董剛+晁威+馮方棟+張立明

【摘要】 目的：探討快速康復外科理念對胃癌根治術(shù)患者術(shù)后康復、炎性反應及免疫功能的影響。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2015年2月-2016年2月80例胃癌根治術(shù)患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組各40例。對照組給予普外科常規(guī)治療，研究組采用快速康復外科理念治療。比較兩組術(shù)后康復情況（腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間和住院時間）、炎性反應（IL-6、TNF-α）和免疫功能（IgA、IgM、IgG和CD4+/CD8+）。結(jié)果：研究組腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間和住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組術(shù)后7 d IL-6、TNF-α濃度顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組術(shù)后7 d IgA、IgM、IgG和CD4+/CD8+明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：快速康復外科理念明顯促進胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后康復，抑制炎性反應，改善免疫功能。

【關(guān)鍵詞】 快速康復外科理念； 胃癌根治術(shù)； 效果

中圖分類號 R656.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）24-0154-03

【Abstract】 Objective：To explore the effect of fast track surgery concept on postoperative recovery，inflammatory reaction and immune function in patients with radical operation for carcinoma of stomach.Method：80 patients with gastric cancer selected from February 2015 to February 2016 were randomly divided into the study group and the control group，40 cases in each group.After operation，patients in the control group were given traditional treatment，the study group was given the treatment of fast track surgery on the basis of the control group.Postoperative rehabilitation （bowel sounds recovery time，the first exhaust time，the first defecation time and length of stay），inflammatory reaction （IL-6，TNF-α） and immune function（IgA，IgM，IgG and CD4+/CD8+）were compared between the two groups.Result：The bowel sounds recovery time，the first exhaust time，the first defecation time and the length of stay in the study group were significantly shorter than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The concentration of IL-6，TNF-α 7 days after operation in the study group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.IgA，IgM，IgG and CD4+/CD8+ 7 days after operation in the study group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Fast track surgery can effectively promote postoperative recovery，inhibit inflammatory reaction and improve immune function in patients with radical operation for carcinoma of stomach.

【Key words】 Fast track surgery concept； Radical operation for carcinoma of stomach； Effect

First-authors address：The Peoples Hospital of Pizhou City，Pizhou 221300，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.24.088

隨著社會發(fā)展和人們生活方式的變化，胃癌發(fā)生率日益增高，成為威脅人類健康的常見消化道腫瘤，胃癌根治術(shù)是其有效治療手段。癌癥患者多伴有營養(yǎng)不良，胃癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后康復慢、炎性反應大[1]，如何促進患者術(shù)后康復和減輕炎性反應是臨床醫(yī)生研究的重點內(nèi)容。癌癥、營養(yǎng)不良、手術(shù)、麻醉等均可抑制患者的免疫功能，不利術(shù)后康復[2]?？焖倏祻屯饪疲╢ast track surgery，F(xiàn)TS）是指運用循證醫(yī)學的最佳實證，減輕圍術(shù)期創(chuàng)傷和應激反應，降低術(shù)后并發(fā)癥，最大程度促進術(shù)后康復，已在臨床開展應用，取得較為滿意效果[3-4]。目前，有關(guān)FTS對胃癌根治術(shù)患者炎性反應和免疫功能的影響研究鮮有報道，本研究擬觀察FTS理念用于胃癌根治術(shù)患者的臨床效果，為患者術(shù)后快速康復提供思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月-2016年2月筆者所在醫(yī)院普外科收治的80例胃癌患者，均在全身麻醉下行胃癌根治術(shù)，其中男43例，女37例；年齡35～65歲，平均（53.47±10.82）歲；體重指數(shù)18～27 kg/m2，平均（22.73±3.52）kg/m2；癌灶位置：胃體47例，胃底33例；病理類型：高分化腺癌31例，中分化腺癌16例，低分化腺癌20例，黏液癌7例，未分化癌6例。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者隨機分為研究組和對照組，每組40例。排除標準：（1）高血壓病、甲狀腺疾病、糖尿病或其他代謝性疾?。唬?）惡液質(zhì)狀態(tài)或其他不能耐受手術(shù)、麻醉者；（3）嚴重心、腦、肺、腎、肝等臟器功能障礙者；（4）腹腔腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、浸潤或無法手術(shù)者；（5）合并炎性腸病、術(shù)前有腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)史、腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌者；（6）術(shù)前有化療或術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、大出血、胃癱等嚴重并發(fā)癥者。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、癌灶位置、病理類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均在全身麻醉下行開腹胃癌根治術(shù)。對照組實施普外科常規(guī)圍術(shù)期治療，研究組給予FTS理念治療，具體如下。

