張　濤，方龍江，王永奇，尹丹丹

（濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊　261041）

WHOⅠ級(jí)腦膜瘤各亞型MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照研究

張濤，方龍江，王永奇，尹丹丹

（濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊261041）

目的：分析WHOⅠ級(jí)腦膜瘤各亞型MRI表現(xiàn)與病理學(xué)的關(guān)系，提高對(duì)腦膜瘤各亞型的診斷水平。材料和方法：收集手術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)的WHOⅠ級(jí)腦膜瘤131例，術(shù)前均行顱腦MR掃描，并對(duì)MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，內(nèi)容包括：T1WI信號(hào)強(qiáng)度、T2WI信號(hào)強(qiáng)度、瘤周水腫程度和腫瘤強(qiáng)化程度，分別給予量化，對(duì)照病理，行多樣本秩和檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：WHOⅠ級(jí)腦膜瘤各亞型T1WI信號(hào)強(qiáng)度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （χ2=30.4，P＜0.001），各亞型T2WI信號(hào)強(qiáng)度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （χ2=20.1，P＜0.001），各亞型瘤周水腫程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=9.09，P=0.059），各亞型強(qiáng)化程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=47.2，P＜0.001）。結(jié)論：血管瘤型腦膜瘤易與其他亞型腦膜瘤鑒別；上皮型腦膜瘤次之；混合型腦膜瘤、纖維型腦膜瘤及砂粒體型腦膜瘤三者之間不易鑒別，但與血管瘤型腦膜瘤和上皮型腦膜瘤可鑒別。

腦膜瘤；磁共振成像

腦膜瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，其發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤，居顱內(nèi)腫瘤的第二位。WHOⅠ級(jí)腦膜瘤包括多個(gè)亞型，腦膜瘤各亞型的手術(shù)方案和預(yù)后存在差異，術(shù)前準(zhǔn)確診斷腦膜瘤各亞型，對(duì)手術(shù)方案的選擇有重要意義。本文通過分析WHOⅠ級(jí)腦膜瘤各亞型MRI表現(xiàn)與病理學(xué)的關(guān)系，提高對(duì)腦膜瘤各亞型的診斷水平。

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集2012年4月—2014年10月在我院手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的WHOⅠ級(jí)腦膜瘤131例，按照2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類進(jìn)行組織學(xué)分型[1]，包括混合型腦膜瘤40例，纖維型腦膜瘤39例，上皮型腦膜瘤25例，血管瘤型腦膜瘤15例，砂粒體型腦膜瘤12例。131例患者中男35例，女96例，男女比例為1∶2.7，年齡10～75歲，中位年齡55歲。

1.2檢查方法

使用Siemens AVANTO 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像儀。頭顱正交線圈，顱腦MR掃描包括SE序列軸位、矢狀位T1WI：TR 450.0ms，TE 15.0ms；TSE序列軸位T2WI：TR 5 000.0ms，TE 92.0ms；FLAIR序列：TR 9 100.0 ms，TE 113.0 ms，IR 2 500.0 ms和DWI序列：擴(kuò)散敏感因子b值分別為0和1000s/mm2，TR 3 400ms，TE 105ms。顱腦MR掃描層厚7.0mm，間隔0.7mm，矩陣179×256，F(xiàn)OV 220mm。顱腦MR強(qiáng)化掃描，對(duì)比劑為Gd－DTPA，用量為0.1mmol/kg，經(jīng)肘靜脈快速注入，行SE序列軸位、矢狀及冠狀位T1WI掃描，參數(shù)同平掃T1WI。

