趙桂君，陳蓉

合并子宮肌瘤的不孕癥之手術(shù)策略

趙桂君，陳蓉△

探討不同部位、大小及數(shù)目的子宮肌瘤對妊娠的不同影響，分析合并子宮肌瘤的不孕癥患者手術(shù)指征的選擇，臨床上不同手術(shù)方式對妊娠結(jié)局的影響及術(shù)后妊娠時機的選擇。黏膜下、肌壁間和漿膜下子宮肌瘤對生育率的影響呈遞減次序。黏膜下肌瘤對生育影響最大，有癥狀的黏膜下肌瘤應(yīng)予切除，不推薦切除漿膜下肌瘤。對不明原因不孕合并肌壁間肌瘤的女性手術(shù)治療需綜合多因素，全面評估，進行個體化治療。新興的子宮肌瘤治療方法如高強度聚焦超聲和子宮動脈栓塞術(shù)不適用于有妊娠意愿的婦女。肌瘤剔除術(shù)后應(yīng)個體化選擇避孕時間，對術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)和妊娠后子宮破裂需要重視。

子宮腫瘤；肌瘤；不育，女（雌）性；婦科外科手術(shù)；妊娠

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：233-236，255）

子宮肌瘤是育齡女性非常常見的一種良性腫瘤，其發(fā)病率在育齡女性中高達20%～50%，并且在育齡期隨年齡增長而增加。近年來我國女性婚育年齡逐漸后延[1]，有生育要求的女性中合并子宮肌瘤患者的比例增加；隨著我國二胎政策放開，更多大齡女性有再次生育的要求，這部分人群也處于子宮肌瘤的好發(fā)年齡。子宮肌瘤帶來的不孕、流產(chǎn)、妊娠期并發(fā)癥、手術(shù)治療后妊娠時機及分娩方式選擇等問題給醫(yī)生及患者均帶來一定困擾?，F(xiàn)著重就不孕癥患者合并子宮肌瘤的手術(shù)相關(guān)問題進行綜述。

1 子宮肌瘤所致不孕機制

不孕癥是指一年未采取任何避孕措施，性生活正常而未成功妊娠。不孕癥的原因大致可分為女方因素、男方因素、雙方因素以及不明原因性不孕。子宮肌瘤是女性不孕因素之一，子宮肌瘤合并不孕的發(fā)生率是5%～10%，但更多情況是子宮肌瘤并非不孕的原因，只是不孕癥合并存在子宮肌瘤，單純由子宮肌瘤造成的不孕占2%～3%。

子宮肌瘤引起不孕的具體機制目前尚不完全清楚，推測可能與以下幾點有關(guān)[2]：①子宮肌瘤鄰近宮角部，堵塞輸卵管開口，影響精子和受精卵的輸送；②子宮肌瘤可引起無規(guī)律宮縮，從而對精子、卵子的運送、受精卵著床產(chǎn)生一定的干擾，并增加流產(chǎn)可能；③肌壁間肌瘤對宮腔的形態(tài)產(chǎn)生影響，子宮肌層供血不足，子宮內(nèi)膜血流改變影響內(nèi)膜生長，使受精卵的著床受阻、影響發(fā)育導(dǎo)致流產(chǎn)。④肌瘤伴隨的高雌激素環(huán)境使子宮肌瘤周邊的內(nèi)膜表現(xiàn)出腺體增生和息肉形成，影響受孕。上述分析說明，子宮肌瘤不僅對受孕有影響，可能導(dǎo)致不孕；對

于已妊娠者，還可能增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常、前置胎盤、產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)的風(fēng)險[3]。

