LITin-chiu，侯海燕，陳亞瓊

輸卵管顯微手術(shù)的七項(xiàng)基本原則

LITin-chiu，侯海燕，陳亞瓊

輸卵管疾病是女性不孕的重要原因之一，包括輸卵管近端阻塞，遠(yuǎn)端粘連、閉鎖、積水，輸卵管妊娠和絕育術(shù)等。輸卵管顯微手術(shù)和體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)是目前主要的治療方法，兩者互為補(bǔ)充。為了在風(fēng)險(xiǎn)最小的情況下提高妊娠率，輸卵管顯微手術(shù)應(yīng)該由腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來(lái)完成，并遵循7項(xiàng)基本原則：①一定要有手術(shù)適應(yīng)證；②恰當(dāng)?shù)幕颊哌x擇；③選擇創(chuàng)傷最小的方法；④具備顯微外科器械；⑤組織損傷最小化；⑥精確的解剖重建；⑦避免手術(shù)并發(fā)癥。優(yōu)秀的外科醫(yī)生更加注重手術(shù)操作細(xì)節(jié)，懂得如何取舍，并且選擇正確的術(shù)式實(shí)現(xiàn)患者利益最大化。

輸卵管炎；不育，女（雌）性；顯微外科手術(shù)；受精，體外；生殖技術(shù)，輔助

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：251-255）

輸卵管性不孕占女性不孕癥的25%～35%[1]，既往盆腹腔手術(shù)、流產(chǎn)后感染、化膿性闌尾炎、子宮內(nèi)膜異位癥或者是其他盆腔感染性疾病均與輸卵管性不孕的發(fā)生有關(guān)。輸卵管顯微外科手術(shù)是治療輸卵管性不孕的重要方法，其不僅可以恢復(fù)輸卵管的解剖功能、改善患者的盆腔疼痛和月經(jīng)異常等癥狀，而且成功后患者有多次自然妊娠的機(jī)會(huì)，且不受多胎妊娠和卵巢過(guò)度刺激綜合征等的影響。但并非所有的輸卵管性不孕患者都適合做顯微手術(shù)，也不是所有的醫(yī)院、醫(yī)生都具備做這種手術(shù)的條件，在以患者利益為重、力求實(shí)現(xiàn)最佳預(yù)后的前提下，筆者根據(jù)自身多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)出以下7項(xiàng)輸卵管顯微外科手術(shù)的基本原則，供廣大婦產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)科醫(yī)生參考。

1 原則1：一定要有手術(shù)適應(yīng)證

所有的手術(shù)在術(shù)前一定要有明確的手術(shù)指征，這一點(diǎn)在輸卵管顯微外科手術(shù)中尤為重要。除了輸卵管手術(shù)，目前治療輸卵管性不孕的另一重要手段是體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)，在這樣一個(gè)IVF非常普遍而流行的時(shí)代，許多不孕患者都會(huì)考慮通過(guò)IVF輔助受孕，原因有以下幾點(diǎn)：①I(mǎi)VF的成功率和妊娠率在不斷提高；②IVF與輸卵管手術(shù)相比，能夠更快地受孕，更快地得到一個(gè)孩子；③人們內(nèi)心認(rèn)為“試管嬰兒”技術(shù)是更“高大上”的、技術(shù)含金量更高的一種輔助生殖技術(shù)，而“手術(shù)”一詞讓人感覺(jué)更加老舊；④手術(shù)治療通常是內(nèi)科治療失敗或者是無(wú)法通過(guò)保守手段解決的問(wèn)題才會(huì)選用的一種方法，就助孕方法來(lái)說(shuō)，似乎建議患者進(jìn)行IVF更加符合邏輯。正如上述這些可能的原因，一些婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為不孕癥輸卵管手術(shù)已經(jīng)過(guò)時(shí)了[2]，他們會(huì)建議患者去做IVF，那么在IVF的時(shí)代，輸卵管手術(shù)是否真的過(guò)時(shí)了呢？當(dāng)然不是，否則我們就沒(méi)有必要討論輸卵管顯微外科手術(shù)的基本原則了。為什么要做輸卵管手術(shù)？只有當(dāng)手術(shù)能夠帶來(lái)比IVF更好的治療效果和結(jié)局的時(shí)候，才會(huì)考慮做手術(shù)。如果手術(shù)的結(jié)局并不如IVF，那么做輸卵管手術(shù)就沒(méi)有必要了。

