謝進(jìn)東陳景宇黃棟強(qiáng)岳巍巍鄭金華陳烈鉗

作者單位：516000惠州廣東惠州市第一人民醫(yī)院泌尿外科

后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療老年腎癌的臨床療效

謝進(jìn)東陳景宇黃棟強(qiáng)岳巍巍鄭金華陳烈鉗

作者單位：516000惠州廣東惠州市第一人民醫(yī)院泌尿外科

目的探討后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療老年腎癌的臨床療效。方法回顧性分析68例老年早期腎癌患者的臨床資料，其中35例行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)（后腹腔鏡組），33例行傳統(tǒng)開放性手術(shù)（開放手術(shù)組）。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果兩組患者均順利完成手術(shù)。后腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動時(shí)間和術(shù)中出血量分別為（90.24±22.27）min、（7.14±3.25）d、（1.25± 0.25）d、（1.02±0.48）d和（134.28±21.25）mL，均低于開放手術(shù)組的（121.78±30.64）min、（10.52±4.05）d、（2.48±0.37）d、（2.78± 0.28）d和（198.79±24.08）mL，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。后腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%，低于開放組的21.21%（P＜0.05）。結(jié)論相對于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療老年早期腎癌出血少、術(shù)后并發(fā)癥較少，恢復(fù)較快。

腎腫瘤；老年腎癌；后腹腔鏡；腎癌根治術(shù)；療效

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，老年人群發(fā)病率較高［1，2］。血尿、疼痛及腫塊是腎癌的三聯(lián)征，但臨床上僅少數(shù)患者出現(xiàn)典型的三聯(lián)征，發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已屬晚期［3］。老年腎癌患者由于機(jī)體免疫力和系統(tǒng)功能減退，常并發(fā)高血壓病、支氣管炎、冠心病等多種疾病，從而影響治療及恢復(fù)［4，5］。腹腔鏡下腎癌根治術(shù)已被較多應(yīng)用于臨床，與開放性腎癌根治性手術(shù)相比，具有療效好、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢［6］。本研究回顧性分析2009年1月至2013年1月本院收治的68例老年早期腎癌患者的臨床資料，比較后腹腔鏡腎癌根治術(shù)和傳統(tǒng)開放性手術(shù)的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2009年1月至2013年1月本院收治的老年早期腎癌患者68例，腫瘤臨床分期T1N0M0期28例，T2N0M0期40例。術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)合并其他嚴(yán)重心腦血管及肝腎疾病。35例行后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)（后腹腔鏡組），其中男性18例，女性17例，平均年齡（67.98±5.42）歲；腫瘤平均直徑（6.51±0.98）cm；腫瘤位于左腎19例，右腎16例；T1N0M0期14例，T2N0M0期21例。33例行傳統(tǒng)開放性手術(shù)（開放性手術(shù)組），其中男性15例，女性18例，平均年齡（68.12±5.69）歲；腫瘤平均直徑（6.36±0.87）cm；腫瘤位于左腎17例，右腎16例；T1N0M0期13例，T2N0M0期20例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

手術(shù)均采用全身麻醉、氣管插管和健側(cè)臥位。常規(guī)消毒、鋪巾后，開放性手術(shù)組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，步驟如下：于11肋間腰部切開15～20 cm，推開腹膜，進(jìn)入腹膜后腔。分離后腹膜反折部位與腎周筋膜，在腎周筋膜外電凝分離腎臟。先結(jié)扎腎臟背側(cè)腎動脈，然后將腹側(cè)、上極和下極游離。分離鉗夾切斷結(jié)扎輸尿管和性腺靜脈。游離腎靜脈，待清晰見到腎蒂時(shí)上腎蒂鉗。雙重結(jié)扎并縫扎腎蒂，切除腎臟。取出腎臟放置引流管，縫合切口。