1.2.1 術(shù)前準備 講解FTS概念、內(nèi)涵和患者配合事項。不常規(guī)進行胃腸道準備，避免長時間術(shù)前禁食、禁飲，術(shù)前不常規(guī)肌內(nèi)注射長效鎮(zhèn)靜藥，如地西泮，術(shù)前30 min預防靜脈滴注抗生素，術(shù)前積極預防深靜脈血栓形成等。加強心理干預，增強戰(zhàn)勝癌癥的信心，樹立積極、樂觀的人生態(tài)度。術(shù)前12 h口服10%葡萄糖溶液500 ml，術(shù)前2 h再口服10%葡萄糖溶液200 ml。

1.2.2 術(shù)中措施 盡量采用較小切口手術(shù)，術(shù)中控制補液量，并采用加溫器加溫液體，晶∶膠=1∶1，總液體量<25 ml/kg，應用加溫毯，監(jiān)測鼻咽溫度≥36 ℃。術(shù)中維持適宜的麻醉深度，避免麻醉過深，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，避免低血壓。術(shù)畢切口皮下注射0.25%羅哌卡因，術(shù)后縮短呼吸機支持時間，盡早拔管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，保證靜息VAS評分≤3分，積極防治惡心、嘔吐。術(shù)后4～6 h咀嚼口香糖，促進胃液分泌和胃腸道蠕動，術(shù)后48 h內(nèi)視病情盡早拔出導尿管。術(shù)后24 h行全胃腸外營養(yǎng)總液體量50 ml/kg，總熱量30 kcal/kg，依據(jù)生理需要量添加電解質(zhì)、維生素和微量元素等。術(shù)后24 h起行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即通過鼻-空腸管泵入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液30～50 ml/h，泵速依據(jù)患者的耐受程度調(diào)整，泵入總量1000 ml/d，連用6 d。術(shù)后早期進行康復鍛煉，術(shù)后當日即行床上肢體和呼吸鍛煉，在充分止痛前提下，術(shù)后第1天鼓勵床邊活動、深呼吸與咳嗽練習。

1.3 觀察指標

比較兩組術(shù)后康復情況（腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間和住院時間），記錄術(shù)前1 d、術(shù)后7 d炎性反應（IL-6、TNF-α）和免疫功能（IgA、IgM、IgG和CD4+/CD8+）。采取酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA法）測定IL-6、TNF-α，試劑來自上海生物公司，嚴格按照說明書操作。采用免疫透射比濁法測定IgA、IgM、IgG，采用流式細胞儀測定CD4+/CD8+比值。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后康復情況比較

研究組腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間和住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組炎性反應比較

術(shù)前1 d，兩組IL-6、TNF-α濃度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后7 d，研究組IL-6、TNF-α濃度顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組免疫功能比較

術(shù)前1 d，兩組IgA、IgM、IgG和CD4+/CD8+比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后7 d，研究組IgA、IgM、IgG和CD4+/CD8+明顯高于對照組，差異均用統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