英國(guó)的一位醫(yī)生Max Thorek（1880—1960）曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，作為一名外科醫(yī)生，有兩種情況不可原諒：其一，也是最嚴(yán)重的錯(cuò)誤，就是沒(méi)有必要做的手術(shù)卻給患者做了，也就是所謂的“過(guò)度醫(yī)療”；其二，手術(shù)醫(yī)生并不具備完成該手術(shù)的能力，卻硬生生地把患者推向了手術(shù)臺(tái)。因此，一定要有手術(shù)適應(yīng)證才可以進(jìn)行輸卵管手術(shù)。除此之外還有重要的一點(diǎn)是，輸卵管手術(shù)除了疏通輸卵管、增加患者術(shù)后的自然妊娠率以外，還可以提高IVF的成功率。例如，我們都知道輸卵管積水的患者，在做IVF的時(shí)候，活產(chǎn)率只有無(wú)積水患者的一半左右。既往的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，在斯堪的納維亞半島進(jìn)行的一個(gè)多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)研究了輸卵管積水與IVF的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)在第1個(gè)IVF周期里，無(wú)論輸卵管積水在B型超聲（B超）下是否可以看到，IVF前切除積水輸卵管后，患者的妊娠率可以達(dá)到36.6%，而沒(méi)有進(jìn)行輸卵管切除的患者妊娠率只有23.9%。行輸卵管切除者，活產(chǎn)率是沒(méi)有切除者的近2倍（28.6%vs.16.3%，P= 0.045）[3]。B超下可見(jiàn)的輸卵管積水對(duì)IVF預(yù)后影響更大，2項(xiàng)Meta分析表明，輸卵管積水持續(xù)存在的情況下，IVF的妊娠率、著床率、活產(chǎn)率都會(huì)降低50%左右，同時(shí)自然流產(chǎn)率增高[4]。這歸因于積水對(duì)宮腔內(nèi)胚胎的沖刷、子宮內(nèi)膜容受性破壞和對(duì)胚胎的毒性作用[5-6]。因此，對(duì)于有輸卵管積水的患者，在IVF前進(jìn)行輸卵管手術(shù)來(lái)處理積水是非常必要的。

2 原則2：恰當(dāng)?shù)幕颊哌x擇是成功的關(guān)鍵

多數(shù)外科醫(yī)生在其職業(yè)生涯中的前10年主要是學(xué)習(xí)如何打結(jié)、縫合等一些手術(shù)技巧，而接下來(lái)的20年應(yīng)該學(xué)會(huì)如何選擇恰當(dāng)?shù)幕颊邅?lái)手術(shù)，這比學(xué)會(huì)如何打結(jié)重要得多。選擇恰當(dāng)?shù)幕颊哌M(jìn)行手術(shù)，決定了手術(shù)的效果、結(jié)局的好壞以及并發(fā)癥的多少。例如，輸卵管遠(yuǎn)端病變的患者，如果在非?？漆t(yī)院進(jìn)行輸卵管遠(yuǎn)端造口術(shù)，術(shù)后的足月產(chǎn)率只有5%（2/40）[7]，這種情況就不應(yīng)該給患者做手術(shù)，而應(yīng)該建議患者去更專業(yè)更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院做手術(shù)或者選擇做IVF。例如英國(guó)的謝菲爾德皇家哈萊姆教學(xué)醫(yī)院，那里的醫(yī)生在輸卵管手術(shù)方面經(jīng)驗(yàn)更加豐富，患者術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率為34%（33/97），活產(chǎn)率可達(dá)到29%（28/97）[8]，是非專科醫(yī)院術(shù)后活產(chǎn)率的6倍。為什么同樣是輸卵管手術(shù)，患者的結(jié)局會(huì)有如此大的差別呢？原因在于手術(shù)醫(yī)生能否準(zhǔn)確判斷術(shù)中輸卵管的功能，這一點(diǎn)很重要，關(guān)系到患者術(shù)后的妊娠結(jié)局。根據(jù)Winston等[9]的輸卵管分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，如果輸卵管功能被評(píng)為一級(jí)，術(shù)后足月產(chǎn)率為39%（22/56）；如果功能是二級(jí)，則足月產(chǎn)率為20%（20/99）；如果是三級(jí)，足月產(chǎn)率只有8%（6/75）。可見(jiàn)，輸卵管功能的準(zhǔn)確判斷與患者術(shù)后妊娠結(jié)局關(guān)系密切。

