莊耘，陳建平，孫靜，徐馥，楊莉君

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇常州213003）

內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)治療上消化道良性狹窄的臨床初探

莊耘，陳建平，孫靜，徐馥，楊莉君

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇常州213003）

目的評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)（ER I）治療上消化道良性狹窄的安全性及有效性。方法將食管、胃良性狹窄患者（包括吻合口狹窄、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后狹窄及腐蝕性狹窄）納入該試驗(yàn)中，記錄其狹窄程度、病變長(zhǎng)度和瘢痕厚度等，內(nèi)鏡下對(duì)狹窄病變進(jìn)行ER I，必要時(shí)輔助球囊擴(kuò)張，并記錄術(shù)后癥狀改善情況、并發(fā)癥及患者預(yù)后。結(jié)果一共7例入組該試驗(yàn)，均成功行ERI治療，其中4例聯(lián)合球囊擴(kuò)張，術(shù)后所有患者吞咽困難均明顯改善，有1例術(shù)后少量出血，經(jīng)保守治療后緩解。在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)1或2次ERI后可達(dá)到長(zhǎng)期緩解。結(jié)論ER I治療上消化道良性狹窄是安全有效的，可以延長(zhǎng)管腔通暢時(shí)間，值得臨床推廣。

上消化道良性狹窄；吻合口狹窄；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；腐蝕性狹窄；內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)；球囊擴(kuò)張

R 571.1

B

上消化道良性狹窄是臨床上常見(jiàn)病種之一，包括先天發(fā)育畸形、手術(shù)后狹窄、化學(xué)性燒傷所致的腐蝕性狹窄、十二指腸球部或幽門管潰瘍所致的瘢痕性幽門梗阻以及賁門失遲緩癥、反流性糜爛性食管炎等因素造成的狹窄。以往多采用開(kāi)胸或開(kāi)腹手術(shù)治療，內(nèi)鏡下球囊或探條擴(kuò)張術(shù)以及可回收支架的置入也是有效的方法，目前已經(jīng)在臨床廣為開(kāi)展。但對(duì)于一些難治性上消化道良性狹窄，采用擴(kuò)張及支架的方法，無(wú)效或短期內(nèi)極易復(fù)發(fā)，給患者造成了很大的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)［1］。本院從2010年至今，采用內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)（endoscopic radial incision，ERI）的方法，輔助球囊擴(kuò)張，治療難治性上消化道良性狹窄7例，取得了一定療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

7例中男5例，女2例，年齡30～78歲，平均（62.1±2.5）歲。病因：外科術(shù)后食管吻合口狹窄2例，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）術(shù)后食管狹窄1例，外科術(shù)后賁門狹窄1例，ESD術(shù)后賁門狹窄1例，ESD術(shù)后幽門狹窄1例，鹽酸腐蝕后幽門狹窄1例，均為良性狹窄，排除腫瘤復(fù)發(fā)。按照狹窄程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)［2］：輕度：直徑0.6～1.0 cm，能進(jìn)半流質(zhì)者；中度：直徑0.3～0.6 cm，僅能進(jìn)食流質(zhì)者；重度：直徑＜0.3 cm，進(jìn)流質(zhì)有困難者。所入選病例均為直徑＜0.3 cm的重度狹窄，之前均經(jīng)過(guò)反復(fù)探條、球囊擴(kuò)張及支架治療，無(wú)效或短期內(nèi)極易復(fù)發(fā)。術(shù)前檢查排除凝血障礙性疾病及嚴(yán)重心肺疾病，簽署知情及手術(shù)同意書。

1.2器械

日本Olympus GIT-XQ260J胃鏡，UM-3R型超聲，KD-611 IT2刀，KD-620LR Hook刀，F(xiàn)D-IU-l熱活檢鉗，Olympus HX-600-135、HX-600-135L型金屬鈦夾及HX-110QR型可旋式鈦夾釋放器、Olympus UWS-1型注水設(shè)備、CO2氣泵、德國(guó)ERBE海博刀系統(tǒng)高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器；美國(guó)Boston CRE Fixed Wire擴(kuò)張球囊。