1.3圖像分析

由兩位高級(jí)職稱的神經(jīng)影像醫(yī)師獨(dú)立對(duì)腦膜瘤各亞型MRI表現(xiàn)評(píng)分，兩者意見不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商給出結(jié)論。參照Elster等[2]提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：T1WI明顯低于灰質(zhì)而與腦脊液相似為1分，稍低于灰質(zhì)為2分，等于灰質(zhì)為3分，稍高于灰質(zhì)為4分，高于灰質(zhì)而與脂肪信號(hào)接近為5分；T2WI明顯低于灰質(zhì)1分，稍低于灰質(zhì)為2分，等于灰質(zhì)為3分，稍高于灰質(zhì)為4分，高于灰質(zhì)而與腦脊液信號(hào)接近為5分。根據(jù)T2WI、FLAIR序列確定有無瘤周水腫，參照Elster等[2]提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以瘤體邊緣距水腫邊緣的最大寬度為測(cè)定值：輕度≤1 cm；中度＞1～4 cm；重度＞4 cm。腦膜瘤強(qiáng)化程度以海綿竇為參照：高于海綿竇為明顯強(qiáng)化，與海綿竇相同或相似為中度強(qiáng)化，低于海綿竇為輕度強(qiáng)化。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0，采用多樣本秩和檢驗(yàn)對(duì)腦膜瘤各亞型的T1WI信號(hào)強(qiáng)度、T2WI信號(hào)強(qiáng)度、瘤周水腫程度及腫瘤強(qiáng)化程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

131例WHOⅠ級(jí)腦膜瘤中，107例行顱腦MR平掃和強(qiáng)化掃描，22例僅行顱腦MR強(qiáng)化掃描，2例僅行顱腦MR平掃。行顱腦MR平掃的109例各亞型的T1WI信號(hào)強(qiáng)度、T2WI信號(hào)強(qiáng)度和瘤周水腫程度分別見表1～3。行顱腦MR強(qiáng)化掃描的129例各亞型強(qiáng)化程度見表4。腦膜瘤各亞型MRI表現(xiàn)及病理表現(xiàn)見圖1～5。

表1　腦膜瘤各亞型T1WI信號(hào)強(qiáng)度

表2　腦膜瘤各亞型T2WI信號(hào)強(qiáng)度

表3　腦膜瘤各亞型瘤周水腫程度

表4　腦膜瘤各亞型強(qiáng)化程度

3　討論

3.1腦膜瘤各亞型與MRI信號(hào)關(guān)系

關(guān)于腦膜瘤各亞型的MRI表現(xiàn)與其病理的研究，國(guó)內(nèi)外報(bào)道[2－3]多數(shù)認(rèn)為腦膜瘤亞型與T2WI信號(hào)強(qiáng)度關(guān)系密切。本研究中腦膜瘤各亞型T1WI信號(hào)強(qiáng)度、T2WI信號(hào)強(qiáng)度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，血管瘤型腦膜瘤多為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，易與其他亞型鑒別。

血管瘤型腦膜瘤T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，占本組病例的53.8%，高于其他亞型，與侯剛強(qiáng)等[4]報(bào)道血管瘤型腦膜瘤T2WI高信號(hào)比例高于其他亞型相一致。血管瘤型腦膜瘤內(nèi)含有大量不規(guī)則血管，其內(nèi)血流緩慢，采集的信號(hào)具有靜止血液的部分特性，流入效應(yīng)參與，因此T2WI呈高信號(hào)。

上皮型腦膜瘤T1WI和T2WI以均勻等信號(hào)為主。上皮型腦膜瘤由類腦膜上皮細(xì)胞組成，細(xì)胞排列緊密且均勻，間質(zhì)較少，多無砂粒體，囊變較少，近似正常腦組織，因此T1WI和T2WI以等信號(hào)為主。

砂粒體型腦膜瘤T1WI為稍低或等信號(hào)，T2WI為稍低信號(hào)、等信號(hào)和稍高信號(hào)，信號(hào)混雜，與郭翠萍等[5]報(bào)道一致。砂粒體型腦膜瘤內(nèi)砂粒體多而明顯，砂粒體主要是由附著在漩渦狀排列的膠原纖維上的鈣化小球不斷生長(zhǎng)聚集，發(fā)生礦化形成的。當(dāng)砂粒體存在于大部分瘤體時(shí)，可動(dòng)性氫質(zhì)子減少，T1WI 和T2WI信號(hào)減低。腫瘤內(nèi)砂粒體多處于不同時(shí)期[6]，其信號(hào)呈現(xiàn)多樣性。