優(yōu)秀的外科醫(yī)生知道如何去選擇合適的患者，要成為一名優(yōu)秀的外科醫(yī)生，首先應(yīng)該學(xué)會(huì)如何選擇正確的患者，要知道什么樣的患者能夠有較好的預(yù)后。輸卵管手術(shù)良好預(yù)后的指征有以下5點(diǎn)：①輕度或者無(wú)輸卵管積水；②沒(méi)有或者較輕的輸卵管周圍粘連；③輸卵管管腔內(nèi)部黏膜正常；④積水輸卵管的壁較?。虎葺斅压懿糠止Ｗ?。術(shù)后結(jié)局不僅取決于輸卵管傘端外部結(jié)構(gòu)，而且與輸卵管內(nèi)部黏膜是否正常有關(guān)。輸卵管炎癥可導(dǎo)致管腔上皮損害和纖毛細(xì)胞破壞，且這種損害是不可逆的。纖毛細(xì)胞的喪失或損害同時(shí)可造成輸卵管管腔內(nèi)和傘端的粘連，有正常的黏膜皺褶且無(wú)嚴(yán)重的輸卵管或卵巢周圍粘連的患者術(shù)后80%以上能獲得宮內(nèi)妊娠。但如何判斷輸卵管管腔內(nèi)部黏膜是否正常呢？是做腹腔鏡還是宮腔鏡？都無(wú)法實(shí)現(xiàn)的話就需要另外的儀器去看管腔的黏膜結(jié)構(gòu)。

20年前，我們需要用特殊的設(shè)備進(jìn)入到輸卵管里面，現(xiàn)在有了輸卵管鏡可以幫助我們觀察近端輸卵管的黏膜結(jié)構(gòu)，但是輸卵管鏡只能達(dá)到輸卵管壺腹部，無(wú)法看到傘端的黏膜結(jié)構(gòu)，而對(duì)于有輸卵管積水的患者，我們可以用宮腔鏡代替輸卵管鏡來(lái)觀察輸卵管內(nèi)部黏膜情況，腹腔鏡下結(jié)合宮腔鏡的使用能直視輸卵管遠(yuǎn)端1/3的管腔（見(jiàn)圖1，見(jiàn)封三）[10]，在腹腔鏡的監(jiān)視下，把宮腔鏡自輸卵管遠(yuǎn)端放入，可以觀察到正常的黏膜組織呈粉色，纖毛可隨液體擺動(dòng)，沒(méi)有粘連和纖維化，這樣的黏膜結(jié)構(gòu)提示了較好的預(yù)后（見(jiàn)圖2，見(jiàn)封三）。文獻(xiàn)報(bào)道，輕微輸卵管積水的患者腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)后平均宮內(nèi)妊娠率可達(dá)到39.5%[11]。異常的管腔黏膜組織蒼白，無(wú)正常的纖毛，可有嚴(yán)重的粘連，像蜂巢或蜘蛛網(wǎng)一樣，甚至可以看到一些黃色的改變，這往往是巨噬細(xì)胞在黏膜下浸潤(rùn)的表現(xiàn)（見(jiàn)圖3，見(jiàn)封三）。異常的黏膜結(jié)構(gòu)會(huì)使受精卵在運(yùn)輸過(guò)程中被擋在粘連帶中，術(shù)后妊娠率很低，并有發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，這時(shí)不應(yīng)該做輸卵管造口術(shù)，而應(yīng)該切除病變的輸卵管。另外，如果輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖同時(shí)合并有近端堵塞，是否應(yīng)該行輸卵管重建手術(shù)？這要看遠(yuǎn)端的病變程度，如果輸卵管傘端失去正常的形態(tài)、增厚且有粘連，即輸卵管近端遠(yuǎn)端均有病變，這是輸卵管重建手術(shù)的禁忌證，此時(shí)應(yīng)該切除該側(cè)卵管。

圖1 腹腔鏡下宮腔鏡代輸卵管鏡觀察積水輸卵管傘端內(nèi)部黏膜情況示意圖

圖2 輸卵管正常管腔黏膜結(jié)構(gòu)

