李 進(jìn) 段海水 盛久靈 尹祖斌(通訊作者)

重慶三峽中心醫(yī)院平湖分院心身康復(fù)科 重慶 404000

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米氮平聯(lián)合rTMS治療伴睡眠障礙的老年焦慮癥療效觀察

李 進(jìn) 段海水 盛久靈 尹祖斌(通訊作者)

重慶三峽中心醫(yī)院平湖分院心身康復(fù)科 重慶 404000

目的 探討應(yīng)用米氮平聯(lián)合經(jīng)顱重復(fù)磁刺激法(rTMS)治療伴睡眠障礙的老年焦慮癥患者的臨床效果。方法 選取本院收治的200例老年焦慮癥伴失眠癥的患者依據(jù)入院順序分為聯(lián)合組(米氮平+rTMS)和對照組(單用米氮平)各100例，2組患者均治療8周時間，對比臨床效果。結(jié)果 治療后聯(lián)合組的PSQI量表7因子(睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能)及PSQI總分均顯著低于對照組各因子評分及總分，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后聯(lián)合組PSG睡眠進(jìn)程參數(shù)(睡眠潛伏期、REM潛伏期、總睡眠時間、睡眠效率、覺醒次數(shù))顯著優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組治療后SAS評分低于對照組(P<0.05)。治療后聯(lián)合組愈顯率(47.00%)顯著高于對照組(32.00%)(P<0.05)。 結(jié)論 米氮平+rTMS治療伴睡眠障礙的老年焦慮癥患者較單用米氮平具有更顯著的臨床效果。

米氮平；經(jīng)顱重復(fù)磁刺激法；睡眠障礙；老年；焦慮癥

由于退休后工作環(huán)境的改變，加之空巢、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等一系列社會問題，老年人常產(chǎn)生老無所為的思想，因此，焦慮癥在老年人群的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，還常伴睡眠障礙[1]。由于老年人器官功能衰退，口服藥物吸收效果不佳，單純的藥物治療對伴睡眠障礙的老年焦慮癥效果并不十分理想[2]。眾多研究表明，在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合物理治療手段對老年焦慮癥效果明顯。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種新的物理電生理技術(shù)，由于其安全無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)點，當(dāng)前在神經(jīng)精神科應(yīng)用廣泛[3]。本研究擬在抗焦慮藥物米氮平治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)顱重復(fù)磁刺激法，探討此種配伍方式對伴睡眠障礙的老年焦慮癥患者的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取本院收治的200例老年焦慮癥伴失眠癥的患者依據(jù)入院順序分為聯(lián)合組(米氮平+rTMS)和對照組(單用米氮平)各100例。聯(lián)合組100例，男42例，女58例；年齡60～88歲，平均(73.5±8.7)歲；病程5個月～12 a，平均(3.8±2.7)a；治療前失眠程度(依據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI)：輕度21例，中度58例，重度21例。對照組100例，男40例，女60例；年齡60～85歲，平均(71.1±7.9)歲；病程6個月～9 a，平均(3.5±2.5)a；治療前失眠程度：輕度20例，中度54例，重度28例。2組患者的年齡、性別、病程、失眠程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①失眠癥、焦慮癥的診斷主要依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會精神科分會編制的《中國精神疾病與分類標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③實際總睡眠時間<6 h，睡眠潛伏期>30 min；④入組前均簽訂知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

1．2．2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身性疾病者，如甲亢、疼痛、發(fā)熱、感染、手術(shù)治療期患者；②近腦側(cè)刺激線圈有金屬材料、心臟起搏器者；③合并嚴(yán)重的心、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病者；④近1周內(nèi)接受過其他抗失眠藥物治療者；⑤對本研究治療方式不耐受者。

1．3 治療方法

1．3．1 對照組干預(yù)措施：既往服用對神經(jīng)系統(tǒng)有影響的患者需服用安慰劑清洗期1周。然后服用米氮平片(南京歐加儂生產(chǎn)，規(guī)格：30 mg×10片×2板)，給藥劑量為30 mg/d。

1．3．2 聯(lián)合組(米氮平+rTMS)干預(yù)措施：常規(guī)處理(包括服安慰劑和米氮平片)同對照組，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行rTMS治療。在進(jìn)行治療時，保證患者的治療環(huán)境是安全、隔音的，并把室內(nèi)光線調(diào)暗，在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下引導(dǎo)患者全身放松。rTMS治療儀購自武漢依瑞德有限公司生產(chǎn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，(儀器型號：YRD CCY-I)。治療前采集患者的運動闌值(motor threshold，MT)，刺激強度為100% MT。操作時選擇大腦左側(cè)前額葉為刺激部位，刺激頻率10 Hz，30分/d，5次/周，治療6周，共30次。在rTMS治療過程中應(yīng)密切關(guān)注患者治療前后的脈搏、血壓、心率等生命體征的變化，監(jiān)測不良事件的發(fā)生。