后腹腔鏡組采用后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療，具體步驟如下：腋后線12肋緣下切開皮膚約2 cm，鈍性分離肌層和筋膜后，進(jìn)入后腹腔并推開腹膜，分離腹膜后間隙。置入自制擴(kuò)張水囊，并注入約500 mL生理鹽水?dāng)U張間隙。隨后用手指于腋后線12肋緣下、腋中線髂嵴上1 cm及腋前線肋緣下行Trocar穿刺，并縫合切口，防止漏氣。三處Trocar穿刺點(diǎn)分別放置超聲刀、監(jiān)視鏡和操作鉗，同時(shí)開通氣腹，將CO2氣體充入后腹腔間隙，氣體壓力維持在1.60～1.87 kPa。于腰大肌前方打開Gerota′s筋膜及其周圍脂肪，操作器械沿腎動脈血流流向橫向游離，暴露腎動脈后將其夾閉。在腎臟背側(cè)沿Gerota′s筋膜與腰大肌間隙游離，再于腎臟腹側(cè)沿腹膜與Gerota′s筋膜之間游離，切除部分腹膜后脂肪（避免切開腹膜），見到輸尿管后將其夾閉并離斷。將夾閉的腎動脈靠腎臟處上鈦夾后離斷，并于腎動脈下方腎靜脈近端夾閉，靠腎臟上夾閉離斷。將Gerota′s筋膜、腹膜和腰大肌三者間隙進(jìn)一步游離后，切除Gerota′s筋膜、腎周脂肪、腎臟、輸尿管上端及部分脂肪，放入標(biāo)本袋。止血后放置引流管，縫合切口。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，后腹腔鏡組均無需輸血，開放性手術(shù)組3例需輸血。后腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動時(shí)間及術(shù)中出血量均低于開放性手術(shù)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較（±s）

表1　兩組患者臨床療效比較（±s）

組別n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（d）術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（d）下床活動時(shí)間（d）術(shù)中出血量（mL）后腹腔鏡組3590.24±22.277.14±3.251.25±0.251.02±0.48134.28±21.25開放性手術(shù)組33121.78±30.6410.52±4.052.48±0.372.78±0.28198.79±24.08 t P 4.82＜0.05 2.79＜0.05 3.96＜0.05 3.48＜0.05 5.82＜0.05

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

后腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生切口感染1例，皮下血腫1例，腹膜損傷2例，未發(fā)生十二指腸損傷、出血、腎上腺危象、休克等并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為11.43%（4/35）；開放性手術(shù)組術(shù)后發(fā)生切口感染2例，出血1例，腎上腺危象1例，休克1例，腹膜損傷2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為21.21%（7/33），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.02，P＜0.05）。

2.3兩組患者隨訪情況

后腹腔鏡組患者隨訪3～38個(gè)月，平均隨訪（21.40±7.56）個(gè)月，術(shù)后無復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腎功能下降3例；開放性手術(shù)組隨訪3～36個(gè)月，平均隨訪（22.40±6.32）個(gè)月，肺轉(zhuǎn)移2例，腎功能不全1例。

3　討論

腎癌是老年人群常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率約為全身惡性腫瘤的1%［7，8］。腎臟屬于腹膜后臟器，位置隱蔽，且腎癌癥狀不典型，患者就診時(shí)易誤診，從而影響早期治療［9，10］。對于老年早期腎癌患者，主要行根治性切除術(shù)治療，亦可根據(jù)病情采用綜合治療［11］。傳統(tǒng)腎癌手術(shù)方法為開腹切除術(shù)，但術(shù)后感染、切口疼痛、愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率較高［12，13］。1991年Clayman等［14］完成了首例腹腔鏡腎切除術(shù)。近年隨著腹腔鏡器械及手術(shù)技術(shù)不斷提高，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)在老年腎癌患者中的應(yīng)用得以不斷推廣，且取得良好療效［15］。

