魏利成，雷光華，易漢文，胡偉國，何科，車國良，歐陽鶴鵬，蘭昌

（1.湖南省長沙市八醫(yī)院骨科，湖南長沙410100；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科，湖南長沙410008）

論著

腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療新鮮腕舟骨骨折的初步臨床療效研究

魏利成1，雷光華2，易漢文1，胡偉國1，何科1，車國良1，歐陽鶴鵬1，蘭昌1

（1.湖南省長沙市八醫(yī)院骨科，湖南長沙410100；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科，湖南長沙410008）

目的探討關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視經(jīng)皮微創(chuàng)治療腕舟骨骨折的臨床療效。方法該科2009年10月-2015年5月收治12例腕舟骨骨折患者運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡探查腕關(guān)節(jié)并在腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位腕舟骨經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定，如合并三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷一期進(jìn)行處理，術(shù)后12例患者均得到隨訪，并進(jìn)行回顧性分析。術(shù)前常規(guī)行三維CT及MR I檢查。12例患者均在傷后15d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)節(jié)部骨折8例，腰部骨折4例。年齡20～58歲，男7例，女5例，慢速車禍外傷6例，運(yùn)動(dòng)損傷4例，摔傷2例。應(yīng)用改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及Herbert和Fisher腕舟骨骨折評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)后隨訪結(jié)果，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間18.5個(gè)月，患者健側(cè)為對(duì)照并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果合并TFCC損傷2例，為中央型。對(duì)術(shù)后6和12個(gè)月行常規(guī)X線影像學(xué)檢查，術(shù)后6個(gè)月全部骨折愈合。術(shù)后12個(gè)月腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)患側(cè)與健側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論運(yùn)用腕關(guān)節(jié)鏡經(jīng)皮固定腕舟骨骨折，具有復(fù)位精準(zhǔn)，創(chuàng)傷小，不遺漏TFCC等損傷，康復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。

腕舟骨折；腕關(guān)節(jié)鏡；經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定；三角纖維軟骨復(fù)合體

腕舟骨骨折是腕關(guān)節(jié)骨折中最常見的骨折部位，其預(yù)后對(duì)于腕關(guān)節(jié)功能影響非常大。腕舟骨營養(yǎng)血管主要從結(jié)節(jié)部和外側(cè)中部進(jìn)入。腕舟骨周圍大部分為軟骨面無骨膜附著，骨折后靠內(nèi)生骨痂才能連接骨折。骨折后損傷營養(yǎng)血管近側(cè)斷端，由于缺血易發(fā)生無菌壞死［1-2］。外固定保守治療由于骨折不愈合率高及后期腕關(guān)節(jié)遺留疼痛和功能障礙等諸多并發(fā)癥被廢棄［3］。切開內(nèi)固定由于對(duì)于腕舟骨的血液供應(yīng)影響比較大，后期骨折不愈合的發(fā)生率比較高，而且會(huì)遺漏可能存在的合并損傷-三角纖維軟骨復(fù)合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）損傷［4］。本組在2009年10月-2015年5月運(yùn)用腕關(guān)節(jié)鏡全面探查腕關(guān)節(jié)，一并處理可能合并損傷的TFCC，通過經(jīng)皮螺釘固定此類患者12例，經(jīng)過臨床觀察，具有較好的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組共12例，男7例，女5例，結(jié)節(jié)部骨折8例，腰部骨折4例，年齡20～58歲，6例為慢速車禍外傷，4例為運(yùn)動(dòng)損傷，摔傷2例。其中合并TFCC損傷2例。改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及Herbert和Fisher腕舟骨骨折評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)后隨訪結(jié)果，術(shù)前常規(guī)行患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X片，三維CT，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查判斷腕舟狀骨骨折的移位程度、粉碎程度、TFCC完整性及是否合并腕關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷。所有病例均在受傷后2周內(nèi)完成手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法