1.3方法

所有病例術(shù)前均行消化道鋇餐以及超聲內(nèi)鏡檢查了解狹窄的長(zhǎng)度和瘢痕的厚度，用于衡量術(shù)中放射狀切開(kāi)的長(zhǎng)度及深度。7例均在全麻下行內(nèi)鏡下治療，發(fā)現(xiàn)病變狹窄段后，應(yīng)用IT刀深入狹窄病變進(jìn)行放射狀切開(kāi)，一般采用12、3、6和9點(diǎn)先行切開(kāi)，切開(kāi)深度4.0～6.0mm。先淺后深，逐步推進(jìn)，待內(nèi)鏡能夠進(jìn)入狹窄段，在直視下行擴(kuò)大范圍切開(kāi)，在10、2、4和8點(diǎn)處增加多點(diǎn)切開(kāi)，可根據(jù)超聲內(nèi)鏡探得的深度進(jìn)行深度彌補(bǔ)切開(kāi)，對(duì)于瘢痕攣縮厲害的病例可適當(dāng)選取Hook刀、Dual刀輔助切開(kāi)，也可根據(jù)狹窄的程度酌情使用輔助球囊擴(kuò)張，增加手術(shù)效果。手術(shù)結(jié)束后仔細(xì)觀察擴(kuò)張效果，以內(nèi)鏡能自由進(jìn)出為宜，觀察術(shù)后創(chuàng)面，熱活檢鉗及APC處理滲血明顯處，部分切開(kāi)過(guò)深處或穿孔部位鈦夾夾閉。

1.4術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后禁食6 h，予以制酸止血抗炎補(bǔ)液治療5～7 d。如無(wú)明顯腹痛、發(fā)熱、嘔血即開(kāi)放流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)早期適當(dāng)進(jìn)食饅頭防止瘢痕再次攣縮。術(shù)后1、3、6、12和24個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況，狹窄有無(wú)復(fù)發(fā)，必要時(shí)再次行ERI。

2　結(jié)果

2.1治療效果

術(shù)后典型病例見(jiàn)附圖。7例患者術(shù)前超聲胃鏡檢查狹窄處瘢痕厚度6.0～8.0mm，直徑＜0.3 cm，3例行單純ERI，4例ERI輔助球囊擴(kuò)張治療，經(jīng)治療后胃鏡均能順利通過(guò)，狹窄處直徑＞1.2 cm，患者進(jìn)食困難明顯緩解，1 d后進(jìn)食軟食，無(wú)惡心嘔吐，1個(gè)月內(nèi)體重增加5～10斤。1例術(shù)后發(fā)生少量出血，3 d后好轉(zhuǎn)，無(wú)嚴(yán)重出血、穿孔和感染等并發(fā)癥發(fā)生。

附圖1例賁門早癌ESD術(shù)后重度狹窄內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)手術(shù)前后對(duì)照

2.2術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪1～5年，1例鹽酸腐蝕導(dǎo)致食管、幽門狹窄的患者經(jīng)過(guò)2次ERI后食管狹窄緩解，但幽門狹窄又有復(fù)發(fā)選擇外科手術(shù)，2例食管癌術(shù)后、放療后并發(fā)吻合口狹窄經(jīng)過(guò)1或2次ERI后再次狹窄，選擇置放食管支架，后發(fā)生食管氣管瘺而最終死亡。其余3例ESD術(shù)后食管、賁門、幽門狹窄以及1例術(shù)后賁門狹窄的患者均在1或2次ERI聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療后未再?gòu)?fù)發(fā)。