多項(xiàng)研究報(bào)道，與開放腎癌根治術(shù)相比，后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)出血少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，已成為局限性腎癌的首選治療方法［16～18］。本研究分析后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療老年早期腎癌患者的臨床療效，并與同期采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的患者比較，結(jié)果顯示，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較短，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后下床活動時(shí)間提前，術(shù)中出血量減少，切口感染、出血、腎上腺危象、休克等術(shù)后并發(fā)癥較少。主要原因可能是后腹腔鏡腎癌根治術(shù)視野清晰，切口小，肌肉損傷少，出血少，能充分暴露病灶組織；開放性手術(shù)由于切口較大，視野相對不清晰，難以分離正常組織和病灶組織，導(dǎo)致出血量增加，且易損害周圍正常組織，從而增加了術(shù)后并發(fā)癥。此外，與開放性手術(shù)相比，后腹腔鏡入路位置與病灶組織的位置較近，可最大程度避免對腹腔內(nèi)其他臟器的干擾，減少正常臟器受損風(fēng)險(xiǎn)。而手術(shù)時(shí)間縮短，亦可減少患者機(jī)體受麻醉和手術(shù)疼痛的影響，間接減少了并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后進(jìn)食和恢復(fù)。

后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療老年早期腎癌與傳統(tǒng)開放性手術(shù)比較，具有手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥較少、恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，是一種微創(chuàng)、安全的治療方法。

［1］李小攀，楊黎明，孫喬，等.上海市浦東新區(qū)居民腎癌患者生存率影響因素分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2013，20（21）；1634-1637.

［2］Malkan AD，Loh AH，Sandoval JA.Minimally invasive surgery in the management of abdominal tumors in children［J］.J Pediatr Surg，2014，49（7）：1171-1176.

［3］楊書坤.腎癌保留腎單位手術(shù)與根治性腎切除手術(shù)的診療比較［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（23）;2404-2407.

［4］吳岑，伍伯聰，蘇仲寧，等.腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療老年患者局限性腎癌13例［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（17）：4326-4327.

［5］肖民輝，余閆宏，楊樺，等.選擇性腎段動脈阻斷的后腹腔鏡腎部分切除術(shù)23例報(bào)告［J］.臨床泌尿外科雜志，2012，27（5）：347-349.

［6］王昌兵，顧恒，袁宇峰，等.后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療局限性腎癌42例［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（1）：107-108.

［7］Khemees TA，Nasser SM，Abaza R.Clinical pathway after robotic nephroureterectomy：omission of pelvic drain with next-day catheter removal and discharge［J］.Urology，2014，83（4）：818-823.

［8］Akin Y，Ates M，Celik O，et al.Complications of urologic laparoscopic surgery：a center surgeon's experience involving 601 procedures including the learning curve［J］.Kaohsiung J Med Sci，2013，29（5）：275-279.

［9］陳光富，鄭濤，馬鑫.后腹腔鏡冷循環(huán)射頻消融治療腎細(xì)胞癌［J］.臨床泌尿外科雜志，2012，27（10）：728-730.

［10］羅延誠，陳湘，陳志，等.單孔后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用體會（附88例報(bào)告）［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（5）：538-540.

［11］何偉，吳彩文.后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療腎癌的臨床療效［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（19）：5209-5210.

［12］Heloury Y，Muthucumaru M，Panabokke G，et al.Minimally invasive adrenalectomy in children［J］.J Pediatr Surg，2012，47（2）：415-421.

［13］曹會彥，易文發(fā)，劉智明，等.高海拔地區(qū)后腹腔鏡與開放性腎癌根治術(shù)的對比研究［J］.臨床泌尿外科雜志，2013，28（4）：310-312.

［14］Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy：initial case report［J］.J Urol，1991，146（2）：278-282.

［15］Eassa W，El-Sherbiny M，Jednak R，et al.The anterior approach to retroperitoneoscopic adrenalectomy inchildren：technique［J］.J Pediatr Urol，2012，8（1）：35-39.

［16］陸陽，宋永勝.后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開放性腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的臨床分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2014，43（9）：1046-1047.

［17］項(xiàng)明峰，劉飛，趙為廣，等.后腹腔鏡下與開放性腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的比較［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（5）：333-335.

［18］李茂章，廖錦先，周曉波，等.后腹腔鏡下與開放性腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的比較［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2014，8（3）：175-177.

［2016-07-08收稿］［2016-09-09修回］［編輯羅惠予］

R737.11

A

1674-5671（2016）05-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2016.05.11