圖1男，56歲，混合型腦膜瘤。圖1a：TSE序列T2WI軸位示右頂部見一類圓形稍長(zhǎng)T2信號(hào)（箭頭），其內(nèi)見不規(guī)則長(zhǎng)T2信號(hào)影（黑箭），鄰近顱骨增生；圖1b：SE序列T1WI軸位示病灶呈等T1信號(hào)，內(nèi)見長(zhǎng)T1信號(hào)。圖1c：SE序列T1WI軸位，注射Gd-DTPA后，腫瘤（箭頭）呈中度不均勻強(qiáng)化，長(zhǎng)T2信號(hào)區(qū)（黑箭）呈明顯強(qiáng)化，且強(qiáng)化范圍擴(kuò)大；圖1d：HE染色，鏡下見上皮型和纖維型兩種圖像的過渡或混合，排列呈分葉狀或束狀，出現(xiàn)大量的漩渦狀結(jié)構(gòu)。

Figure 1.Transitional meningioma in a 56-year-old male.Figure 1a:Axial T2-weighted image shows a lesion(arrow)affecting the adjacent skull in the right frontoparietal region.The lesion is mildly hyperintense to gray matter,and a hyperintense signal region(black arrow) can be seen in the lesion.Figure 1b:Axial T1-weighted image shows the lesion is isointense to gray matter,and a hypointense signal region can be seen in the lesion.Figure 1c:Postcontrast T1-weighted MR image shows heterogeneous enhancement,and the hyperintense singal region on T2-weighted image shows solid enhancement and expands.Figure 1d:Photomicrograph(original magnification;hematoxylin and eosin stain)shows a mix of two types of endothelial and fibrous meningioma,and cells are arranged in lobulated or beam shape.A lot of vortex structure can be seen.

圖2女，66歲，纖維型腦膜瘤。圖2a：TSE序列T2WI軸位示右額部大腦鐮旁見類圓形混雜信號(hào)影（箭頭），以稍長(zhǎng)T2信號(hào)為主，其內(nèi)可見裂隙狀長(zhǎng)T2信號(hào)；圖2b：SE序列T1WI軸位示病灶呈稍長(zhǎng)T1信號(hào)；圖2c：SE序列T1WI軸位，注射Gd-DTPA后，腫瘤（箭頭）呈中度不均勻強(qiáng)化，見片狀低信號(hào)；圖2d：HE染色，鏡下見腫瘤細(xì)胞為長(zhǎng)梭形，平行或束狀排列在網(wǎng)狀纖維或膠原纖維基質(zhì)內(nèi)。

Figure 2.Fibrous meningioma in a 66-year-old female.Figure 2a:Axial T2-weighted image shows a heterogeneous lesion(arrow)in the right frontal region abutting the falx cerebri that is mildly hyperintense to gray matter.A slit-shaped hyperintense signal region can be seen in the lesion.Figure 2b:Axial T1-weighted image shows the lesion is mildly hypointense to gray matter.Figure 2c:Postcontrast T1-weighted MR image shows heterogeneous enhancement.Figure 2d:Photomicrograph(original magnification;hematoxylin and eosin stain)shows the tumor cells are long spindle like,arranged in bundles in the reticular fiber or collagen matrix.

纖維型腦膜瘤T1WI以等或稍低信號(hào)為主，T2WI以等或稍高信號(hào)為主，信號(hào)混雜，與張曉楠等[7]報(bào)道一致。纖維型腦膜瘤由長(zhǎng)梭形的纖維狀細(xì)胞組成，網(wǎng)狀纖維和膠原纖維較多，可出現(xiàn)砂粒體結(jié)構(gòu)。王永奇等[8]認(rèn)為當(dāng)纖維型腦膜瘤含砂粒體較多時(shí)與砂粒體型腦膜瘤在病理學(xué)上難以區(qū)分。

