葉鳳珍++++++陳遠(yuǎn)嶺++++++張金霞++++++叢戎++++++惠李++++++丁智慧

[摘要] 目的 探討抗抑郁藥結(jié)合認(rèn)知行為療法治療產(chǎn)后抑郁癥的臨床效果。 方法 選擇2014年12月～2015年12月于浙江省溫州醫(yī)科大學(xué)附屬康寧醫(yī)院診斷為產(chǎn)后抑郁的患者60例為研究對象，按照入院單雙號分為研究組和對照組，每組各30例。兩組患者均給予抗抑郁藥治療，研究組在此基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為療法治療。比較兩組的臨床療效。 結(jié)果 治療后兩組SCL-90評分各維度得分均顯著低于治療前，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；治療后研究組患者SCL-90評分均顯著低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。兩組治療后HAMD評分均顯著下降，與干預(yù)前比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；治療后2、4周及8周，研究組HAMD評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。治療后研究組DAS評分顯著低于治療前，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；治療后研究組DAS評分顯著低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。研究組顯效率、有效率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 抗抑郁藥結(jié)合認(rèn)知行為療法對產(chǎn)后抑郁癥患者具有顯著的臨床療效，值得臨床推薦。

[關(guān)鍵詞] 抗抑郁藥；認(rèn)知行為；療法；產(chǎn)后抑郁癥

[中圖分類號] R749.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）09（a）-0042-04

[Abstract] Objective To discuss effect of antidepressants combined with cognitive behavior therapy on postpartum depression. Methods Sixty cases with postpartum depression from December 2014 to December 2015 in Corelle Hospital， Wenzhou Medical University were selected as research objects， and they were divided into study group and control group according to even and odd-numbered admission， with 30 cases in each group. Patients of the two groups were treated with antidepressants， and the study group was treated with cognitive behavior therapy in addition. Clinical efficacy of two groups was compared. Results After treatment， each dimension score of SCL-90 of two groups was lower than that before treatment， the difference was statistically significant （P < 0.01）； each dimension score of SCL-90 of study group after treatment was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. HAMD scores of two group after treatment were lower than those before treatment， the differences were statistically significant（P < 0.01）； HAMD score of the study group was lower than that of the control group 2 weeks， 4 weeks and 8 weeks after treatment， the differences were statistically significant （P < 0.01）. DAS score of study group after treatment was lower than that before treatment， the difference was statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. DAS score of study group after treatment was lower than control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Significant effective rate and general effective rate of study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Antidepressants combined with cognitive behavior therapy for postpartum depression can improve clinical efficacy， worthy of clinical promotion.