胃癌根治術(shù)是治療胃癌的有效手術(shù)方式，但手術(shù)造成胃腸道解剖結(jié)構(gòu)改變、創(chuàng)傷、炎性反應、腸神經(jīng)激素功能紊亂及麻醉藥物殘留等易引起術(shù)后胃腸功能紊亂，影響術(shù)后康復。胃癌亦是一種惡性消耗性疾病，患者多伴有營養(yǎng)不良，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后高代謝狀態(tài)、疼痛、麻醉等均在不同程度抑制機體的免疫功能，而且，各種不良應激引起的炎性反應不利術(shù)后康復。研究表明，F(xiàn)TS用于胃癌根治手術(shù)安全、可靠，有效促進肛門排氣、排便，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，促進患者有效康復[5]。王祥安等[6]通過Meta分析，認為FTS理念用于胃癌根治術(shù)，可以減輕圍術(shù)期炎性反應，提高免疫功能。本研究選擇FTS理念用于胃癌根治術(shù)，臨床效果顯著。

本研究顯示，研究組腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間和住院時間明顯短于對照組，提示FTS理念改善胃癌患者的術(shù)后胃腸道功能，促進術(shù)后康復，與Adamcík等[7]的研究結(jié)果相似。王天佑[8]認為，F(xiàn)TS是新的外科理念，它將目前外科常規(guī)加以優(yōu)化、改善，依靠外科、麻醉科、護理等多學科的共同努力，采取快通道麻醉、微創(chuàng)手術(shù)、全程有效鎮(zhèn)痛和圍術(shù)期護理，促進患者快速康復，降低術(shù)后并發(fā)癥，減少住院時間等。研究組在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段運用FTS理念，從普外科、麻醉科、護理三個專業(yè)角度予以流程優(yōu)化，表現(xiàn)為較小手術(shù)切口，術(shù)中維持適中麻醉深度，控制液體輸注量，加強體溫保護，強化術(shù)中、術(shù)后疼痛管理，圍術(shù)期重視患者FTS理念的宣教和病情、飲食、康復等方面護理，從而達到快速康復目的。研究組采用相對小切口，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，并進行康復鍛煉等，均有利于促進患者術(shù)后康復[9]。

胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷、圍術(shù)期疼痛等均是強烈的應激源，引起大量炎性因子釋放，導致胃腸道黏膜和全身產(chǎn)生不同程度的炎性反應，影響胃腸道功能恢復和機體的免疫功能。IL-6和TNF-α是中性粒細胞、淋巴細胞等釋放的炎性因子，加重病情，與創(chuàng)傷程度呈正比，同時也與胃癌的發(fā)生、發(fā)展、預后等關(guān)系密切。本研究顯示，術(shù)后7 d，研究組IL-6、TNF-α濃度顯著低于對照組，說明FTS理念有效減輕術(shù)后炎性反應，利于術(shù)后康復。研究組采用FTS理念，減輕圍術(shù)期創(chuàng)傷與疼痛等，從而減輕術(shù)后炎性反應。胃癌根治術(shù)患者免疫功能低下，免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）和淋巴細胞是反映機體免疫功能的重要指標，其中CD4+是輔助性T細胞，具有協(xié)助機體細胞免疫和體液免疫的功能，CD8+是抑制性T細胞，抑制抗體合成、T細胞增殖等，CD4+/CD8+反映機體的免疫功能狀態(tài)，比值低下說明免疫能力較低[10]。本研究顯示，術(shù)后7 d，研究組IgA、IgM、IgG和CD4+/CD8+明顯高于對照組，說明FTS理念有效提高胃癌根治術(shù)后患者的免疫能力。分析其原因，可能是：（1）研究組采用相對小切口、術(shù)中注意體溫保護等，減輕創(chuàng)傷對免疫功能的抑制；（2）疼痛抑制免疫功能，研究組術(shù)畢切口注射0.25%羅哌卡因，術(shù)后給予充分鎮(zhèn)痛[11]；（3）積極、樂觀的心理狀態(tài)有利于提高機體的免疫功能[12]，研究組患者理解FTS理念，圍術(shù)期積極配合醫(yī)療，主動參與早期康復，心態(tài)積極、樂觀。FTS理念用于胃癌根治術(shù)，需要多學科通力合作，由于臨床各科室工作繁忙，人手相對不足，在一定程度影響本研究，需在以后的研究中予以重視。

綜上所述，F(xiàn)TS理念明顯促進胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后康復，抑制炎性反應，改善免疫功能，值得在普外科應用。

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（收稿日期：2016-04-25）