2 合并子宮肌瘤的不孕癥患者手術(shù)指征的選擇

合并子宮肌瘤的不孕癥患者其子宮肌瘤的處理一直是臨床上飽受困擾和爭議的問題。手術(shù)的預(yù)期獲益是剔除肌瘤后提高妊娠率、降低因肌瘤對孕期和分娩的各種不良影響，同時減少孕期肌瘤增大、肌瘤變性的問題；但手術(shù)也有風(fēng)險，包括手術(shù)破壞子宮結(jié)構(gòu)，子宮內(nèi)膜損傷致受孕困難，妊娠中、晚期子宮破裂、胎兒死亡的嚴重后果，因手術(shù)所推遲受孕時間帶來的生育力降低，并可能在等待子宮恢復(fù)的期間肌瘤復(fù)發(fā)，術(shù)中的副損傷也是手術(shù)的風(fēng)險之一。手術(shù)指征的選擇，其本質(zhì)就是在上述獲益和風(fēng)險之間權(quán)衡利弊。

研究表明，不同部位的肌瘤對生育力的影響不同，肌瘤的大小和數(shù)量也是必須考慮的因素。何種部位、何種大小的子宮肌瘤需要受孕前手術(shù)？哪種情況適合積極試孕并嚴密觀察？闡述如下。

2.1 肌瘤位置對手術(shù)選擇的影響根據(jù)子宮肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系，子宮肌瘤通常被分為4類：漿膜下子宮肌瘤、肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤及其他特殊類型的子宮肌瘤（如宮頸肌瘤和闊韌帶肌瘤）。更確切的分類是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）的子宮肌瘤分型，見圖1[4]。

圖1 FIGO子宮肌瘤分型

2.1.1 漿膜下子宮肌瘤漿膜下肌瘤對生育不良結(jié)局影響較小[5]，漿膜下肌瘤剔除術(shù)不能提高妊娠率、改善妊娠結(jié)局[6]。故漿膜下肌瘤若未引起明顯的臨床癥狀，不是手術(shù)的指征；如有明顯的臨床癥狀，如子宮肌瘤壓迫引起尿頻尿急、由壓迫引起的腎盂積水、不除外帶蒂肌瘤引起的急腹癥等，建議先行肌瘤剔除后再妊娠。另一方面，若患者有其他的手術(shù)指征需行腹腔鏡或開腹手術(shù)，考慮到漿膜下肌瘤剔除不損傷子宮壁，術(shù)后一般不需要額外時間等待子宮肌壁恢復(fù)，因此建議手術(shù)同時剔除漿膜下肌瘤。

2.1.2 肌壁間肌瘤大部分學(xué)者通過研究子宮肌瘤患者體外受精-胚胎移植（IVF-ET）術(shù)后妊娠率，認為肌壁間肌瘤對生育可能存在不良影響，降低妊娠率和種植率，切除后使流產(chǎn)率顯著降低[7]；但也有學(xué)者認為其對妊娠無明顯影響。Somigliana等[8]認為＜5 cm、無癥狀、未突入宮腔的肌壁間肌瘤，IVF術(shù)后妊娠率和分娩率不受影響。

剔除肌壁間肌瘤后對生育率影響的證據(jù)并不一致，在缺乏隨機臨床試驗的情況下，沒有證據(jù)表明肌壁間肌瘤剔除對妊娠有利[2]。還需強調(diào)的是，無論何種入路的肌壁間肌瘤剔除，都可能增加手術(shù)分娩和子宮破裂的風(fēng)險；剔除術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)很常見，至少25%的女性術(shù)后復(fù)發(fā)。這些都是在確定患者是否手術(shù)時需要考慮到的因素。因此對不孕癥合并肌壁間肌瘤患者的手術(shù)指征選擇是非常復(fù)雜的，需結(jié)合患者的具體情況綜合考慮，包括肌瘤部位、大小、數(shù)目、對宮腔大小和形態(tài)的影響、既往妊娠情況、患者年齡等。若子宮肌壁間肌瘤已有月經(jīng)過多、貧血、壓迫膀胱或直腸等癥狀，建議行手術(shù)剔除；若無癥狀，并不推薦積極手術(shù)治療。

