邊 云BIAN Yun楊學東YANG Xuedong盛 彧SHENG Yu方 旭FANG Xu李 驍LI Xiao王 莉WANG Li陸建平LU Jianping

胰泌素增強MRI對胰腺外分泌功能診斷的系統(tǒng)評價和Meta分析

邊 云1，2BIAN Yun楊學東2YANG Xuedong盛 彧1SHENG Yu方 旭1FANG Xu李 驍1LI Xiao王 莉1WANG Li陸建平1LU Jianping

作者單位
1. 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院放射科 上海200434 2. 解放軍第411醫(yī)院放射科 上海200081

目的 系統(tǒng)評價胰泌素增強MRI胰膽管成像（S-MRCP）診斷胰腺外分泌功能的準確性。資料與方法 采用計算機檢索Cochrane圖書館、Medline、EMbase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、EBSCO、Ovid、Springer、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方和維普數(shù)據(jù)庫1997年1月—2013年12月國內(nèi)外公開發(fā)表的關于S-MRCP評估胰腺外分泌功能的相關文獻。由2名高年資影像科醫(yī)師按照納入及排除標準獨立選擇文獻并根據(jù)QUADAS評價條目標準進行質(zhì)量評價。采用Meta-Disc軟件進行Meta分析，繪制森林圖及匯總受試者工作特征曲線。結果 共檢索到99篇文獻，6篇符合納入標準，納入的6篇文獻具有同質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.05），使用固定效應模型計算出的匯總敏感度、特異度分別為0.79（95% CI 0.68～0.88）和0.91（95% CI 0.86～0.94）。匯總受試者工作特征曲線下面積為0.9188。結論 S-MRCP對胰腺外分泌功能具有較高的診斷效能。

胰腺；胰腺激素類；外分泌功能；胰膽管造影術，磁共振；Meta分析

胰腺外分泌功能檢查是從生理功能方面研究和診斷疾病的一種方法。目前，胰腺外分泌功能的評價一直很困難［1-3］，最準確的方法是十二指腸置管收集胰液的直接胰腺功能試驗，但其較難操作及標準化，且為有創(chuàng)檢查，患者耐受性差，目前已基本不被采用。間接外分泌功能試驗具有非創(chuàng)傷性、操作簡單的優(yōu)點，但大多數(shù)在胰腺外分泌功能嚴重不足時才呈陽性［4］，而胰泌素增強磁共振胰膽管成像（secretin-magnetic resonance cholangiopancreatography，S-MRCP）是一種可以量化評估胰腺外分泌功能的無創(chuàng)性檢查方法，目前越來越多地運用于臨床。本文采用循證醫(yī)學Meta分析的方法對S-MRCP診斷胰腺外分泌功能的效能進行客觀、準確的評價。

1　資料與方法

1.1檢索策略 以Cochrane圖書館、Medline、Embase和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）為主，同時檢索PubMed、EBSCO、Ovid、Springer、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方和維普數(shù)據(jù)庫的英文和中文文獻。檢索年限：1997年1月—2013年12月公開發(fā)表的文獻。檢索語種：中、英文。中文檢索詞：胰泌素；胰膽管造影，磁共振；胰腺外分泌；外分泌，胰腺。英文檢索詞：Secretin；Cholangiopancreatography，magnetic resonance；Pancreas，exocrine；Exocrine pancreatic作為關鍵詞和主題詞。中文檢索策略：［（胰泌素）和（胰膽管造影，磁共振）和（胰腺，外分泌）］、［（胰泌素）和（胰膽管造影，磁共振）和（外分泌胰腺）］。英文檢索策略：［“Secretin”（Text word）and “cholangiopancreatography，magnetic resonance”（Text word） and “Exocrine pancreatic”（Text word）］、［“Secretin”（Text word）and “cholangiopancreatography，magnetic resonance”（Text word） and“Pancreas，exocrine”（Text word）］。為了盡量避免遺漏文獻，最后對檢索出文獻的原文或綜述等文獻所涉及的相關參考文獻進行二次計算機檢索或手工檢索。

1.2納入和排除標準 文獻納入標準參照循證醫(yī)學Cochrane協(xié)作網(wǎng)有關診斷性試驗研究的納入標準制訂：①以內(nèi)鏡插管胰功能試驗結果和臨床普遍認可、準確率高的糞彈力蛋白試驗［5］測定結果為診斷“金標準”；②所有研究對象均采用S-MRCP和診斷“金標準”檢查評估胰腺外分泌功能；③每名研究對象的S-MRCP和診斷“金標準”檢查均在1個月內(nèi)完成；④通過文獻原始數(shù)據(jù)能夠直接或間接計算出所要研究文獻的真陽性值（TP）、真陰性值（TN）、假陽性值（FP）、假陰性值（FN）、敏感度（SE）及特異度（SP）；⑤運用盲法進行外分泌功能評價；⑥對于重復發(fā)表的數(shù)據(jù)，選取數(shù)據(jù)最完整的近期文獻納入研究。排除標準：①未報道磁場強度者；②依據(jù)影像質(zhì)量選擇患者（選擇偏倚）；③排除文摘、述評、講座、綜述和動物實驗類型的文獻。