患者仰臥位，全身麻醉，患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)置于可透射X線的手外科專用桌，手術(shù)床與手術(shù)專用桌等高。上臂根部常規(guī)行氣囊止血帶。前臂置于旋前位徒手人工牽引。常規(guī)行背側(cè)第3、4和第4、5伸肌腱鞘之間及第6伸肌腱鞘兩側(cè)和行橈側(cè)腕中關(guān)節(jié)入路常規(guī)探查腕中關(guān)節(jié)。清理骨折塊間的血凝塊及瘢痕組織，為了復(fù)位良好，一般利用2枚克氏針先行骨折塊遠(yuǎn)近段復(fù)位固定，然后經(jīng)腕舟骨結(jié)節(jié)打入1枚克氏針，關(guān)節(jié)鏡下見骨折處復(fù)位良好，關(guān)節(jié)內(nèi)未見克氏針穿出，手術(shù)中運(yùn)用電視透視X線進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位透視確認(rèn)，然后通過導(dǎo)向克氏針經(jīng)皮打入1枚空心herbert螺釘（規(guī)格型號(hào)：直徑3.0材質(zhì)：鈦合金）。如有合并TFCC損傷，根據(jù)損傷類型對(duì)TFCC進(jìn)行部分清理或者經(jīng)關(guān)節(jié)囊外縫合。本組病例中2例TFCC損傷只是進(jìn)行了清創(chuàng)部分切除，未行縫合。

1.3術(shù)后處理

腕關(guān)節(jié)伸直位固定2周以利于腕關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，期間鍛煉各手指關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。2周后解除外固定，給予腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，4周進(jìn)行腕關(guān)節(jié)橈偏與尺偏鍛煉。

1.4術(shù)后隨訪

術(shù)后6和12個(gè)月行X線片檢查，第12個(gè)月進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定。術(shù)后隨訪運(yùn)用腕關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和Herbert和Fisher腕舟骨骨折評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。

腕關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛程度：無痛25分，中度疼痛20分，可忍受重度疼痛15分，不可忍受疼痛0分；②功能狀態(tài)：恢復(fù)正常工作25分，因?yàn)樘弁聪拗圃谝欢I(lǐng)域工作20分，能工作但是因?yàn)樘弁磳?dǎo)致失業(yè)15分，因?yàn)樘弁赐耆荒芄ぷ?分；③a活動(dòng)范圍（與健側(cè)對(duì)比）：與健側(cè)對(duì)比活動(dòng)度100%無差異為25分，與健側(cè)對(duì)比只達(dá)到75%～99%為15分，與健側(cè)對(duì)比只達(dá)到50%～74%為10分，與健側(cè)對(duì)比只達(dá)到25%～49%為5分，與健側(cè)對(duì)比只達(dá)到0%～24%為0分；b活動(dòng)范圍（僅檢查患側(cè)）：超過120°為25分，90～120°為15分，60～90°為10分，30～60°為5分，少于30°為0分；④握力（與健康側(cè)對(duì)比）：達(dá)到正常的100%為25分，75%～99%為15分，50%～75%為10分，25%～50%為5分，0%～25%為0分。其中第三部分選擇其一就可，本病例隨訪中采用了a活動(dòng)范圍。

結(jié)果評(píng)定：優(yōu)：90～100分；良：80～90分；可：60～80分；差：小于60分。

Herbert和Fisher腕舟骨骨折評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①患者滿意度分級(jí)：0為非常滿意（無臨床癥狀），1為改善（輕微癥狀），2為無改善（中度癥狀），3為加重（癥狀嚴(yán)重）；②臨床結(jié)果分級(jí)：0為功能正常，1為功能略差但活動(dòng)不受限，2為功能較差且活動(dòng)受限，3為功能明顯喪失；③放射學(xué)結(jié)果分級(jí)：0為愈合牢固且無畸形，1為愈合良好但有輕微畸形，2為可疑愈合有明顯畸形，3為不愈合，螺釘松動(dòng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，患側(cè)與健側(cè)組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

手術(shù)后切口均為一期愈合，無感染及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，術(shù)前和術(shù)中情況見圖1。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間均超過12～24個(gè)月，平均18.5個(gè)月。所有病例手術(shù)后即刻復(fù)位效果良好，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查均骨性愈合，見圖2。所有病例按照改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)為優(yōu)，Herbert和Fisher腕舟骨骨折評(píng)價(jià)均為0級(jí)。末次隨訪患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，掌屈0～90°，背屈0～70°，橈屈0～25°，尺屈0～55°，與健側(cè)腕關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見附表。