2.1.3 黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤對生育影響最大[9]。由于黏膜下肌瘤易導(dǎo)致異常子宮出血，往往在早期發(fā)現(xiàn)。有研究表明在≥4.0 cm的子宮黏膜下肌瘤中，有17%的患者有不孕的主訴，超過一半的患者在黏膜下肌瘤剔除后受孕[10]。在不孕相關(guān)的系列檢查中，排除其他不孕原因后，對黏膜下肌瘤的處理應(yīng)持積極態(tài)度，可作為子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)指征。隨宮腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和手術(shù)技巧的不斷提高，有黏膜下肌瘤的不孕癥患者行宮腔鏡手術(shù)獲益更多，風(fēng)險更小。

2.1.4 闊韌帶肌瘤及宮頸肌瘤闊韌帶肌瘤位于子宮兩側(cè)，較大者難以與卵巢占位鑒別，較小者闊韌帶肌瘤對妊娠沒有影響。當(dāng)闊韌帶肌瘤過大時，占據(jù)盆腔及腹膜后位置，壓迫宮腔及盆腔，可影響受孕。闊韌帶肌瘤與不孕癥的關(guān)系文獻報道較少，有文獻報道1例31歲繼發(fā)不孕患者腹腔鏡切除直徑36 cm闊韌帶肌瘤后6個月受孕[11]。手術(shù)成功的關(guān)鍵是首先辨別肌瘤與盆腔臟器解剖關(guān)系及輸尿管走向。

宮頸肌瘤相對少見，約占子宮肌瘤5%，依據(jù)與宮頸關(guān)系，分為頸管內(nèi)型與頸管外型。宮頸肌瘤可影響精子進入宮腔；宮頸肌瘤引起宮腔扭曲，使宮

腔增大延長，阻礙了輸卵管開口或改變了宮頸位置，從而不利于精子通過、卵子移植或胚胎移植，并且降低種植率。宮頸肌瘤合并不孕除外其他導(dǎo)致不孕的原因，應(yīng)考慮手術(shù)治療。此型肌瘤的治療要充分評估不育風(fēng)險及肌瘤治療帶來的風(fēng)險。

綜上，黏膜下、肌壁間和漿膜下子宮肌瘤對生育率的影響呈遞減次序[12]。只推薦剔除黏膜下肌瘤以提高自然妊娠或輔助生殖技術(shù)（ART）的成功率[13]。

2.2 肌瘤大小和數(shù)量對手術(shù)選擇的影響對于有生育要求的婦女，對于多大的肌瘤應(yīng)該考慮手術(shù)，目前并沒有統(tǒng)一的結(jié)論，有學(xué)者認為4 cm以上就需要手術(shù)，有學(xué)者認為7 cm以上才需要手術(shù)，對于小的肌瘤可以不必處理?？紤]到較大肌瘤在孕期增大及發(fā)生紅色變性的概率較高，筆者所在醫(yī)院目前采用的標(biāo)準(zhǔn)是肌瘤≥4.0 cm可以考慮手術(shù)。

有研究表明剔除肌瘤的數(shù)目并不對患者術(shù)后的妊娠能力造成影響；但也有學(xué)者稱，當(dāng)剔除的肌瘤數(shù)目超過3個時，會使患者的妊娠率下降。

3 合并子宮肌瘤的不孕患者手術(shù)方式對妊娠結(jié)局的影響

合并子宮肌瘤的不孕患者若選擇手術(shù)治療，有多種手術(shù)方式備選，具體的選擇依賴于子宮肌瘤的大小、位置、患者的年齡、對生育的意愿以及術(shù)者的經(jīng)驗。各種術(shù)式有其各自的利弊，不存在絕對好或絕對壞的術(shù)式，應(yīng)結(jié)合患者及術(shù)者的情況綜合考慮。

