陳瑜+吳閩楓+李福倫

【摘 要】黃褐斑是一種臨床常見的、多發(fā)于中青年女性顏面部的色素沉著性皮膚病，于日曬后加重。患者雖無明顯不適，但易造成嚴(yán)重思想負(fù)擔(dān)。目前，國內(nèi)外治療黃褐斑尚無特效藥物，西醫(yī)治療以表皮化學(xué)剝脫為主，見效雖快，但易復(fù)發(fā)；而中醫(yī)療法效果明顯，且不易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療黃褐斑獨(dú)具特色，通過辨證分型、因證施治，采用內(nèi)治、外治與內(nèi)外兼治等多種綜合療法相結(jié)合取得了一定的效果。本文檢索了國內(nèi)近年來中醫(yī)藥治療黃褐斑相關(guān)的期刊文獻(xiàn)，通過對(duì)黃褐斑的病因、病機(jī)及常見治法和方藥的文獻(xiàn)研究，探尋和分析治療黃褐斑臨床常見且有效的方法，以期能為其防治提供更多借鑒與思路。

【關(guān)鍵詞】黃褐斑；中醫(yī)；內(nèi)治法；外治法

【中圖分類號(hào)】R275.9 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）15-0033-04

Abstract：Chloasma is a kind of clinically common skin pigmented disease， which usually affects young and middle-aged womens faces and is easily aggravated after solarization. Although patients dont feel obviously uncomfortable， its easy to cause serious mental burden on them. At present， there is no specific medicine for chloasma at home and abroad. Western medicine mainly focuses its treatment on chemical exfoliation. Though it can take effect quickly， it is easy to relapse. However， in terms of Chinese medicine， it does not only take effect rapidly， but also is uneasy to relapse. Chinese medicine has its unique features on treating chloasma， as it achieves effect by syndrome differentiation and then adopt the various comprehensive therapeutic methods including internal therapy， external therapy， combined internal and external therapy and acupuncture and moxibustion. This article has searched related domestic literature of recent 15 years in Chinese medicine treatment of chloasma to discover and analyse the therapeutic law and methods of chloasma by studying the literature of pathogenesis， therapies and formulas of it. As a result， we hope to provide more reference and thoughts of the prevention and treatment of chloasma.

Keywords： Chloasma； Traditional Chinese Medicine； Internal Therapy； External Therapy

黃褐斑是臨床常見的一種獲得性色素增加性皮膚病，主要表現(xiàn)為面部色素沉著性皮膚病，常對(duì)稱分布于面頰、前額、口鼻周圍，形態(tài)各異，一般多呈蝴蝶形，以鼻為中心，分布在面頰兩側(cè)。其境界明顯，壓之不退，表面與皮膚相平，無滲水及脫屑，進(jìn)程緩慢，無自覺癥狀。黃褐斑好發(fā)于20～40歲的女性，有明顯的季節(jié)性，夏重冬輕[1]。本病是臨床常見而又難以治愈的皮膚病之一， 近年來其發(fā)病率逐年增加。雖然患者無明顯不適， 但十分妨礙美觀， 對(duì)患者心理造成很大壓力， 嚴(yán)重者可影響其工作與生活。本文主要綜述了近年來黃褐斑的發(fā)病機(jī)理及中醫(yī)治法。

1 病因病機(jī)

黃褐斑的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚， 但近年來大量的國內(nèi)外研究表明，妊娠、避孕藥、紫外線、皮膚的微生態(tài)失衡、雌、孕激素水平、精神因素是黃褐斑的重要致病因素，其中紫外線、激素水平及受體的作用尤為突出[2]。而傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為黃褐斑的病因廣泛，常引起五臟六腑功能失調(diào)，氣血陰陽失和。