3　討論

隨著外科及內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的范圍日益擴(kuò)大，上消化道良性狹窄的發(fā)生率有所提高，有報(bào)道稱食管環(huán)周的或累及范圍大于3/4管周的食管病變ESD治療后存在較高的瘢痕狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，部分研究顯示可達(dá)到88.00%～100.00%［3-4］，在賁門、幽門的病變?nèi)缋奂叭芤灿行g(shù)后狹窄發(fā)生的可能。臨床表現(xiàn)為泛酸、胸骨后燒灼感、吞咽困難和進(jìn)食后反復(fù)嘔吐等，最終可因營(yíng)養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致缺鐵性貧血。目前對(duì)于上消化道良性狹窄，多采用外科手術(shù)和擴(kuò)張治療。但手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、花費(fèi)大，且并發(fā)癥發(fā)生率高，存在上消化道生理結(jié)構(gòu)的破壞及術(shù)后再狹窄等問(wèn)題。而擴(kuò)張治療的療效持續(xù)時(shí)間短，需多次反復(fù)進(jìn)行，且有穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。而支架可以引起肉芽組織的過(guò)度生長(zhǎng)以及支架兩端對(duì)正常管壁所產(chǎn)生的剪力效應(yīng)，故對(duì)于上消化道良性狹窄，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不宜行永久性支架置入術(shù)［5］。

1993年即有作者報(bào)道應(yīng)用透熱圈放射狀切開(kāi)后氣囊分解術(shù)治療賁門失弛緩癥患者14例，短期有效率100.00%，長(zhǎng)期有效率92.86%［6］。2005年Ibarguen-Secchia［7］首次報(bào)道了胃鏡下幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)治療10例先天性肥厚性幽門狹窄患兒，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，情況良好。他使用的胃鏡直徑8.4mm，不能通過(guò)幽門，按照幽門到十二指腸球部方向用針刀或乳頭肌切開(kāi)刀切開(kāi)環(huán)肌，通過(guò)注射造影劑來(lái)幫助確定切開(kāi)刀的位置，切開(kāi)后內(nèi)鏡才能進(jìn)入球部。黎慶寧等［8］在此基礎(chǔ)上采用直徑5.9mm的超細(xì)胃鏡，切開(kāi)前均能通過(guò)幽門狹窄部進(jìn)入十二指腸，直接觀察切開(kāi)刀的位置和切開(kāi)情況，12例1次內(nèi)鏡下幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)后梗阻癥狀均逐漸減輕。術(shù)后隨訪6個(gè)月，患兒無(wú)嘔吐復(fù)發(fā)，體重達(dá)到同齡兒標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步證明了該治療近期有效率高、安全。國(guó)內(nèi)外有學(xué)者已開(kāi)始應(yīng)用內(nèi)鏡下切開(kāi)術(shù)治療難治性食管良性狹窄，取得了較為滿意的療效［9-11］。研究顯示，與球囊擴(kuò)張術(shù)相比，切開(kāi)術(shù)治療6和12個(gè)月狹窄保持通暢的比例更高，對(duì)吞咽困難緩解時(shí)間更長(zhǎng)，同時(shí)出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

本研究選取不同原因?qū)е碌纳舷懒夹元M窄7例，采用IT刀電切狹窄處瘢痕及環(huán)形肌。根據(jù)術(shù)前超聲內(nèi)鏡提示的狹窄厚度多為6.0～8.0mm，本研究預(yù)定了切割深度3.0～4.0mm。為避免切割過(guò)淺或過(guò)深，從不同方向做放射狀切開(kāi)，來(lái)回操作2或3次，逐步加深切口，待內(nèi)鏡能夠進(jìn)入狹窄段，在直視下行擴(kuò)大范圍切開(kāi)，直至暴露縱肌。對(duì)于瘢痕攣縮嚴(yán)重的4例患者在ERI后使用輔助球囊擴(kuò)張，增加手術(shù)效果。短期有效率達(dá)100.00%，長(zhǎng)期有效率達(dá)57.14%（4/7）。3例長(zhǎng)期療效欠佳的患者2例為食管癌術(shù)后、放療后并發(fā)狹窄，病程超過(guò)2年，之前反復(fù)擴(kuò)張及置放食管支架效果欠佳，本研究采用ERI的方法近期效果明顯，但易復(fù)發(fā)，另1例年輕女性為鹽酸腐蝕導(dǎo)致食管、幽門孔狹窄，經(jīng)過(guò)2次ERI輔助球囊擴(kuò)張治療后，短期癥狀明顯改善，體重增加，但半年后幽門孔狹窄復(fù)發(fā)選擇外科手術(shù)。通過(guò)本研究，筆者認(rèn)為除了內(nèi)鏡下球囊、探條擴(kuò)張及置放支架外，對(duì)于頑固性上消化道良性狹窄的病例，ERI不失為一項(xiàng)有效的補(bǔ)救方法。因此，筆者認(rèn)為ERI可能更適合外科、ESD術(shù)后病程不長(zhǎng)的重度狹窄患者，安全且短期療效明顯。但由于本研究病例不多，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，作為初步的臨床探索，關(guān)于ERI切開(kāi)的深度、長(zhǎng)度與療效的關(guān)系以及ERI后如何維持長(zhǎng)期效果將做進(jìn)一步擴(kuò)大研究。