1.3文獻檢索、質(zhì)量評價和資料提取 由2名從事影像診斷10年以上的高年資醫(yī)師對文獻進行獨立檢索和評價，意見不一致時協(xié)商解決。納入研究的文獻質(zhì)量評估采用依據(jù)診斷準確性研究質(zhì)量評價工具QUADAS（quality assessment of diagnostic accuracy studies）［6］。對每項研究逐條按照“是”“否”“不清楚”進行評價。資料提取包括文獻的作者、國家、發(fā)表時間、回顧性或前瞻性研究、納入研究對象的數(shù)量和平均年齡、各參數(shù)值（TP、TN、FP、FN、SE、SP）。

1.4統(tǒng)計學方法 采用Meta-Disc 1.4進行數(shù)據(jù)分析。

1.4.1異質(zhì)性檢驗 采用Spearman相關分析檢查有無閾值效應引起的異質(zhì)性，檢驗水準P＞0.1，若無，進一步檢驗是否存在非閾值效應引起的異質(zhì)性，采用I2評估異質(zhì)性大小，I2＜50%認為納入研究具有同質(zhì)性，選擇固定效應模型進行Meta分析；I2≥50%認為納入研究具有高度異質(zhì)性，選擇隨機效應模型進行Meta分析，并進一步分析異質(zhì)性來源。

1.4.2Meta分析 按照相應的效應模型進行數(shù)據(jù)匯總，最后得出加權匯總敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比及其相應的95% CI，并繪制森林圖。繪制匯總受試者工作特征（SROC）曲線，曲線下面積（AUC）范圍為0.5～1.0，AUC越接近1.0說明診斷價值越大；當AUC＜0.5時，說明診斷性試驗無實際臨床意義。

2　結果

2.1文獻檢索結果 根據(jù)檢索策略，通過閱讀文獻題目、摘要及全文，最終納入6篇文獻，均為英文文獻，見圖1。

圖1　納入文獻篩選流程

2.2文獻資料提取 納入文獻各研究特征和提取的相關信息見表1。

2.3文獻質(zhì)量評價 按照QUADAS質(zhì)量評價，對6篇文獻進行質(zhì)量評價，3篇達到13條標準，3篇達到12條標準，見圖2。

采用QUADAS質(zhì)量評價工具［6］，所有納入研究得分均大于10分，其中3篇［8，10-11］達到13條標準，均不滿足QUADAS條目第13條的要求；3篇［7，9，12］達到12條標準，主要不滿足QUADAS條目第3［9］、6［7］、9［12］、13［7，9，12］條的要求，見表2。

2.4數(shù)據(jù)分析

2.4.1異質(zhì)性檢驗 計算敏感度的對數(shù)值與（1-特異度）的對數(shù)值的Spearman相關系數(shù)r=-0.32（P＞0.1），SROC平面散點圖不呈典型的“肩臂形”樣式，表明不存在閾值效應。對其他來源的異質(zhì)性進行檢驗，6篇文獻I2＜50%且P＞0.1，認為納入研究具有同質(zhì)性，選擇固定效應模型進行Meta分析。

2.4.2Meta分析 S-MRCP匯總敏感度及特異度分別為0.79（95% CI 0.68～0.88）和0.91（95% CI 0.86～0.94）。匯總陽性似然比及陰性似然比分別為8.60（95% CI5.11～14.47）和0.23（95% CI 0.14～0.37）。匯總診斷比值比為33.14（95% CI 15.05～72.94），見圖3。

2.4.3建立SROC曲線 SROC的AUC為0.9188，Q值為0.85，見圖4。

表1　納入文獻的基本特征和數(shù)據(jù)提取

圖2　QUADAS質(zhì)量評價結果

表2　納入研究文獻的QUADAS評價條目

3　討論

我國胰腺疾病的發(fā)病率較高，大量胰腺疾病在早期、輕度階段由于臨床和常規(guī)影像學檢查缺乏特異性，穿刺獲取胰腺組織又很難開展，故胰腺外分泌功能檢查意義較大。檢查胰腺外分泌功能的傳統(tǒng)方法主要有直接胰腺外分泌功能試驗和間接胰腺外分泌功能試驗，其中直接胰腺外分泌功能試驗作為檢測“金標準”，為有創(chuàng)檢查，操作復雜，患者痛苦大，臨床上基本不用。間接胰腺外分泌功能測定雖然無創(chuàng)、患者痛苦小，但普遍對輕、中度慢性胰腺炎不敏感。因此，尋找一種無創(chuàng)、快速、簡便、準確的胰腺外分泌功能檢測方法可以非常有效地指導臨床對疾病的診斷和治療。