3.1 開腹子宮肌瘤剔除術(shù)（abdominalmyomectomy，AM）此術(shù)式因可全面直接用手探查子宮，不易遺漏肌瘤，并具有縫合可靠的優(yōu)點，是所有婦產(chǎn)科醫(yī)生均可熟練掌握的術(shù)式，手術(shù)難度相對低。但開腹手術(shù)后易發(fā)生盆腹腔粘連，術(shù)后盆腔粘連率約為10%[14]，對術(shù)后生育能力可能產(chǎn)生負面影響，從而降低術(shù)后生育率。困難肌瘤剔除術(shù)仍需要開腹手術(shù)，但更多共識是為保留生育功能可行手術(shù)治療，但對較大的黏膜下肌瘤（直徑≥5 cm）、肌壁間肌瘤可適當(dāng)放寬開腹指征，以減少孕期及產(chǎn)時子宮破裂的風(fēng)險。

3.2 宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（transcervicalresection of myomas，TCRM）是治療向?qū)m腔生長的有癥狀的子宮肌瘤的一線保守方案。子宮肌瘤伴不孕患者采用TCRM具有明顯的優(yōu)勢，首先可以保持漿膜層的完整，其次是對子宮的損傷小，避免發(fā)生盆腔粘連，有利于妊娠。術(shù)中可同時采用B型超聲（B超）監(jiān)護，盡可能減少子宮穿孔，并注意對子宮內(nèi)膜的保護。關(guān)于宮腔鏡手術(shù)治療改善黏膜下肌瘤患者行ART的妊娠率，一項研究認為，黏膜下肌瘤作為影響不孕的單一因素，TCRM術(shù)后可使妊娠率從3.8%提高到63.2%，流產(chǎn)率從61.6%降到26.3%[15]。但是，此研究并未包括2型子宮肌瘤及直徑≥5 cm的黏膜下肌瘤。另一項前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，對不明原因合并黏膜下肌瘤的原發(fā)不孕患者，0型和1型黏膜下肌瘤行TCRM后妊娠率顯著增加，而2型子宮黏膜下肌瘤無顯著差異[16]。對于直徑≥5 cm和2型黏膜下子宮肌瘤，行TCRM的風(fēng)險大。有建議對直徑≥5 cm的黏膜下肌瘤服用米非司酮以縮小子宮肌瘤，B超評估后再決定是否納入手術(shù)范圍。有研究表明，TCRM術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率是40%，對后續(xù)受孕有影響，醫(yī)生應(yīng)在術(shù)中采取措施盡量減少宮腔粘連的發(fā)生[17]。

3.3 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopy myomectomy，LM）對于年齡在45歲以下尤其是40歲以下、有生育要求、肌瘤較小、排除子宮惡性病變的患者可考慮行LM。近年來LM廣泛開展，已經(jīng)成為有生育要求子宮肌瘤女性的首選治療手段。該術(shù)式微創(chuàng)，患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后盆腔粘連率低。對于合并子宮肌瘤的不孕癥患者，腹腔鏡術(shù)式可同時術(shù)中診斷并治療與不孕相關(guān)其他因素，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、輸卵管積水等。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)技巧的完善，手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬。有效確切的縫合、牢靠的結(jié)扎是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。新式倒刺線有效防止打結(jié)過程中縫線滑脫，有效降低了縫合難度，可完全關(guān)閉瘤腔，縮短瘤腔縫合的時間?？p合時應(yīng)注意子宮表面漿膜化，可減少盆腔粘連。LM的手術(shù)方法、器械等與開腹手術(shù)不同，術(shù)中使用單極或雙極電凝阻斷血管均可干擾子宮肌層的愈合，增加破裂的發(fā)生，故術(shù)中需注意不要過分電凝瘤腔，應(yīng)快速縫合止血。除細蒂肌瘤外類型的肌瘤均應(yīng)縫合子宮缺損，表層的肌瘤剔除也應(yīng)該縫合。