1.1 黃褐斑與臟腑 《素問·至真要大論》中稱黃褐斑為“面塵”， 歷代醫(yī)家又有“肝斑”、“黧黑斑”、“ 褐黃斑”、“蝴蝶斑”等稱謂。本病多與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，氣血不能上榮于頭面為主要病機(jī)，肝郁、脾濕、腎虛是發(fā)病之因， 氣機(jī)不暢、氣血淤滯、顏面失于濡養(yǎng)為致病之理[3]。張鳳娥[4]在2000例黃褐斑患者中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)證型按出現(xiàn)的頻率從高到低排列，依次為肝都脾虛型>肝氣郁結(jié)型>肝郁腎虛型>肝腎陰虛型>腎精不足型、心肝血虛型>肝膽濕熱型>腎陰虧虛型>濕熱傷腎型>肺腎陰虛型>腎陽不足型>脾虛濕阻型>肺陰虛型>腸燥津虧型>風(fēng)熱犯肺型、心腎不交型>脾胃虛弱型>心脾兩虛型>肝胃不和型>心腎陽虛型>心火亢盛型>脾腎陽虛型>腎虛水泛型>兼臟病證>單臟病證。在2000例黃褐斑患者中有1866例與肝、脾、腎臟受累有關(guān)，占總例數(shù)的93.3%，其中以肝臟為主。

1.2 黃褐斑與氣血 根據(jù)氣血辨證理論，血瘀貫穿黃褐斑病因病機(jī)的始終。此外，氣滯、陰虛、血熱、久病均可致瘀[5]。林新瑜等[6]對(duì)黃褐斑患者血液流變學(xué)研究的報(bào)告指出，女性黃褐斑患者的全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原、黏性分量、彈性分量、剪切彈性模量、松弛時(shí)間等較正常人均有不同程度的升高 ，提示黃褐斑形成過程存在血瘀病理機(jī)制。血瘀的形成有多方面的因素，首推肝氣郁結(jié)，氣滯致血瘀；腎虛火燥，血熱滯結(jié)成瘀；脾虛氣弱，血失推動(dòng)也可致瘀。從以上病因病機(jī)分析得出結(jié)論，肝郁、脾虛、腎虛、血瘀是黃褐斑的主要發(fā)病機(jī)制，在辨證論治過程中，也就離不開肝郁、脾虛、腎虛、血瘀等相關(guān)證型[7]。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

黃褐斑的內(nèi)治注重肝腎不足的本質(zhì)，以補(bǔ)益肝腎為主要治法；同時(shí)兼顧氣血瘀滯的標(biāo)實(shí)，活血化瘀、疏肝理氣、健脾化濕亦是治法之一。

2.1 疏肝理氣法 該法適用于臨床皮損為黑褐色斑片，彌漫分布，同時(shí)伴有兩脅脹痛，心煩易怒，噯氣，舌紅，兩邊有瘀點(diǎn)，脈弦，癥情常因情志因素誘發(fā)者?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出肝膽氣結(jié)、燥火克木乃引起面塵之因。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上發(fā)展總結(jié)出疏利肝膽的治法?！锻饪谱C治全書》曾指出：“面塵，由憂思抑郁，血弱不化。內(nèi)宜疏膽氣兼清肺，加味歸脾湯送六味地黃丸主之?！崩铥惖萚8]用逍遙散合柴胡疏肝散治療黃褐斑患者45例，其中治愈22例，顯效18例，有效5例，無效3例，分別占45.8%，37.5%，10.4%，6.25%，總有效率93.75%。

2.2 健脾益氣法 該法適用于臨床皮損為斑色灰褐，狀如塵土附著，伴有疲乏無力，納呆，舌淡胖邊有齒痕，脈濡或細(xì)。脾虛氣血生化不足，加之脾虛水濕不能被正常吸收、轉(zhuǎn)輸和布散，濕濁壅于臟腑經(jīng)絡(luò)之中，阻滯氣機(jī)，久之產(chǎn)生瘀阻，濕、瘀有形之邪盤結(jié)交錯(cuò)，使氣血不能上榮面部。故治療多用參苓白術(shù)散、歸脾湯、四君子湯等健脾理氣，調(diào)補(bǔ)氣血，使?jié)窕錾7]。劉彩云等[9]用參苓白術(shù)丸合血府逐瘀口服液治療脾虛濕瘀型黃褐斑60例，其中顯效30例， 有效24例， 無效6例， 總有效率為90%。