混合型腦膜瘤是纖維型和上皮型腦膜瘤之間的過渡類型，有形成砂粒體傾向，T2WI和T1WI以等信號(hào)為主，可見T1WI稍低信號(hào)或T2WI稍高信號(hào)，信號(hào)較混雜。

3.2腦膜瘤各亞型與瘤周水腫程度的關(guān)系

本組腦膜瘤各亞型瘤周水腫程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但血管瘤型腦膜瘤發(fā)生瘤周水腫比例明顯高于其他亞型，與徐鵬等[9]報(bào)道一致。血管瘤型腦膜瘤和上皮型腦膜瘤瘤周水腫以中、重度水腫為主，發(fā)生比例分別為77.0%和66.7%。混合型、纖維型和砂粒體型腦膜瘤瘤周水腫以輕、中度水腫為主，發(fā)生比例分別為51.4%、51.6%和70%。腦膜瘤瘤周水腫屬于血管源性水腫，成因復(fù)雜，是多種機(jī)制共同參與的結(jié)果[10-11]，由于腦膜瘤對(duì)局部腦組織的壓迫或侵襲造成腫瘤-腦組織界面的連接結(jié)構(gòu)疏松，正常血腦屏障被破壞；腦膜瘤產(chǎn)生的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子通過破壞的血腦屏障進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管通透性增加，導(dǎo)致血漿滲漏，引起瘤周水腫。血管瘤型腦膜瘤內(nèi)含有大量管壁厚薄不均的血管，多數(shù)血管有透明樣變性，通透性增加，其內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子過度表達(dá)，使血管通透性進(jìn)一步增高，因此血管瘤型腦膜瘤較其他亞型更易出現(xiàn)瘤周水腫，且瘤周水腫程度較重。

圖3男，45歲，上皮型腦膜瘤。圖3a：TSE序列T2WI軸位示大腦鐮旁見類圓形等T2信號(hào)（箭頭），周圍腦實(shí)質(zhì)見中度瘤周水腫；圖3b：SE序列T1WI軸位示病灶呈等T1信號(hào)；圖3c：SE序列T1WI軸位，注射Gd-DTPA后，大腦鐮旁腫瘤（箭頭）呈中度均勻強(qiáng)化；圖3d：HE染色，鏡下見腫瘤細(xì)胞的核為圓形或橢圓形，核仁不明顯，胞漿嗜酸性，呈大小不等同心圓狀或漩渦狀排列。

Figure 3.Meningothelial meningioma in a 45-year-old male.Figure 3a:Axial T2-weighted image shows a lesion(arrow)abutting the falx cerebri that is nearly isointense with cortial gray matter,and there is a moderate degree of edema in the adjacent brain parenchyma.Figure 3b:Axial T1-weighted image shows the lesion is nearly isointense with cortial gray matter.Figure 3c:Postcontrast T1-weighted MR image shows moderately homogeneous enhancement(arrow).Figure 3d:Photomicrograph(original magnification;hematoxylin and eosin stain)shows the nucli of tumor cells are round or oval,lack of nucleoli,with various sizes,arranged in concentric rings or vortex pattern.The cell cytoplasm is eosinophilic.

圖4男，64歲，血管瘤型腦膜瘤。圖4a：TSE序列T2WI軸位。左頂部見類圓形長(zhǎng)T2信號(hào)（箭頭），邊緣可見流空信號(hào)影（黑箭），周圍腦實(shí)質(zhì)見重度瘤周水腫；圖4b：SE序列T1WI軸位示病灶呈長(zhǎng)T1信號(hào)；圖4c：SE序列T1WI軸位。注射Gd-DTPA后，腫瘤（箭頭）呈明顯均勻強(qiáng)化，水腫區(qū)未見強(qiáng)化；圖4d：HE染色，鏡下見富含血管，血管腔小，管壁薄，部分管壁透明變性。

Figure 4.Angiomatous meningioma in a 64-year-old male.Figure 4a:Axial T2-weighted image shows a lesion(arrow)in the left parietal region that is hyperintense to gray matter.Flow voids(black arrow)are seen around the mass,and there is severe edema in the adjacent brain parenchyma.Figure 4b:Axial T1-weighted image shows the lesion is hypointense to gray matter.Figure 4c:Postcontrast T1-weighted MR image shows solid homogeneous enhancement(arrow).Figure 4d:Photomicrograph(original magnification;hematoxylin and eosin stain)shows the tumor is rich of blood vessels.The vascular cavity is small,with thin wall,and part of the vessel wall is hyalinized.