[Key words] Antidepressants； Cognitive behavior； Therapy； Postpartum depression

抑郁癥是一種常見的、嚴(yán)重的精神疾病，以心境低落為重要特征，伴有焦慮、激越、無價值感、自殺觀念、精神運動性遲滯和各種軀體癥狀和生理功能障礙[1]。抑郁癥素有“隱性殺手”之稱，其自殺的掩蔽性、完整性和成功性等特點常常使人防不勝防。該癥已成為危害個人、社會的一個嚴(yán)重的衛(wèi)生問題[2]。根據(jù)WHO的預(yù)測，到2020年抑郁癥/自殺將位居中國總疾病負(fù)擔(dān)的首位。產(chǎn)后抑郁是臨床上一種特殊類型抑郁癥，通常指產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)生的、可持續(xù)整個產(chǎn)褥期或更長時間的一種常見的精神障礙[3]。因此，及時了解產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生情況，應(yīng)用科學(xué)的方法治療顯得尤為重要。本研究采用抗抑郁藥聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療產(chǎn)后抑郁癥，取得了較好的效果。現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年12月～2015年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬康寧醫(yī)院（以下簡稱“我院”）診斷為產(chǎn)后抑郁的患者60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)病。②符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）抑郁量表[4]17項得分超過17分。③入組時常規(guī)檢查正常。④入組后停止哺乳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎嚴(yán)重疾病者；②合并糖尿病者；③濫用藥物者；④癲癇患者；⑤藥物過敏者。所有納入研究的患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途撤除知情同意或產(chǎn)后無法訪視者，導(dǎo)致資料缺失無法進(jìn)行本研究統(tǒng)計分析的視為脫落。在出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁后拒絕心理干預(yù)或藥物治療者，也視為脫落，但已收集到的資料可用于統(tǒng)計分析。剔除標(biāo)準(zhǔn)：本次研究中受訪圍生期婦女合并排除標(biāo)準(zhǔn)中任意一項者，其資料視為不可用，不予統(tǒng)計分析。60例患者按照入院單雙號分為研究組和對照組，每組各30例。兩組患者入組時一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均采用5-羥色胺再攝取抑制劑藥物（商品名：舍曲林，輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10980141）抗抑郁治療，舍曲林50～100 mg/d，合并有睡眠障礙的患者，加用苯二氮類藥物鎮(zhèn)靜催眠。藥物治療8周。研究組在此基礎(chǔ)上加用認(rèn)知行為療法。認(rèn)知干預(yù)分為5個程序：讓患者進(jìn)行角色扮演，想象自己面臨的能夠引發(fā)焦慮抑郁的場景；讓患者評價自己的焦慮抑郁水平；指導(dǎo)患者察覺壓力情景下產(chǎn)生的焦慮抑郁認(rèn)知；幫助患者重新進(jìn)行自我評價，檢查這些想法；指導(dǎo)患者評價焦慮抑郁水平情況。具體操作方法：采用小組與個體相結(jié)合的方法。小組形式：每組5例患者，通過講座的形式，向患者講解產(chǎn)后抑郁癥的相關(guān)知識，患者在講座上可進(jìn)行討論和提問，促進(jìn)溝通，幫助患者體驗情緒，鼓勵患者間交流經(jīng)驗。個體健康教育：針對患者具體情況制訂健康教育計劃，一對一會談，回答患者問題，采用多種方法向患者講解抑郁的相關(guān)知識，指導(dǎo)科學(xué)育兒，幫助患者轉(zhuǎn)換角色；一對一輔導(dǎo)幫助患者面對負(fù)性情緒，耐心聆聽患者的訴求，通過詢問、交談、鼓勵、疏導(dǎo)等促使患者積極治療；除此之外還要與家庭成員進(jìn)行一對一溝通，讓家庭成員多陪伴，給予支持，減少不良刺激；一對一的心理支持每周2次，共進(jìn)行8周。小組形式第1個月每周進(jìn)行1次，隨后每2周進(jìn)行1次，共進(jìn)行8周。

1.3 評價方法

治療前后采用癥狀自評量表（SCL-90）[5]對患者癥狀進(jìn)行評價，該量表包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病等10個因子，共90個癥狀評分，每個條目根據(jù)程度評1～5分，評分越高越嚴(yán)重。治療前及治療后2、4周及8周分別采用HAMD量表對患者抑郁情況進(jìn)行評價。治療前后采用功能失調(diào)性狀況評定量表（DAS）[6]對患者進(jìn)行評價。DAS屬于自評問卷，由40條項目組成，用以評估人們潛在的較深層的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，按個體對這些功能失調(diào)性狀況的同意程度來評分，分?jǐn)?shù)越高表明被試者認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。臨床療效[7]根據(jù)HAMD評分判斷，共有17個條目，根據(jù)HAMD的減分率≥75%，或者總分≤7分為痊愈，顯著進(jìn)步為減分率≥50%，進(jìn)步為減分率≥25%，無效為減分率<25%；痊愈+顯著進(jìn)步為顯效，痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步為有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后SCL-90評分比較

治療前兩組SCL-90評分各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組SCL-90評分各維度得分均顯著低于治療前，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；治療后，研究組患者SCL-90評分均顯著低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組治療前后HAMD評分

治療前兩組HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；兩組治療后HAMD評分均顯著下降，與治療前比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；治療后2周、4周及8周，研究組HAMD評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。兩組隨著治療時間的延長，HAMD評分均呈顯著下降的趨勢，治療后2周評分顯著低于治療前，治療后4周評分顯著低于治療后2周，治療后8周評分顯著低于治療后4周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后DAS評分比較

治療前兩組DAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療后研究組DAS評分顯著低于治療前，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；治療后研究組DAS評分顯著低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。對照組治療前后DAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩臨床療效比較