圖3 輸卵管管腔粘連帶

3 原則3：選擇創(chuàng)傷最小的方法

第1步：針對(duì)輸卵管近端梗阻，在復(fù)通手術(shù)之前應(yīng)該進(jìn)行輸卵管通液。輸卵管近端梗阻可由黏液栓或其他不定形物質(zhì)造成，又或是子宮輸卵管口的痙攣。有些經(jīng)子宮輸卵管造影（HSG）診斷的輸卵管近端阻塞，可能是黏液栓阻塞，并不是真正的梗阻，只有盆腔感染性疾病或是子宮內(nèi)膜異位癥產(chǎn)生的纖維化造成的解剖學(xué)阻塞才是真正意義上的阻塞。在腹腔鏡下美藍(lán)通液時(shí)可以用輸卵管鉗輕輕地提起該側(cè)輸卵管，這樣可以清楚地看見(jiàn)是否有美藍(lán)液通過(guò)輸卵管。大概有1/3的近端輸卵管阻塞在HSG診斷時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果，實(shí)際上是輸卵管近端的黏液栓而非真正的梗阻，該側(cè)輸卵管實(shí)際是通暢的，這時(shí)候，僅僅通過(guò)加壓通液就可以將黏液栓沖開(kāi)，而不必進(jìn)行復(fù)通手術(shù)或梗阻部位的切除術(shù)。

第2步：如果通液失敗，證明近端確實(shí)梗阻，那么應(yīng)該嘗試進(jìn)行輸卵管插管介入復(fù)通術(shù)。2004年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）的指南中指出，對(duì)于近端輸卵管阻塞患者可選擇腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)和輸卵管導(dǎo)絲介入術(shù)，由于后者有穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，所以建議結(jié)合X線或?qū)m腔鏡進(jìn)行。宮-腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管導(dǎo)絲介入復(fù)通術(shù)可以復(fù)通50%～80%近端阻塞的輸卵管，如果導(dǎo)絲介入失敗，則證實(shí)為真正的解剖學(xué)阻塞，其中93%是結(jié)節(jié)性輸卵管峽炎、慢性輸卵管炎或閉塞性纖維化造成的，此時(shí)建議行近端輸卵管切除術(shù)。

第3步：切除病變節(jié)段的輸卵管再進(jìn)行輸卵管端-端吻合，仍然要遵循最微創(chuàng)的原則來(lái)進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于年齡較大的近端輸卵管阻塞的患者，如果同時(shí)伴有男性不育的因素，應(yīng)當(dāng)首選IVF。因此，輸卵管近端阻塞的手術(shù)原則是用最簡(jiǎn)單的方法和最微創(chuàng)的手段來(lái)解除梗阻。

4 原則4：具備顯微外科設(shè)備、器械

中國(guó)古代有句名言道：“工欲善其事，必先利其器”，如果想做好微創(chuàng)手術(shù)，必須有好的器械。大部分綜合性三甲醫(yī)院都有自己的顯微器械。包括眼科、耳鼻喉、普外科醫(yī)生都會(huì)用到顯微器械來(lái)進(jìn)行精細(xì)手術(shù)，一些顯微器械可以使用20多年。在做輸卵管顯微手術(shù)的時(shí)候同樣需要用到非常精細(xì)的器械，包括在電凝的時(shí)候，因?yàn)檩斅压苁欠浅＜?xì)小、柔軟和脆弱的，有時(shí)候甚至需要顯微鏡來(lái)放大，如果用做剖宮產(chǎn)手術(shù)的器械來(lái)做輸卵管微創(chuàng)手術(shù)是絕對(duì)不可行的，會(huì)人為地造成輸卵管的損傷。

5 原則5：組織損傷最小化

如何減少組織損傷，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：①輕微的電灼/電凝；②使用最低有效功率；③避免多余電灼/電凝；④輕柔地處理組織；⑤持續(xù)液體灌注防止組織干燥。

為什么要使用最低有效功率？因?yàn)樵谑褂贸Ｒ?guī)器械進(jìn)行電凝時(shí)，由于其頭部相對(duì)較寬大，所以看不到明顯的電灼損傷，但是由于顯微器械的尖端很細(xì)小，功率會(huì)集中在一個(gè)點(diǎn)，這會(huì)放大其對(duì)組織的損傷，因此功率應(yīng)該選擇常規(guī)器械的1/3左右。例如平時(shí)選擇30 W為有效功率時(shí)，此時(shí)應(yīng)該選擇10 W。使用顯微器械切除多余的組織時(shí)出血相對(duì)較少，損傷也很小。另外，要注意一定不要用紗布去擦拭切緣或組織，會(huì)造成局部損傷，應(yīng)該使用生理鹽水進(jìn)行局部沖洗。