3.3腦膜瘤各亞型與強(qiáng)化表現(xiàn)的關(guān)系

腦膜瘤各亞型強(qiáng)化程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血管瘤型腦膜瘤以明顯均勻強(qiáng)化為主，占本組病例的73.3%，與Liu等[12]報(bào)道血管瘤型腦膜瘤高度均勻強(qiáng)化相符。血管瘤型腦膜瘤血供豐富，其內(nèi)含有大量的不規(guī)則血管，血管幾乎成為腫瘤的主要成分，對(duì)比劑進(jìn)入血管后腫瘤T1值降低，腫瘤明顯強(qiáng)化。上皮型腦膜瘤由類腦膜上皮細(xì)胞組成，細(xì)胞排列緊密且均勻，間質(zhì)較少，強(qiáng)化多均勻，以中度強(qiáng)化為主?；旌闲?、纖維型和砂粒體型腦膜瘤以輕、中度強(qiáng)化為主，因腫瘤內(nèi)出現(xiàn)囊變及鈣化可呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化。

本組9例腦膜瘤見長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2裂隙區(qū)于增強(qiáng)掃描時(shí)明顯強(qiáng)化，且強(qiáng)化范圍略大于裂隙區(qū)范圍，包括混合型腦膜瘤5例，纖維型腦膜瘤3例，砂粒體型腦膜瘤1例，血管瘤型腦膜瘤和上皮型腦膜瘤未見此征象，目前未見文獻(xiàn)報(bào)道。筆者推測(cè)由于腫瘤生長(zhǎng)快，血管不成熟，血管內(nèi)皮細(xì)胞之間連接松散，基底膜厚壁不均或斷裂，通透性高，對(duì)比劑滲透進(jìn)入小裂隙，呈現(xiàn)明顯強(qiáng)化。據(jù)此征象可除外血管瘤型腦膜瘤和上皮型腦膜瘤，但本組病例中出現(xiàn)此征象例數(shù)較少，尚需大樣本病例驗(yàn)證。

圖5女，53歲，砂粒體型腦膜瘤。圖5a：TSE序列T2WI軸位示頂部大腦鐮左旁見類圓形混雜信號(hào)影（箭頭），以稍長(zhǎng)T2信號(hào)為主，內(nèi)見稍短T2信號(hào)（白箭）和長(zhǎng)T2信號(hào)（黑箭），瘤周見輕度水腫；圖5b：SE序列T1WI軸位示腫瘤（箭頭）以稍長(zhǎng)T1信號(hào)為主，內(nèi)見長(zhǎng)T1信號(hào)（黑箭）；圖5c：SE序列T1WI軸位，注射Gd-DTPA后，腫瘤（箭頭）呈不均勻強(qiáng)化，稍短T2信號(hào)區(qū)強(qiáng)化相對(duì)明顯（黑箭），長(zhǎng)T2信號(hào)區(qū)呈低信號(hào)（白箭）。圖5d: HE染色，鏡下見腫瘤中大量層狀鈣化小體（砂粒體）及囊變區(qū)。

Figure 5.Psammomatous meningioma in a 53-year-old female.Figure 5a:Axial T2-weighted image shows a heterogeneous lesion(arrow) abutting the left side to the falx cerebri that is mildly hyperintense to gray matter,and regions of hypointense signal(white arrow)and hyperintense signal(black arrow)can be seen in the lesion.There is mild edema in the adjacent brain parenchyma.Figure 5b:Axial T1-weighted image shows the lesion is mild hypointense to gray matter,and a hypointense singal region(black arrow)can be seen in the lesion.Figure 5c: Postcontrast T1-weighted MR image shows heterogeneous enhancement.The hypointense singal region on T2-weighted image shows solid enhancement(black arrow),and the hyperintense singal region on T2-weighted image shows hypointense singal to gray matter(white arrow).Figure 5d:Photomicrograph(original magnification;hematoxylin and eosin stain)shows cystic areas and amount of lamellar calcified bodies in tumor.