2.3 滋陰補(bǔ)腎法 該法適用于臨床皮損為斑色褐黑，面色晦黯；伴有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠健忘，五心煩熱； 舌紅少苔，脈細(xì)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“腎病者，顴與顏黑。”《脈貫》指出“面黑且瘦，陰虛火旺”?；诖?，后世醫(yī)家提出腎陰虧虛引起黃褐斑的觀點(diǎn)，并擬出滋腎養(yǎng)陰的治法。清·吳杖仙《吳氏醫(yī)方匯編》云：“女人面生黧黑斑，此癥乃水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤，宜地黃丸以滋化源?！爆F(xiàn)代藥理研究證明，逍遙丸可以降低酪氨酸酶活性和谷丙轉(zhuǎn)氨酶，抑制黑色素；六味地黃丸可以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌， 提高免疫力，兩藥合用治療黃褐斑效果顯著[10]。黃寧申等[11]使用六味地黃丸加味治51例，基本治愈16例，顯效18例，好轉(zhuǎn)13例，總有效率為92.16%，與西藥對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 活血化瘀法 該法適用于臨床皮損為斑色灰褐或黑褐，月經(jīng)色黯有血塊，或痛經(jīng)，舌暗紅，或有瘀斑，脈澀。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脈不通則血不流，血不流則髦色不澤，故其面黑如漆柴者?！薄吨T病源候論·面黑》曰：“面黑者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令氣血不調(diào)，致生黑斑?！睙o論外感風(fēng)邪、痰飲內(nèi)阻凝滯于臟腑，均致氣血功能失常，致氣滯血瘀，積聚于面而引起黃褐斑的發(fā)生。陳靜等[12]采用四物湯加減治療女性黃褐斑40例，并設(shè)對(duì)照組。結(jié)果治療組總有效率95.0%，對(duì)照組有效率60.0%。治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。周琳[13]以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方，臨證加減治療黃褐斑患者45例，結(jié)果治愈30例，顯效9例，無效6例，總有效率為86.67%。

3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法種類繁多，方法多樣，主要有中藥面膜、中藥外熏、中藥穴位按摩、針灸、刮痧等。外用方藥物多選用祛風(fēng)、美白、活血化瘀、芳香、礦物、花類、基質(zhì)類。劑型有霜?jiǎng)?、散劑、湯劑，其中制成膏劑或散劑面膜敷面最為常見?/p>

3.1 藥物外治法

3.1.1 中藥膏劑 陳金龍[14]以五白膏（白及、白芷、白蘞、白附子、白丁香、 密佗僧）外用治療黃褐斑24例，總有效率96 %。方中白芨“治面上皯瘡，令人肌滑”；白芷芳香上達(dá)“去面皯庇斑”；白蘞清熱解毒、消腫；白附子引藥上行，“治面皯瘢庇”；白丁香“治面上瘢皯”。蔣谷芬等[15] 將60例黃褐斑患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用白芷祛斑霜治療、對(duì)照組采用二白藥膏治療。干預(yù)8周后進(jìn)行疾病療效以及Lab系統(tǒng)療效比較，兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）；經(jīng)治療后兩組皮損面積、 皮損顏色、總積分各指標(biāo)水平均有改變， 與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3.1.2 中藥面膜 肖敏等[16]自制白面散面膜治療黃褐斑86 例，治療組外涂自制白面散；對(duì)照組外涂氫醌乳膏，兩組均內(nèi)服維生素C 0.3g/d，每周2 次，6 周為1 個(gè)療程。2 個(gè)療程后觀察療效，治療組有效率76.74%，對(duì)照組有效率61.29%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。賀成彪[17]用中藥面膜（白芷、白蘞、白術(shù)、丹參各10份，白芨、桃仁各5份，細(xì)辛、白附子、白茯苓各3份，共研成細(xì)末） 治療黃褐斑，治療組總有效率分別為92.5%；對(duì)照組總有效率分別為65.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.1.3 中藥熏蒸 王明躍[18] 將60例黃褐斑患者隨機(jī)分組為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組采用外敷及內(nèi)服中藥治療，觀察組采用熏蒸、外敷、內(nèi)服中藥治療，三個(gè)月后，對(duì)照組的有效率為48.58%，觀察組的有效率為70%，兩組有效率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。王麗麗等[19] 將214例黃褐斑患者按證型分為4個(gè)治療組，同時(shí)隨機(jī)選擇30例健康女性作為對(duì)照組.經(jīng)化濁解毒熏蒸法治療后，氣滯血瘀、脾虛濕阻兩組總有效率和血清超氧化物歧化酶及丙二醛均明顯優(yōu)于脾虛血弱、肝腎陰虛兩組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.2 非藥物外治法