腹腔鏡不能完全替代開腹手術(shù)，關(guān)于適合腹腔鏡下剔除的肌瘤數(shù)目和直徑，不同的研究有不同的結(jié)論。肌瘤過大過多要慎重考慮此術(shù)式。肌壁間小肌瘤有遺漏可能，且術(shù)后妊娠分娩時有發(fā)生子宮破裂風(fēng)險。不應(yīng)盲目追求微創(chuàng)，若術(shù)式選擇不當(dāng)，可能“微創(chuàng)”變“巨創(chuàng)”。如果患者肌瘤大于10 cm，又堅持腹腔鏡手術(shù)，建議先應(yīng)用一些藥物縮小肌瘤的體積以獲得腹腔鏡手術(shù)的機會。LM術(shù)后尤其是子宮肌瘤較大者，應(yīng)加強妊娠指導(dǎo)及孕期風(fēng)險評估。

3.4 經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)該術(shù)式把手術(shù)入口

由腹部改為人體自然腔道，不存在腹部瘢痕，同時術(shù)中可觸摸宮體，不易遺漏小肌瘤和深部肌瘤。相對而言，陰式手術(shù)較其他術(shù)式損傷膀胱和直腸的風(fēng)險高，要求醫(yī)生有熟練的陰式手術(shù)技巧，并且對肌瘤的大小、個數(shù)以及肌瘤的部位也有特殊的要求，一般而言，適合于肌瘤直徑小于7 cm、個數(shù)不超過2個、肌瘤比較靠近下段的后壁肌瘤，并要求子宮活動度好。術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險略高。術(shù)前應(yīng)嚴格做好陰道清潔準(zhǔn)備，術(shù)后可使用敏感抗生素預(yù)防感染。如果術(shù)前評估肌瘤經(jīng)陰道剔除有困難，則應(yīng)該選擇腹腔鏡或者開腹手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險。

在新興的子宮肌瘤治療方法中，備受關(guān)注的是高強度聚焦超聲（high intensityfocused ultrasound，HIFU）和子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）。HIFU治療原理是利用超聲波具有的能量沉積性和組織穿透性特點，發(fā)出的聲能源聚焦于人體病變區(qū)域內(nèi)，使組織出現(xiàn)凝固性壞死繼而溶解吸收，使經(jīng)過治療的子宮縮小，以改善臨床癥狀。凝固壞死的組織是否在妊娠期保持穩(wěn)定、HIFU治療過程中能量擴散對卵巢功能及再次妊娠的影響需要研究。HIFU對妊娠的長期影響資料尚不充分，尚不能替代手術(shù)治療作為有妊娠意愿患者的治療方式[18]。UAE治療使子宮肌瘤缺血壞死，從而明顯改善月經(jīng)量多的癥狀；但是UAE可能影響子宮內(nèi)膜而出現(xiàn)子宮性閉經(jīng)等并發(fā)癥，同時UAE對卵巢功能的影響尚存在爭議。有研究稱與LM比較UAE可能降低卵巢儲備功能，對未來治療不孕及生育有影響[19]。故對于生育期不孕女性或擬妊娠者，不應(yīng)考慮將UAE作為治療手段。

4 術(shù)后妊娠時機選擇及助孕問題

考慮到子宮肌瘤剔除術(shù)后，子宮需要一定時間恢復(fù)，過早妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險增加，因此除了漿膜下肌瘤外多數(shù)需要術(shù)后避孕一段時間，但此時間并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況個體化選擇，一般需避孕6個月～1年。肌壁間肌瘤較大、多發(fā)性子宮肌瘤，剔除肌瘤數(shù)≥3個，及肌瘤進入宮腔者，避孕時間建議1年。有研究發(fā)現(xiàn)，82%子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡電切后子宮內(nèi)膜恢復(fù)時間約為2～3個月，因此建議TCRM術(shù)后避孕時間為3個月[17]。