6 原則6：準(zhǔn)確、精細(xì)的解剖重建

在近端輸卵管阻塞或者輸卵管絕育術(shù)后需要切除病理節(jié)段的時(shí)候，要做到準(zhǔn)確、精細(xì)。

切除病變節(jié)段后行端-端輸卵管吻合術(shù)的原則：①使用剪刀切除堵塞部位，盡可能減少組織損傷，如果使用電灼會(huì)造成較大的損傷；②在輸卵管的兩個(gè)斷端內(nèi)插入一個(gè)導(dǎo)管，使兩端準(zhǔn)確對(duì)位；③雙層顯微縫合，選擇4點(diǎn)、8點(diǎn)、12點(diǎn)三處進(jìn)行縫合，先縫合肌層，再縫合漿膜層，最后在漿膜層再縫合一針，這是目前比較成熟的縫合方式。利用顯微器械，如顯微眼鏡等來(lái)進(jìn)行絕育后的輸卵管復(fù)通，比傳統(tǒng)方法的成功率高20%左右。腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)的適應(yīng)證[12]為年齡＜37歲，殘留輸卵管≥4 cm，即使是40～45歲的婦女，現(xiàn)有報(bào)道的累積宮內(nèi)妊娠率也達(dá)到41.7%～70.6%。因感染、子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠造成輸卵管無(wú)法修復(fù)的損傷，是腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)的指征，輸卵管積水患者在行IVF之前切除患側(cè)輸卵管可提高妊娠率。手術(shù)中應(yīng)該行完整的輸卵管切除術(shù)，自輸卵管的根部以及遠(yuǎn)離卵巢的位置進(jìn)行切除。不完整的輸卵管切除在后續(xù)的受孕過(guò)程中，包括采取輔助生殖技術(shù)，都可能增加異位妊娠的發(fā)生率。

7 原則7：避免手術(shù)并發(fā)癥

輸卵管手術(shù)的并發(fā)癥包括出血、感染、器官損傷、術(shù)后的不適以及異位妊娠的發(fā)生等，為了在風(fēng)險(xiǎn)最小的情況下提高妊娠率，輸卵管手術(shù)應(yīng)該由腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來(lái)完成。以下幾點(diǎn)有助于避免輸卵管手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

①預(yù)防粘連形成。這在輸卵管手術(shù)中尤為重要。一旦有粘連形成就很難疏通輸卵管，手術(shù)中要注意正確的解剖界限。一名優(yōu)秀的手術(shù)醫(yī)生會(huì)更注重手術(shù)操作過(guò)程中的細(xì)節(jié)，會(huì)更加輕柔地處理組織，這比其他手術(shù)技巧更加重要，這一點(diǎn)筆者認(rèn)為最為重要，注重操作細(xì)節(jié)可以有效減少粘連的發(fā)生。

②保護(hù)卵巢功能。切除輸卵管是否會(huì)影響到該側(cè)卵巢的血供？大概有一半的文獻(xiàn)認(rèn)為切除輸卵管會(huì)影響到卵巢的血供，這種影響體現(xiàn)在進(jìn)行IVF時(shí)獲卵數(shù)的減少。一項(xiàng)研究顯示，異位妊娠行輸卵管切除的患者同側(cè)卵巢的竇卵泡個(gè)數(shù)和血供較前減少。但是另外一半的文獻(xiàn)認(rèn)為切除卵管不會(huì)影響到卵巢的功能，輸卵管切除前后IVF所用的促性腺素的劑量和雌二醇峰值沒(méi)有顯著變化，不同周期間的獲卵數(shù)目或胚胎質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。盡管有這些數(shù)據(jù)，輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢血供的影響仍存在爭(zhēng)議。哪種說(shuō)法正確，這取決于做手術(shù)的醫(yī)生，如果術(shù)者操作仔細(xì)小心，術(shù)中盡量靠近輸卵管遠(yuǎn)離卵巢，那么對(duì)卵巢血供的影響非常小。另外，一定要完全地切除輸卵管，不要留下過(guò)多的組織，手術(shù)時(shí)要盡可能地保護(hù)卵巢功能。

③避免臟器損傷。主要包括膀胱和腸道的損傷，手術(shù)中分離粘連的時(shí)候一定要輕柔小心。有這樣一個(gè)案例，患者32歲，超聲下可以看見(jiàn)巨大的輸卵管積水，一次IVF失敗史，腹腔鏡手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸卵管與腸道和側(cè)盆壁粘連非常嚴(yán)重，行輸卵管切除術(shù)，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)持續(xù)2 h，但術(shù)后第3天發(fā)生了敗血癥、腸瘺，請(qǐng)外科醫(yī)生行結(jié)腸造瘺，重癥監(jiān)護(hù)室觀察1周。這個(gè)病例告訴我們即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生，輸卵管重建手術(shù)也是非常具有挑戰(zhàn)性的，術(shù)中能否做出正確的決策非常重要。輸卵管遠(yuǎn)端肥厚的、且與卵巢融為一體的血管性、廣泛的致密粘連分解較困難，預(yù)后較差，推薦最好行IVF。