圖1　術(shù)前和術(shù)中情況

圖2　術(shù)后6個(gè)月X線片

附表末次隨診患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)活動(dòng)度比較［（°），±s］

附表末次隨診患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)活動(dòng)度比較［（°），±s］

腕關(guān)節(jié)功能掌屈背屈橈屈尺屈患側(cè)5 0 . 4 3 ± 3 . 6健側(cè)5 1 . 3 2 ± 3 . 3 8 6 . 2 3 ± 3 . 2 8 8 . 1 1 ± 1 . 6 6 5 . 7 6 ± 2 . 1 2 3 . 4 6 ± 3 . 7 6 7 . 5 6 ± 2 . 3 2 4 . 2 1 ± 3 . 4 P值0 . 7 9 3 0 . 6 7 4 0 . 4 5 1 0 . 8 0 1

3　討論

3.1腕舟骨骨折的發(fā)生機(jī)制、診斷要點(diǎn)及分類

腕關(guān)節(jié)損傷中合并腕舟骨折的發(fā)生率并不少見。腕舟骨靠近排橈側(cè)，其狀如舟，故其名。但不規(guī)則，背面狹長，粗糙不平，與橈骨形成關(guān)節(jié)。跌倒受傷時(shí)，掌心著地，舟骨首當(dāng)其沖，受壓于橈骨與頭狀骨之間，極易形成骨折。由于舟骨所處位置剪力大，血運(yùn)不良，故難于愈合。舟骨骨折多見于青壯年，是最常見的腕關(guān)節(jié)骨折，在腕關(guān)節(jié)骨折中占82%［5-6］。由于腕舟骨的特殊解剖導(dǎo)致常規(guī)行普通腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片X線檢測時(shí)容易導(dǎo)致被漏診［7］。為了避免忽視腕舟骨折，在臨床實(shí)踐中要特別注意如下臨床表現(xiàn)：①腕背腫脹，疼痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)背伸功能障礙，鼻煙窩有明顯壓痛（突出的特征）；②舟狀骨移動(dòng)實(shí)驗(yàn)（+），是診斷舟骨骨折特殊的檢查方法，臨床診斷意義大于X線。診斷依據(jù)：①有腕部外傷史及上述癥狀體征；②X線攝正側(cè)斜位片。有時(shí)早期骨折線顯示不清可在兩周后再攝片以便確診。初次X線檢查陰性而被漏診，占22%～43%。因此，鼻煙窩有明顯壓痛和舟狀骨移動(dòng)實(shí)驗(yàn)（+）非常重要，X線陰性不能排除骨折，如果不確定可選擇三維CT和MRI等靈敏度高的檢查方法進(jìn)一步排除骨折［8］。腕舟骨折根據(jù)骨折的解剖部位可分為：舟骨近端、腰部、遠(yuǎn)端和結(jié)節(jié)部。一般來說骨折部位發(fā)生在腰部，遠(yuǎn)期發(fā)生骨不連的幾率比較高。

3.2腕舟骨骨折的治療策略選擇

完全無移位的腕舟骨折理論上可通過保守治療獲得愈合，但是腕關(guān)節(jié)經(jīng)過長時(shí)間外固定保守治療的過程后可發(fā)生再移位和畸形愈合。長時(shí)間的腕關(guān)節(jié)外固定對(duì)于后期腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)存在一定的挑戰(zhàn)性，故當(dāng)今學(xué)者認(rèn)為對(duì)于無移位的腕舟骨折通過經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療［9］。