3.2.1 針刺療法 針刺治療黃褐斑主要包括遠(yuǎn)端取穴和局部面部取穴。面部局部取穴可以降低因有效灌注減少引起的局部皮損缺血缺氧， 增加皮損的有效灌注量，促進(jìn)皮膚新陳代謝，從而抑制黑色素的形成[20]。針刺療法可使黃褐斑患者過氧化脂質(zhì)水平明顯下降，超氧化物歧化酶水平上升[21]?！夺t(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為本病是“血瘀皮里”而成， 其病雖在外，實(shí)因內(nèi)而發(fā)， 治宜外病內(nèi)治而求其本。故針刺治以疏肝解郁、行氣活血、健脾消滯、滋腎養(yǎng)陰為主。顧立[22]采用針灸加刺絡(luò)放血、耳穴貼壓的方法，選取三陰交、合谷、太沖、內(nèi)關(guān)等穴直刺，進(jìn)行平補(bǔ)平瀉； 另取面部黃褐斑周圍的阿是穴向中心平刺，結(jié)果總有效率為93.9%。錢箐箐等[23]采用腹針、體針相結(jié)合的方式治療肝郁氣滯型黃褐斑，1 次/d，5 次為一療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。結(jié)果治療組有效率為93.30%，對(duì)照組為86.67%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 。

3.2.2 耳穴療法 “耳者宗脈所聚”，十二經(jīng)脈都直接或間接上達(dá)于耳，通過各種方法刺激耳穴，可疏通相應(yīng)經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)各臟腑的功能，使各臟腑氣血調(diào)和，并能調(diào)節(jié)體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素水平，達(dá)到減退淡化黃褐斑的目的。吳銳等[24]取板藍(lán)根注射液2mL注射于腎、胃、內(nèi)分泌、耳背肺等耳穴治療黃褐斑60例，隔日1次，10次為1個(gè)療程，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效，結(jié)果治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組總有效率為76.67%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。張海[25]選取21例黃褐斑患者作為研究對(duì)象，取患者單側(cè)耳穴進(jìn)行耳穴埋針治療，經(jīng)治療后黃褐斑臨床總有效率為95.2%，經(jīng)1～3年隨訪，復(fù)發(fā)率為14.3%。