［1］De Wijker slooth LR，Vleggaar FP，Siersema PD.Endoscopic management of difficult or recurrent esophageal strictures［J］.Am J Gastroenterol，2011，106（12）:2080-2092.

［2］張初民，韓盛璽，宋立.內(nèi)鏡直視下食道狹窄的水囊擴(kuò)張治療［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10（1）:16-17.

［3］鞠輝，鐘蕓詩(shī)，姚禮慶，等.早期食管癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后食管狹窄的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（6）:310-314.

［4］Yamaguchi N，Isomoto H，Nakayama T，et al.Usefulness of oral prednisolone in the treatment of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell carcinoma［J］.Gastrointest Endosc，2011，73（6）:1115-1121.

［5］Fiorini A，F(xiàn)leischer D，Valero J，et al.Self-expandable metal coil stents in the treatment of benign esophageal strictures refractory to conventional therapy:a case series［J］.Gastrointest Endosc，2000，52（2）:259-262.

［6］方福才.內(nèi)鏡治療賁門失弛緩癥的療效觀察［J］.臨床消化病雜志，1993，5（1）:40.

［7］Ibarguen-Secchia E.Endoscopic pyloromyotomy for congenital pyloric stenosis［J］.Gastrointest Endosc，2005，61（4）:598-600.

［8］黎慶寧，聶玉強(qiáng)，張又祥，等.胃鏡下幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（8）:414-416.

［9］Muto M，Ezoe Y，Yano T，et al.Usefulness of endoscopic radial incision and cutting method for refractory esophagogastric anastomotic stricture（with video）［J］.Gastrointest Endosc，2012，75（5）: 965-972.

［10］Hordijk ML，Siersema PD，Tilanus HW，et al.Electrocautery therapy for refractory anastomotic strictures of the esophagus［J］. Gastrointest Endosc，2006，63（1）:157-163.

［11］譚玉勇，王海琴，劉佳，等.內(nèi)鏡下切開(kāi)術(shù)聯(lián)合支架置入治療難治性食管良性狹窄的臨床應(yīng)用［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2015，32（6）: 408-411.

（曾文軍編輯）

Efficacy of endoscopic radial incision（ERI）for benign stricture of upper digestive system

Yun Zhuang，Jian-ping Chen，Jing Sun，F(xiàn)u Xu，Li-jun Yang
（Department of Digestive Diseases，the First People's Hospital，Changzhou，Jiangsu 213003，China）

Objective To evaluate the safety and efficacy of endoscopic radial incision（ERI）for benign stricture of upper digestive system.Methods Patients with benign esophageal or gastric stricture（including anastomotic stricture，stricture after ESD and caustic stricture）were enrolled in this study.The stage of stricture，length of the lesion and the thickness of the scar were recorded.ERI（maybe associated with balloon dilatation）were performed.Post-operative symptoms，complications and follow-up were also recorded.Results 7 patients were enrolled and all

ERI，and 4 additional balloon dilatation were done.Dysphagia in all patients relieved.1 case with hemorrhage occurred and relieved with conservative treatment.Majority of the patients got long-term remission after 1～2 times of ERI.Conclusion ERI is safe and effective for benign stricture of upper digestive system.Itmay prolong the dysphagia-free period，worth clinical promotion.

benign stricture of upper digestive system；anastomotic stricture；endoscopic submucosal dissection（ESD）；caustic stricture；endoscopic radial incision；balloon dilatation

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.026

1007-1989（2016）02-0107-04

2015-10-12