1．4 觀察指標(biāo)及檢測方法

1．4．1 PSQI評價：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表對患者近1個月的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評價，該量表由19個自評條目和5個其他條目組成，其中參與計分的18個自評條目可以組合成7個因子，每隔因子計分0～3分，累積各因子得分之和為PSQI量表得分總分。PSQI評定7個因子：睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能。

1．4．2 多導(dǎo)睡眠圖檢測：多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢測，檢測指數(shù)主要包括睡眠潛伏期(sleep latency，SL)、覺醒次數(shù)(awakening times，AT)、總睡眠時間、REM睡眠潛伏期(REM sleep latency)、慢波睡眠(NREM)時間、快波睡眠(REM)時間。

1．4．3 臨床療效評價：臨床治療效果的評價主要參照WHO最新頒布的睡眠質(zhì)量檢測法，結(jié)合國際統(tǒng)一睡眠效率值公式(睡眠率=實際入睡時間/上床至起床總時間×100%)，同時結(jié)合《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則》制定臨床治療效果評估標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：患者的各項臨床癥狀全部消失，睡眠率≥75%，不需要任何幫助睡眠的藥物；顯效：癥狀緩解，睡眠率≥65%，不需要任何幫助睡眠的藥物；有效：經(jīng)過治療患者的各項臨床癥狀得到有效改善，睡眠率≥55%，仍然需要藥物維持睡眠；無效：經(jīng)過治療患者的各項臨床癥狀未得到改善或加重，睡眠率<40%，仍需要藥物維持睡眠。

1．4．4 焦慮癥狀評價：采用焦慮自評量表(SAS)對患者治療前后的焦慮癥狀進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2．1 治療前后2組PSQI因子評分變化 治療前聯(lián)合組和對照組的PSQI量表7因子(睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能)及PSQI總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組上述指標(biāo)評分均較治療前顯著降低(P<0.05)；治療后聯(lián)合組的PSQI量表7因子(睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能)及PSQI總分均顯著低于對照組各因子評分及總分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后2組PSQI因子評分變化，分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2．2 治療前后2組睡眠多導(dǎo)圖睡眠參數(shù)比較 治療前聯(lián)合組和對照組的PSG睡眠參數(shù)(睡眠潛伏期、REM潛伏期、總睡眠時間、睡眠效率、覺醒次數(shù))差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組上述指標(biāo)評分均較治療前顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)；治療后聯(lián)合組的PSG睡眠進(jìn)程參數(shù)(睡眠潛伏期、REM潛伏期、總睡眠時間、睡眠效率、覺醒次數(shù))顯著優(yōu)于對照組且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組睡眠多導(dǎo)圖睡眠參數(shù)比較±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2．3 治療前后2組SAS評分變化 治療前聯(lián)合組和對照組的SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組SAS評分較治療前顯著降低(P<0.05)；聯(lián)合組治療后的SAS評分較對照組降低效果更加顯著(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后2組SAS評分變化，分)

注：與治療前比較，*P<0.05

2．4 2組臨床效果比較 治療后聯(lián)合組愈顯率總有效率顯著高于對照組(P<0.05)；聯(lián)合組總有效率高于對照組但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組臨床效果比較 [n(%)]

3 討論

全球已進(jìn)入老齡化社會，老年人的身心健康問題日益受到社會的關(guān)注，尤其是老年人精神問題，其中以伴睡眠障礙的焦慮癥狀最為常見[4-5]。焦慮是一種常見的心理障礙，容易漏診、誤診，從而導(dǎo)致預(yù)后不良，直接影響老年人的生活質(zhì)量，故應(yīng)引起人們的重視。