隨著對(duì)腕關(guān)節(jié)的解剖深入研究發(fā)現(xiàn)，腕舟骨折及腕外傷的患者合并TFCC損傷的幾率比較高，而TFCC的重要性在后期腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)中起到非常重要的生物力學(xué)作用。故隨著深入認(rèn)識(shí)和患者要求的不斷提高，部分學(xué)者認(rèn)為一期利用腕關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)精確復(fù)位，并在關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視經(jīng)皮打入螺釘內(nèi)固定腕舟骨折成為腕關(guān)節(jié)外科一種新的發(fā)展方向［10］。最初的臨床實(shí)踐主要集中在腕舟骨折發(fā)生在結(jié)節(jié)部位移位不明顯的類型，這樣可以處理腕關(guān)節(jié)內(nèi)部損傷的同時(shí)早期解除外固定，最大可能恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。本研究中對(duì)于腕舟骨折發(fā)生在腰部的骨折且移位明顯的病例也進(jìn)行了腕關(guān)節(jié)監(jiān)視下的精確復(fù)位，并經(jīng)皮打入螺釘內(nèi)固定。同時(shí)一期對(duì)腕關(guān)節(jié)的內(nèi)部分損傷進(jìn)行全面的探查和處理。這樣可以在盡早起到穩(wěn)定固定腕舟骨折的同時(shí)盡快進(jìn)行康復(fù)鍛煉，減少了后期腕關(guān)節(jié)功能后遺癥的并發(fā)癥。本組病例應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)2例合并TFCC的損傷，全部為創(chuàng)傷性中央型，對(duì)其損傷部位進(jìn)行了清理，避免了后期二期腕關(guān)節(jié)功能障礙的遺留癥狀。

3.3腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下經(jīng)皮螺釘治療腕舟骨骨折的優(yōu)勢(shì)及相關(guān)技術(shù)要點(diǎn)

腕舟骨骨折存在合并TFCC損傷的可能，如果一期應(yīng)用腕關(guān)節(jié)監(jiān)視經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定，可以避免遺漏TFCC損傷而導(dǎo)致后期腕關(guān)節(jié)功能不佳。通過本組病例，筆者發(fā)現(xiàn)在臨床實(shí)踐中，如下技術(shù)要點(diǎn)對(duì)于熟練進(jìn)行腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定腕舟骨折有幫助：①體表解剖標(biāo)記—腕舟骨結(jié)節(jié)的觸摸對(duì)于螺釘內(nèi)固定進(jìn)針點(diǎn)非常關(guān)鍵；②腕舟骨在水平面及矢狀面上均呈45°交角，腕舟骨結(jié)節(jié)是拇短展肌及腕橫韌帶的附著點(diǎn)，位于腕遠(yuǎn)橫紋的皮下，在體表容易觸及；③腕舟骨骨折的骨折遠(yuǎn)近端在復(fù)位過程中可以采用經(jīng)皮克氏針固定復(fù)位技巧，在腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復(fù)位理想后自結(jié)節(jié)部穿針然后打入螺釘行內(nèi)固定；④一般是先探查腕關(guān)節(jié)及腕中關(guān)節(jié)，處理好TFCC后再行腕舟骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)操作。

綜上所述，從本研究的臨床資料分析，利用腕關(guān)節(jié)鏡經(jīng)皮螺釘固定對(duì)于腕舟骨骨折是一種比較安全有效的固定方式。

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（曾文軍編輯）

Scaphoid fracture treated by percutaneous fixation with arthroscope assistance

Li-chengWei1，Guang-hua Lei2，Han-wen Yi1，Wei-guo Hu1，Ke He1，Guo-liang Che1，He-peng Ou-yang1，Chang Lan1
（1.Department of Orthopedic，the Eighth Hospital，Changsha，Hunan 410100，China；2.Department of Orthopedic，Xiangya Hospital，Central Hospital，Changsha，Hunan 410008，China）

Objective To investigate the preliminary clinical results of treating scaphoid fracture by percutaneous fixation with arthroscope assistance.Methods From October 2009 to May 2015，a consecutive series of 12 patients with scaphoid fracture were treated by percutaneous fixation with arthroscope assistance.Meanwhile TFCC was managed if necessary.As followed，X-ray was adopted for assessment bone healing at 6-month postoperation，12-month postoperation.Postoperative evaluations included clinical measurement（grip strength and motion range），radiographic，and functional（modified Mayo wrist score）parameters，Herbert and Fisher scaphoid fracture parameters.Healthy wrist as control group.Results All the scaphoid fracture were healed with an average healing time of 24 weeks.All 12 cases were followed for an average of 18.5 months.The function was rated excellent in 7 cases，good in 5 cases according to the modified Mayo wrist score.There was no difference between the injuried wrist and control group. Conclusion For scaphoid fracture，percutaneous fixation with arthroscope assistance is a reliable and minimally invasivemethod to treat scaphoid fracture.

scaphoid fracture；wrist arthroscope；percutaneous fixation；triangular fibrocartilage complex

R683.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.014

1007-1989（2016）02-0057-04

2015-06-23