郝文靜

（山西省人民醫(yī)院病案室，山西太原030012）

死亡病歷病案首頁填寫缺陷與對策

郝文靜

（山西省人民醫(yī)院病案室，山西太原030012）

目的：通過分析死亡病歷病案首頁填寫缺陷，探討提高病歷首頁信息質(zhì)量的方法。方法：對我院2015年177份死亡病歷的病案首頁填寫的缺陷情況進(jìn)行分析。結(jié)果：死亡病歷病案首頁主要有8個項目存在缺陷，其中出院日期、死亡患者尸檢及病例討論錯填、漏填的比例最高，分別占59.32%、57.63%、59.89%。結(jié)論：通過定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加強質(zhì)量監(jiān)管，利用信息化手段，可以促進(jìn)住院病案首頁信息質(zhì)量的提高。

死亡病歷；住院病案首頁；填寫缺陷；對策

住院病案首頁是病案信息簡明而豐富的匯總，是醫(yī)療信息的主要來源，濃縮了整個病案最重要的內(nèi)容［1］。死亡病歷是重點病歷，因此死亡病歷首頁的填寫更能客觀反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的高低。通過對我院2015年177份死亡病歷病案首頁填寫的缺陷情況進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。

1　資料與方法

資料來源于我院2015年全年177份死亡病歷的住院病案首頁。按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《新版病案首頁填報說明的若干規(guī)定》以及《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》的要求，根據(jù)病案質(zhì)控組對病案首頁的質(zhì)控結(jié)果記錄，將病案首頁的出院日期、主要診斷、死亡患者尸檢、入院時情況、離院方式、危重病人、病例討論、搶救與成功次數(shù)共8項進(jìn)行質(zhì)量檢查，對缺陷問題進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果

2.1統(tǒng)計結(jié)果

檢查發(fā)現(xiàn)死亡病歷病案首頁有缺陷的共169份，缺項、錯項和填寫不規(guī)范的問題較多，主要集中在以下幾個方面，結(jié)果見表1。

2.2缺陷內(nèi)容分析

2.2.1出院日期填寫錯誤該項常見問題為出院日期與死亡時間不一致，多為小時或分鐘不一致。《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》中指出出院時間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間，記錄時間應(yīng)精確到分。

表1　死亡病歷病案首頁填寫缺陷內(nèi)容統(tǒng)計表

2.2.2主要診斷選擇錯誤將多種疾病同時作為主要診斷；急性心肌梗死、急性心絞痛的患者主要診斷選擇為冠狀動脈硬化性心臟?。话押粑h(huán)衰竭、多器官功能衰竭作為主要診斷而把致死疾病作為其他診斷；對于以手術(shù)治療為住院目的的患者，未選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。

2.2.3死亡患者尸檢漏填該項常常被臨床醫(yī)師忽略，對于死亡患者該項只能選擇是或者否，不能以“-”代替。

2.2.4入院時情況填寫錯誤患者由急診入院，病情較急，但入院時情況選擇為“一般”；或者患者入院時即出現(xiàn)神志昏迷，病情危重，但入院時情況未選擇“危”。

2.2.5病例討論漏填 《病歷書寫基本規(guī)范》中要求，患者死亡要進(jìn)行死亡病例討論記錄，死亡病歷中的該項目不可以選擇“無”，要填寫病例討論的名稱。

2.2.6搶救與成功次數(shù)漏填、錯填常見錯誤如患者死亡前的臨終關(guān)懷計為1次搶救，成功次數(shù)計為0次?！恫v書寫基本規(guī)范》中要求“慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算”?；颊?4 h之內(nèi)進(jìn)行了2次搶救且搶救成功，搶救次數(shù)計為2次，成功2次?！恫v書寫基本規(guī)范》中要求“搶救成功指生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達(dá)24 h時以上；經(jīng)過搶救，病情平穩(wěn)24 h以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第2次搶救計算”。正確的計法應(yīng)為搶救1次，成功1次。

3　討論

3.1定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)

提高病案首頁填寫質(zhì)量的方法之一就是定期對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。對新分配大學(xué)生、研究生步入臨床工作前，以及實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師來院實習(xí)進(jìn)修前都要集中進(jìn)行崗前培訓(xùn)，對臨床醫(yī)師采取各種形式的崗位教育，讓大家學(xué)習(xí)掌握病案首頁書寫規(guī)范及病歷書寫規(guī)范。隨著電子病歷逐步推廣應(yīng)用，ICD-10（《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》和ICD-9-CM-3《國際疾病分類手術(shù)與操作》）與臨床診療活動結(jié)合越來越緊密，ICD-10和ICD-9-CM-3的分類原則和編碼規(guī)則的相關(guān)培訓(xùn)是很有必要的。

3.2加強質(zhì)量監(jiān)管

病案首頁體現(xiàn)了三級醫(yī)師管理制度，要求三級醫(yī)師分別簽字。要實實在在地落實三級醫(yī)師責(zé)任制，主管醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真對待病案首頁的填寫，主治醫(yī)師檢查把關(guān)，科主任最終審核，做到各司其職、各負(fù)其責(zé)，把好住院病案書寫中間環(huán)節(jié)的質(zhì)量關(guān)［2］。病案質(zhì)控人員每個月對出院病案首頁填寫情況進(jìn)行檢查與評審，及時將病案首頁填寫存在的問題及時反饋給臨床科室，認(rèn)真把好終末病歷的質(zhì)量關(guān)。

3.3利用信息化手段

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入，電子病歷的推廣應(yīng)用，病案首頁的信息應(yīng)盡可能依靠信息化手段。病案首頁信息應(yīng)從信息系統(tǒng)中直接采集，病人基本信息從系統(tǒng)導(dǎo)入，診治過程信息從電子病歷中導(dǎo)入［3］，不需要臨床醫(yī)師手動填寫，這樣就可以減少人為錯誤。在臨床醫(yī)師提交病案首頁時，信息系統(tǒng)能夠進(jìn)行自我檢測，對空項及錯項進(jìn)行判斷并給予提示，以保證病案首頁信息的完整與準(zhǔn)確。

通過對死亡病歷病案首頁填寫缺陷的總結(jié)，表明病案首頁信息是反映醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的重要來源。抓好病案首頁質(zhì)量管理是當(dāng)務(wù)之急，需要臨床醫(yī)師不斷地學(xué)習(xí)，提高自己的責(zé)任意識，不斷改進(jìn)和加強醫(yī)院管理方法，及時應(yīng)用先進(jìn)的信息化手段，協(xié)同合作進(jìn)一步提高病案首頁的質(zhì)量。

［1］李文峰，曹慕慧.病案首頁質(zhì)量管理［J］.中國病案，2014，15（1）：30-31.

［2］蘇靜，朱艷艷，洪雅君，等.針對病案首頁質(zhì)量問題的分析與對策［J］.中國病案，2011，12（9）：14-15.

［3］楊曉慧，甘玉姍，顏偉，等.新版病案首頁信息質(zhì)量調(diào)查與分析［J］.中國病案，2013，14（11）：21-23.

（編輯：張世霞）

Filling defects and countermeasure in front page of medical record of dead cases

R197.323

A

1671-0258（2016）05-0037-02

郝文靜，碩士，醫(yī)師，E-mail：435548122@qq.com