目前，越來越多的研究將胰泌素與MRCP相結合來評估胰腺的外分泌功能［13-17］。本研究通過Meta分析檢索目前國內(nèi)外關于S-MRCP對胰腺外分泌功能評估的相關文獻，共納入文獻6篇，匯總敏感度及特異度分別為0.79（95% CI 0.68～0.88）和0.91（95% CI 0.86～ 0.94），匯總陽性似然比及陰性似然比分別為8.60（95% CI 5.11～14.47）和0.23（95% CI 0.14～0.37），匯總診斷比值比為33.14（95% CI 15.05～72.94）。由于似然比可以同時反映敏感度和特異度，且不受患病率的影響，故可全面反映診斷試驗的價值［18］。本研究中陽性似然比為8.60，陰性似然比為0.23，表明該方法診斷胰腺外分泌功能具有較強的診斷效能［19］。此外，SROC曲線下面積為0.9188，提示S-MRCP診斷胰腺外分泌功能具有較好的診斷價值。Lee等［20］和Tirkes等［21］對S-MRCP診斷胰、十二指腸病變進行綜述，Czakó等［22］對S-MRCP診斷早期慢性胰腺炎的相關文獻進行回顧，Sanyal等［23］對S-MRCP的檢查技術進行文獻回顧。上述研究結果均表明S-MRCP對評價胰腺外分泌功能具有較高的準確性，是一種無創(chuàng)、便捷的胰腺外分泌功能評價新方法。然而，上述文獻均未針對S-MRCP評估外分泌功能的準確性，既無嚴格的文獻納入標準，也未提取文獻數(shù)據(jù)并進行詳細分析。

圖3　S-MRCP敏感度（A）、特異度（B）、陽性似然比（C）、陰性似然比（D）及診斷比值比（E）的Meta分析森林圖

圖4　S-MRCP診斷胰腺外分泌功能的SROC曲線（中間一條曲線代表估計值，上下兩條代表95% CI）

本研究為了減少偏倚，檢索了Cochrane圖書館、Medline、EMbase、CBM、PubMed、EBSCO、Ovid、Springer、CNKI、萬方、維普等多個數(shù)據(jù)庫，對檢索出文獻的原文或綜述等文獻所涉及的相關文獻進行二次計算機或手工檢索，以防止文獻檢索不全所帶來的偏倚。在制訂納入標準時，由于傳統(tǒng)“金標準”內(nèi)鏡插管胰功能試驗操作非常困難，文獻相對較少，故以eFPT和臨床公認較準確的糞彈力蛋白試驗結果作為評估胰腺外分泌功能的“金標準”。采用QUADAS質(zhì)量評價工具，得分＞10分的文獻才能被納入，以保證納入文獻的質(zhì)量［24］。

本研究的局限性在于：①本研究設定的檢索語言為英文和中文，排除了其他語言的文獻，從而導致語言偏倚。②本研究中納入的文獻所使用MR掃描儀的配置不盡相同（儀器品牌、磁場強度、線圈等），均可能會使研究結果出現(xiàn)偏倚。③本研究中納入的文獻缺乏大樣本和前瞻性研究。Ketwaroo等［12］的研究中有116例患者，最后接受“金標準”和S-MRCP檢查者僅90例。Matos等［7］的研究納入23例患者，最后接受“金標準”和S-MRCP檢查者僅17例，可見上述兩個研究在納入研究對象的樣本量方面差異較大。

本研究通過Meta分析系統(tǒng)、客觀地對多個結果進行綜合評價和定量分析，減少了醫(yī)療運行成本，為臨床決策指明了方向。本研究表明，S-MRCP可以為評估胰腺外分泌功能提供一個準確、無創(chuàng)、簡便、可靠的首選診斷方法。

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（本文編輯張春輝）

Secretin-magnetic Resonance Cholangiopancreatography in the Diagnosis of Exocrine Pancreatic Function: A Systematic Review and Meta-analysis

Purpose To evaluate the accuracy of secretin-magnetic resonance cholangiopancreatography （S-MRCP） in the diagnosis of exocrine pancreatic function. Materials and Methods Databases including Cochrane library， Medline， EMbase， CBM，PubMed， EBSCO， Ovid， Springer， CNKI， Wanfang and CQVIP were searched from January 1997 to December 2013 for articles evaluating S-MRCP. Meta-Disc was used for data analysis， and the pooled weighted sensitivity and specificity were calculated. The area under curve （AUC） of summary receiver operating characteristic curve was also calculated. Results Six studies were included in the Meta-analysis. All groups showed homogeneity，and a fixation effects regression was developed. The pooled weighted sensitivity and specificity with 95% confidence interval （CI） were 0.79 （0.68-0.88） and 0.91 （95% CI 0.86-0.94）， respectively. AUC of summary receiver operating characteristic curve was 0.9188. Conclusion S-MRCP has a high diagnostic efficacy in the diagnosis of exocrine pancreatic function.

Pancreas； Pancreatic hormones； Exocrine； Cholangiopancreatography，magnetic resonance； Meta-analysis

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.09.016

王 莉

Department of Radiology， Changhai Hospital，the Second Military Medical University，

Shanghai 200434， China

Address Correspondence to: WANG Li E-mail: wangli_changhai@163.com

國家自然科學基金面上項目（81070371）；上海市虹口區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題計劃資助（虹衛(wèi)1402-12）。

R445.2

2015-12-14

修回日期： 2016-04-18

中國醫(yī)學影像學雜志2016年 第24卷 第9期：691-695

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （9）: 691-695