研究表明，焦慮癥和抑郁癥在發(fā)病機(jī)制上有相似之處：均與中樞神經(jīng)突觸間隙中5-羥色胺(5-HT)的濃度改變有關(guān)[6]。因此，目前國內(nèi)最新一代抗抑郁藥如米氮新常被用于治療焦慮癥。米氮平藥理作用獨特，可選擇性抑制去甲腎上腺素能和特異性的5-羥色胺能的再攝取，從而增強腎上腺素能的神經(jīng)傳導(dǎo)，臨床常用于抑郁癥的治療[7]。而米氮平的抗組織胺受體(H1)特性具有鎮(zhèn)靜作用，也可用于治療伴焦慮的失眠患者[8]?？梢?，該藥是一類公認(rèn)的具有雙向調(diào)節(jié)的藥物，既可抗抑郁、又可抗焦慮，同時還具有改善失眠功能的藥物。然而，由于老年人器官功能衰退，體質(zhì)欠佳，加之依從性差，單純藥物治療已很難緩解其伴睡眠障礙的焦慮癥。因此，在藥物治療的基礎(chǔ)上，許多學(xué)者嘗試采用物理療法與其配合，取得更為理想的效果。rTMS在患者某一特定皮質(zhì)部位給予重復(fù)的TMS刺激[9]，通過電磁轉(zhuǎn)換、繼發(fā)性感應(yīng)電流的改變等一系列的物理變化，使患者局部腦血流和腦代謝得到改善，對大腦內(nèi)的5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生影響，調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)元的表達(dá)[10]，因而廣泛用于抑郁癥、焦慮癥等神經(jīng)精神疾病的治療。老年患者之所以出現(xiàn)焦慮情緒主要是因大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下核團(tuán)的交互作用不協(xié)調(diào)所致?；颊哒郧榫w和負(fù)性情緒的產(chǎn)生分別與大腦皮質(zhì)左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)(DLPFC)和右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)有關(guān)。老年焦慮癥患者常表現(xiàn)為左右兩側(cè)的DLPFC功能分別出現(xiàn)異常減弱和增強。研究表明，要達(dá)到治療焦慮癥的目的，可采取左側(cè)DLPFC區(qū)用rTMS高頻率刺激，或右DLPFC用低頻率刺激區(qū)的方法。

鄧小鵬等[11]報道，米氮平與經(jīng)顱重復(fù)磁刺激法聯(lián)用治療伴睡眠障礙的老年焦慮癥PSQI評分低于對照組(P<0.05)，提示睡眠質(zhì)量好。本研究也發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合組的PSQI量表7因子及PSQI總分均明顯低于對照組(P<0.05)，且聯(lián)合組PSG睡眠進(jìn)程參數(shù)顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明聯(lián)合組的睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組，再次驗證rTMS在治療睡眠障礙的優(yōu)勢。另外，本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合組治療后SAS評分低于對照組(P<0.05)，愈顯率顯著高于對照組(P<0.05)?？梢?，藥物與rTMS聯(lián)合應(yīng)用治療焦慮癥的確效果突出，可大大改善焦慮癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，也與相關(guān)報道[12]相符。

綜上所述，米氮平合用rTMS治療伴睡眠障礙的老年焦慮癥患者較單純使用米氮平具有更加顯著的臨床效果，值得臨床推廣。

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(收稿2015-11-13)

Observation On the efficacy of mirtazapine combined with rTMS in elderly anxiety patients with sleep disorder

Li Jin，Duan Haishui，Sheng Jiuling，Yin Zubin

Department of Rehabilitation，the Pinghu Branch of Chongqing Three Gorges Central Hospital，Chongqing 404000，China

Objective To explore the clinical efficacy of mirtazapine combined with repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS) in elderly anxiety patients with sleep disorder．Methods Two hundred elderly cases with both anxiety and sleep disorder were divided into combination group(mirtazapine+rTMS) and control group(only mirtazapine) according to the order of admission，each group had 100 cases．Two group received treatment for eight weeks and then clinical efficacies of two groups were compared．Results After treatment，both the PSQI scale containing seven factors(sleep quality，onset time，sleep time，sleep efficiency，sleep disturbance，hypnotic drug and daytime function) and PSQI scores(2.14±2.39) in the combination group，were significantly lower than those in the control group，and all differences were statistically significant(P<0.05)．After treatment，the values of PSG sleep parameters(sleep latency，REM latency，total sleep time，sleep efficiency，awake times) in the combination group were significantly better than those in the control group，with statistically significant differences(P<0.05)．Compared with control group，the combination group held less SAS scores．Additionally，the curative rate in the combination group(47%) was obviously higher than that in the control group(32%)．Conclusion The therapy of mirtazapine combined with rTMS can more effectively improve clinical efficacy．

Mirtazapine；Transcranial magnetic stimulation；Sleep disorders；Elderly；Anxiety

R749.4+1

A

1673-5110(2016)21-0012-03