本組12例腦膜瘤見長(zhǎng)T1短T2信號(hào)區(qū)于增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化，包括混合型腦膜瘤4例，纖維型腦膜瘤5例，砂粒體型腦膜瘤3例。筆者認(rèn)為混合型、纖維型及砂粒體型腦膜瘤均可有砂粒體出現(xiàn)，砂粒體內(nèi)殘留有腫瘤細(xì)胞和膠原纖維，注射對(duì)比劑后，殘留腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)強(qiáng)化或滲透到變性組織間出現(xiàn)強(qiáng)化，Lee 等[13]報(bào)道完全鈣化的腦膜瘤見大部分強(qiáng)化。

3.4MRI對(duì)腦膜瘤亞型的診斷價(jià)值

本組病例中血管瘤型腦膜瘤 T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)常見，瘤周水腫出現(xiàn)率高，瘤周水腫中重度為主，明顯均勻強(qiáng)化；上皮型腦膜瘤T1WI和T2WI均勻等信號(hào)常見，瘤周水腫中重度為主，中度強(qiáng)化；混合型腦膜瘤、纖維型腦膜瘤及砂粒體型腦膜瘤信號(hào)混雜，T1WI和T2WI信號(hào)重疊多，瘤周水腫輕中度為主，輕中度強(qiáng)化常見，強(qiáng)化可不均勻。血管瘤型腦膜瘤易與其他亞型腦膜瘤鑒別；上皮型腦膜瘤次之；混合型腦膜瘤、纖維型腦膜瘤及砂粒體型腦膜瘤三者之間不易鑒別，與血管瘤型腦膜瘤和上皮型腦膜瘤可鑒別。但腦膜瘤各亞型MRI表現(xiàn)仍然存在重疊，部分結(jié)論尚需進(jìn)一步的論證。

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A correlative study between MRI features and pathology in subtypes of WHO gradeⅠ meningiomas

ZHANG Tao,FANG Long-jiang,WANG Yong-qi,YIN Dan-dan
(Weifang People’s Hospital,Weifang Shandong 261041,China)

Objective:To review the relationship between MRI features and pathology in subtypes of WHO gradeⅠmeningiomas,and to improve the skill in diagnosis.M ethods:MRI features and pathology of 131 surgically treated WHO gradeⅠ meningiomas were retrospectively reviewed.The MRI features of meningioma were analyzed,including signal intensity on T1－weighted and T2－weighted images,peritumoral brain edema,and degree of enhancement in contrast－enhanced MRI.These features were scored according to their criteria.The correlation between MR features and pathology was calculated by Kruskal－Wallis Htest(P＜0.05）.Results:T1WI signal intensity in subtypes was statistically different(χ2=30.4,P＜0.001),and T2WI signal intensity in subtypes was statistically different(χ2=20.1,P＜0.001).Peritumoral brain edema in subtypes was not statistically different(χ2=9.09,P=0.059).Enhancement degree in subtypes was statistically different(χ2=47.2,P＜0.001).Conclusion:The angiomatous meningioma is the easiest to be identified from other subtypes.The meningothelial meningioma is easier to be identified from other subtypes.Transitional,fibrous and psammomatous meningioma are hard to be identified from each other,but easier to be identified from angiomatous meningioma and meningothelial meningioma.

Meningioma;Magnetic resonance imaging

R739.45；R445.2

A

1008－1062（2016）07－0457－05

2015－11－18；

2015－11－25

張濤（1970－），男，山東壽光人，副主任醫(yī)師。E－mail：zhangtao8517208＠126.com

方龍江，濰坊市人民醫(yī)院，261041。E－mail：fanglongjiang123＠163.com