對(duì)于輸卵管積水的患者，如果輸卵管和卵巢粘連非常嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)行輸卵管切除術(shù)時(shí)，可以選擇腹腔鏡輸卵管阻塞術(shù)，同樣能提高積水患者的IVF妊娠率。目前常用腹腔鏡下的雙極電凝或機(jī)械堵塞。有研究表明電凝術(shù)可降低卵巢儲(chǔ)備和竇卵泡數(shù)量，而機(jī)械堵塞無(wú)此影響，因此機(jī)械堵塞可能是近端堵塞術(shù)中更好的選擇。在輸卵管近端放一個(gè)夾子夾閉輸卵管，可以避免積水對(duì)胚胎的影響。這種近端輸卵管封堵術(shù)有一些優(yōu)勢(shì)：①較輸卵管切除術(shù)簡(jiǎn)單；②對(duì)卵巢血供影響小，IVF過(guò)程中卵巢的反應(yīng)較好。但是近端封堵術(shù)也有許多并發(fā)癥，如可能會(huì)加重患者盆腔疼痛，增加反復(fù)感染和輸卵管積膿的風(fēng)險(xiǎn)，日后可能會(huì)再次切除輸卵管等。因此手術(shù)醫(yī)生需要在這方面積累更多的經(jīng)驗(yàn)，否則還不如行輸卵管切除術(shù)，患者的預(yù)后會(huì)更好。

所有輸卵管積水的患者在行IVF之前均應(yīng)先行手術(shù)治療，但并非都行輸卵管切除或近端堵塞，而是首先應(yīng)常規(guī)評(píng)價(jià)輸卵管黏膜層的功能，優(yōu)先選擇輸卵管造口術(shù)，修復(fù)積水的輸卵管，只有當(dāng)無(wú)法進(jìn)行重建手術(shù)或IVF失敗時(shí)才進(jìn)行輸卵管切除。在IVF前行輸卵管造口術(shù)對(duì)于有積水和無(wú)積水的患者來(lái)說(shuō)都是有益的，輸卵管顯微手術(shù)并未過(guò)時(shí)，其與IVF在治療輸卵管不孕方面互為補(bǔ)充。

總之，好的外科醫(yī)生可以做好手術(shù)；經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生知道如何避免并發(fā)癥；優(yōu)秀的外科醫(yī)生懂得如何取舍；只有拙劣的外科醫(yī)生才會(huì)不斷地訓(xùn)斥助手。

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[本文編輯王琳]

Seven Fundamental Principles of Tubal Microsurgery

LI Tin-chiu，HOU Hai-yan，CHEN Ya-qiong. Department of Obstetrics and Gynaecology，Chinese University of Hong Kong，Hongkong 649490，China（LI Tinchiu）；Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People′s Armed Police Force，Tianjin 300162，China（HOU Hai-yan，CHEN Ya-qiong）；Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College，Beijing 100730，China（HOU Hai-yan）；Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China（HOU Hai-yan）
Corresponding author：Tin-Chiu Li，E-mail：tinchiu.li@gmail.com

Fallopian tube disease is an important factor of female infertility,including proximal tubal obstruction,distal tubal occlusion,hydrosalpinx,peritubal adhesions,tubal pregnancy and sterilization. Reproductive microsurgery and in-vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET)technology are two treatment modalities,being complementary to each other.Tubal microsurgery should be performed by experienced surgeons in microsurgery and laparoscopy.There are seven fundamental principles of tubal microsurgery as follows:①to ensure appropriate indications;②to select correct patients;③to adopt the least invasive approach;④to use microsurgery instruments;⑤to minimize tissue damage;⑥to ensure precise anatomy reconstruction;⑦to reduce complication.In this way,the benefit of tubal surgery will be maximized by cautious operation and perfect procedure.

Salpingitis;Infertility,female;Microsurgery;Fertilization in vitro;Reproductive techniques,assisted

649490香港中文大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系（LI Tin-chiu）；中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（侯海燕，陳亞瓊）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（侯海燕）；天津中醫(yī)藥大學(xué)（侯海燕）

LITin-chiu，E-mail：tinchiu.li@gmail.com

2016-01-24）