3.2.3 穴位注射與埋線 現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)丹參具有抑制血小板凝聚和血栓形成、抑制膠原纖維產(chǎn)生、促進(jìn)纖維蛋白降解和清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等作用，而足三里是中醫(yī)傳統(tǒng)治療保健要穴，具有健脾培元，補(bǔ)益后天之功。楊凡方[26]采用丹參液注射足三里丹參液治療黃褐斑還在40例，其中基本治愈7例，顯效16例，好轉(zhuǎn)9例，無效8例，顯效率為57.5%，總有效率為80.0%。彭寧寧[27]采用化斑飲聯(lián)合穴位埋線治療30例黃褐斑病人，取雙側(cè)足三里、合谷、三陰交、脾俞、肝俞、腎俞進(jìn)行埋線。兼脅肋、乳房脹痛加太沖、陽陵泉；腰膝酸軟加太溪、血海；納差食少加中脘、氣海；腑熱便秘加大腸俞、天樞等。30例患者中，基本痊愈8例，顯效10例，好轉(zhuǎn)7例，無效5例，總有效率為83.3%。

3.2.4 刺血拔罐 背俞穴點(diǎn)刺出血， 取其“苑陳則除之”作用， 起到舒肝解郁，促進(jìn)代謝之效，加強(qiáng)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能， 減少體內(nèi)黑色素的分泌， 逐步消退面部黃褐斑， 以恢復(fù)正常膚色。王民集等[28]背俞穴刺血拔罐取穴： 大椎、肺俞、膈俞、肝俞、胃俞，治療黃褐斑患者80例，其中治愈36例， 顯效23 例，有效17例， 無效4例，總有效率為95%。李振[29]給予中藥自擬方外，同時(shí)予刺血拔罐療法：以梅花針叩刺大椎穴，雙側(cè)肺俞、心俞、肝俞、膈俞穴。叩刺力量由輕到重，至微有血液滲出為止，然后在各穴處拔火罐，留罐約10～15min。治療黃褐斑患者46例，其中痊愈19例，顯效20例，有效4例，無效3例，總有效率93.47%。

4 小結(jié)與展望

盡管黃褐斑的產(chǎn)生是一個(gè)復(fù)雜、多因素作用的結(jié)果，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多重視外在環(huán)境和激素對(duì)皮膚產(chǎn)生的影響，努力尋找一切可能的致病原因。但越來越多的證據(jù)表明，黃褐斑決不是其中任何一種致病因素孤立地發(fā)揮作用，而是各種致病因素綜合作用的結(jié)果。努力尋找單一病因作為黃金指標(biāo)的想法顯然是不合適的。西醫(yī)治療與傳統(tǒng)中醫(yī)相比，雖然其可加速黃褐斑的消退，治療難治型黃褐斑效果明顯，但卻存在很多不良反應(yīng)。例如治療后出現(xiàn)紅斑、皮膚灼熱、刺痛、瘙癢，繼發(fā)的色沉，復(fù)發(fā)等。此外激光治療治療不針對(duì)病因，其安全性和有效性仍需要進(jìn)一步研究[30]。

此外，目前黃褐斑動(dòng)物模型主要有雌激素全身攻擊法、紫外線照射法及微量定點(diǎn)注射輔以紫外線照射等幾種方法，途徑不一，僅為單一因素的表現(xiàn)，且造模劑量、時(shí)間、觀測(cè)指標(biāo)尚需進(jìn)一步優(yōu)化，動(dòng)物模型的的研究尚缺少有效的突破[31]。因此，黃褐斑動(dòng)物模型的建立，將對(duì)黃褐斑的研究起到十分重要的作用，應(yīng)加快研究建立有效的黃褐斑動(dòng)物模型。

雖然中醫(yī)學(xué)對(duì)黃褐斑病因的認(rèn)識(shí)及臨床報(bào)道較多，但極少涉及理論研究，多數(shù)為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和臨床觀察，重復(fù)性不高。更缺少對(duì)證型和病機(jī)的客觀化研究，尤其是對(duì)其作用靶點(diǎn)的研究更是少之甚少。例如，肝氣郁結(jié)或腎陰虧虛處于中醫(yī)認(rèn)識(shí)中疾病發(fā)展的不同階段，是不是患者內(nèi)環(huán)境失平衡靶點(diǎn)的反應(yīng)，或?qū)⒊蔀榻窈蟮闹攸c(diǎn)研究方向。

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（編輯：熊金富）