研究組顯效率、有效率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表5。

3 討論

了解產(chǎn)后抑郁癥的影響因素，探討產(chǎn)后抑郁癥的防治措施，對降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病、提高母兒身心健康水平具有積極的意義。當(dāng)今，產(chǎn)后抑郁的高發(fā)生率已經(jīng)成為威脅婦女、嬰兒健康和家庭和睦的公共衛(wèi)生問題，越來越受到國內(nèi)外婦產(chǎn)科和精神衛(wèi)生工作人員的重視；最近國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見》作為我國新時期的精神衛(wèi)生政策，已明確提出“要積極采取措施”研究和防治抑郁癥等重性精神疾?。辉凇吨袊裥l(wèi)生工作規(guī)劃》綱要中明確提出“要做好孕產(chǎn)期婦女的心理保健和孕產(chǎn)婦常見心理行為問題的識別及處理工作，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后不良心理反應(yīng)發(fā)生率”[8]。

國內(nèi)外對圍生期婦女身心健康狀況的研究證實，圍生期婦女處于情緒障礙發(fā)生的高風(fēng)險中[9]。鑒于產(chǎn)后抑郁的高發(fā)病率，嚴(yán)重影響著婦女心理健康，是嬰兒生長發(fā)育、智力行為發(fā)育的不利因素，對家庭及社會造成極大危害[10-12] ，如媒體常常報道的產(chǎn)后自殺和擴(kuò)大化自殺（殺嬰）。因此了解產(chǎn)后抑郁癥的影響因素，探討產(chǎn)后抑郁癥的防治措施，對降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病、提高母兒身心健康水平具有積極的意義。

產(chǎn)后抑郁病因不明，發(fā)病機(jī)制撲朔迷離，多數(shù)學(xué)者孤立地采用諸如生活事件、家庭內(nèi)暴力、社會支持、社會地位、經(jīng)濟(jì)收入等因素研究產(chǎn)后抑郁的發(fā)病并不能較好說明產(chǎn)后抑郁發(fā)病的可能機(jī)制[13]。既往研究多關(guān)注產(chǎn)后抑郁的易感因素，且大多單因素，并未進(jìn)行社會-心理-生物學(xué)系統(tǒng)研究。對產(chǎn)后抑郁的防治，早年多采用激素治療，防治也更多關(guān)注產(chǎn)前或產(chǎn)后的心理和社會支持，而心理干預(yù)對產(chǎn)后抑郁作用如何也局限于小樣本研究，且療效也不盡人意。

產(chǎn)后抑郁癥患者情緒低落是突出的癥狀，患者也會察覺自己情緒不正常，但大多時候歸咎于環(huán)境或者他人[14-17]。產(chǎn)后抑郁癥患者常常對日?；顒尤狈εd趣，感覺不愉快，自責(zé)、自卑、內(nèi)疚感強(qiáng)烈；自我感覺反應(yīng)遲鈍。遇事老向壞處想，對生活失去信心，自認(rèn)為前途暗淡，毫無希望，感到生活沒有意義，甚至企圖自殺。意志活動減低，難以專心工作，不愿意參加社交互動，或者愿意參加，但缺乏勇氣與信心。患者被動，依賴心理強(qiáng)，對事情不愿負(fù)責(zé)任。有80%的患者因頭痛、頭昏、失眠、身痛、耳鳴、眼花等癥狀就醫(yī)，部分癥狀可長期存在，但加重或者緩解不明顯。

認(rèn)知行為治療的主要著眼點為患者不合理的認(rèn)知問題，通過改變患者對己、對人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來改變心理問題[18-19]。認(rèn)知行為治療的理論假設(shè)認(rèn)為，人的情緒及行為改變與其認(rèn)知是密切相關(guān)的，通過改變不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知方式，可以達(dá)到改善情緒及行為障礙的目的[20-23]。經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用，認(rèn)知行為治療對抑郁癥的療效已初步得到肯定[24]。認(rèn)知行為治療可以用于許多疾病和心理障礙，如抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)性厭食癥、性功能障礙、藥物依賴、恐怖癥、慢性疼痛、精神病的康復(fù)期治療等。本次研究中，在藥物治療基礎(chǔ)上給予患者認(rèn)知行為治療，結(jié)果顯示研究組患者的臨床療效顯著優(yōu)于對照組，癥狀自評量表評分顯著改善。

綜上所述，抗抑郁藥結(jié)合認(rèn)知行為療法對產(chǎn)后抑郁癥能夠顯著提高臨床療效，值得臨床推廣。

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