研究表明，子宮肌瘤剔除術(shù)后發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險與子宮肌瘤的大小、數(shù)目、位置、子宮肌瘤的類型、深入子宮肌層的深度、術(shù)者的手術(shù)技巧和子宮肌瘤剔除術(shù)后瘤腔縫合是否徹底有關(guān)；腹腔鏡下的肌瘤剔除術(shù)相對開腹手術(shù)而言子宮破裂風(fēng)險相對高。曾行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者，一旦在懷孕的過程中出現(xiàn)腹痛，應(yīng)及時就診。

肌瘤剔除術(shù)后妊娠率與年齡密切相關(guān)[20]。對于不孕患者最重要的年齡因素，應(yīng)予以充分考慮，有ART指征的患者，建議盡早人工助孕，避免子宮肌瘤復(fù)發(fā)帶來的問題及因年齡增加可能出現(xiàn)的卵巢功能下降問題。一項歷時14年共納入2 540例患者的回顧性分析顯示飲食、體質(zhì)量、血壓和生活習(xí)慣與子宮肌瘤的發(fā)生有關(guān)[21]。對不孕合并子宮肌瘤的女性，關(guān)注健康的生活方式，對于受孕及孕期的健康都有益處。

5 結(jié)語

綜上所述，子宮肌瘤是育齡期女性的常見病，可能是不孕的單一因素，更可能是與不孕癥合并出現(xiàn)。臨床上為解決不孕女性子宮肌瘤問題，需綜合多個因素，在掌握基本原則的基礎(chǔ)上，全面評估，個體化治療，目前尚無規(guī)范化的臨床治療方法。2015年加拿大婦產(chǎn)學(xué)會在其針對不明原因不孕女性合并子宮肌瘤的臨床實踐指南中指出，應(yīng)對這些患者的子宮肌瘤進行充分的評估和分類，黏膜下肌瘤應(yīng)予切除；不推薦切除漿膜下肌瘤；無論肌瘤大小沒有充分的證據(jù)支持對不明原因不孕合并肌壁間肌瘤（宮腔鏡下確認完整的子宮內(nèi)膜）的女性行子宮肌瘤切除術(shù)[22]。若決定手術(shù)，有多種術(shù)式可供選擇，應(yīng)結(jié)合患者及醫(yī)生的情況選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。視手術(shù)對子宮肌層影響的程度個體化選擇避孕時間。應(yīng)告知患者存在子宮破裂風(fēng)險，若發(fā)生孕期異常腹痛，需考慮到子宮破裂的可能性。

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Operational Strategies of Infertility Complicated with Uterine Myomas

ZHAO Gui-jun,CHEN Rong. Department of Obstetrics and Gynecology,Peking Chui Yang Liu Hospital,Beijing 100022,China(ZHAO Guijun);Department of Obstetrics and Gynecology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Science&Peking Union Medical College,Beijing 100730,China(CHEN Rong)

The effects of myomas position,size and number on pregnancy,the operational indications of infertility complicated with uterine myomas,the effects of different operation ways on the pregnancy outcomes,and the optimal time of conceive after myomectomy were reviewed in this paper.The influence on fertility is in a decreasing order among submucosal,intramural and subserosal myomas,which means that the influence of submucosal myomas on fertility is greatest,and that the submucosal myomas with clinical symptoms should be removed while the subserosal myomas should not be recommended for operation.Operation treatment for the unexplained infertility should be based on the comprehensive evaluation on multiple factors and the strategy of individual-based treatment.Some new methods,such as the high-intensity focused ultrasound and the uterineartery embolization,don′t fit for those women with pregnancy planning.Contraceptive time after operation should be adopted accordingly.It should be paid attention to the recurrence of myomas and the uterine rupture during pregnancy or labor after myomectomy.

Uterine neoplasms;Myoma;Infertility,female;Gynecologic surgicalprocedures;Pregnancy

2016-03-01）

[本文編輯王昕]

100022北京市垂楊柳醫(yī)院婦產(chǎn)科（趙桂君）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科（陳蓉）

陳蓉，E-mail：chenrongpumch@163.com

△審校者