文/青州市婦幼保健院 王曉峰

基于醫(yī)學(xué)檔案社區(qū)慢性病管理的總體構(gòu)思

文/青州市婦幼保健院 王曉峰

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，我國慢性非傳染性疾病問題日益突出，存在患病率不斷增高、患者日趨年輕化等不良趨勢，成為威脅我國社區(qū)健康的一個突出問題。進入發(fā)展時期，不僅對社會健康服務(wù)提出了更高、更全面的要求，也對傳統(tǒng)醫(yī)療模式提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，運用信息化手段進行慢性病管理成為推進我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重大課題。

醫(yī)學(xué)檔案；社區(qū)；慢性??；管理；總體構(gòu)思

一、實現(xiàn)目標(biāo)

促進社區(qū)居民生命質(zhì)量為基本出發(fā)點，以慢性病防治及健康管理為抓手，通過調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療行業(yè)組織結(jié)構(gòu)，科學(xué)配置有限資源，依托社區(qū)電子健康檔案，實現(xiàn)集預(yù)防、治療、保健于一體的慢性病管理新模式。促進衛(wèi)生管理更加科學(xué)，醫(yī)療保障更加高效，衛(wèi)生信息化建設(shè)更加全面，醫(yī)學(xué)科研能力進一步提升，居民健康水平明顯提高。

（一）更新理念，確立預(yù)防、醫(yī)療、強健于一體的新型健康觀。確立全面醫(yī)療觀，防病為主，防治結(jié)合，增進居民健康；確立綜合衛(wèi)生觀，要求整體把控、密切協(xié)同，居民健康整體防控與個性化保障相結(jié)合；確立管理部門大衛(wèi)生觀，以行政為主導(dǎo)，衛(wèi)生專業(yè)指導(dǎo)，全民共同參與；確立科學(xué)的衛(wèi)生科研學(xué)術(shù)理論體系，以數(shù)據(jù)信息為依據(jù)，深度挖掘利用，建立衛(wèi)生決策、醫(yī)療保障、藥品物資管理、衛(wèi)生動員等新理論。

（二）分類指導(dǎo)，實現(xiàn)區(qū)分需求層次的個性化健康管理模式。逐步完善現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和信息化管理技術(shù)相結(jié)合的健康管理模式，針對不同單位，不同地域，不同工作崗位，不同對象，不同慢性病病種、病程，提出具有個性化特診的分類健康管理策略，從社會、心理、生物的角度來對每個人進行全面的健康保障服務(wù)。對于不同群體，應(yīng)針對群體生活方式所涉危險因素，加強監(jiān)測評估，施加干預(yù)手段；對于居民個體，應(yīng)立足于個體的健康現(xiàn)狀，經(jīng)科學(xué)、系統(tǒng)和專業(yè)化的健康風(fēng)險綜合分析評估，從社會、心理、環(huán)境、營養(yǎng)、運動及醫(yī)學(xué)干預(yù)等多方面加以預(yù)防和規(guī)避風(fēng)險因素，并提出切合個體本人的個性化健康管理指導(dǎo)方案，以利于健康維護與疾病預(yù)防，降低醫(yī)療開支，提高生命質(zhì)量。

二、實施原則

（一）全面協(xié)調(diào)。居民慢性病防治工作必須依靠全方位、多環(huán)節(jié)的整體策略，其不僅涉及衛(wèi)生相關(guān)工作，也涉及國家地方與之相關(guān)的各項工作，僅僅依靠當(dāng)今衛(wèi)生系統(tǒng)難以有效發(fā)揮作用。因此，應(yīng)建立自上而下的管理體系，形成科學(xué)系統(tǒng)的管理機制。在居民慢性病防治及健康管理實踐中，必須克服各地為政、自成體系、各自保障帶來的諸多弊病，實現(xiàn)統(tǒng)一部署，整體實施；必須消除臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和強健醫(yī)學(xué)之間的隔閡，強調(diào)醫(yī)療、預(yù)防和強健技術(shù)的綜合交叉運用，實現(xiàn)各保障機構(gòu)間的協(xié)同一致和緊密合作；充分利用信息技術(shù)使得不同層級、不同功能的保障系統(tǒng)縱橫聯(lián)成整體。

（二）以人為本。必須貫徹“以居民為本”的思想，堅持以維護和增進居民健康為工作重心。在思想上，始終堅持一切為了居民的思想。在工作上，必須把過去以傷病為中心的醫(yī)療工作轉(zhuǎn)到以居民健康管理上來。堅持一切依靠居民的思想，依靠居民自我保健意識、強身健體意識和自我心理調(diào)整能力，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和衛(wèi)生習(xí)慣。充分調(diào)動各級領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門、全體居民的積極性，共同維護居民健康，共同開展居民衛(wèi)生工作。

三、組織模式

在居民慢性病管理過程中，涉及居民身份的認(rèn)證、居民慢性病數(shù)據(jù)的共享，居民慢性病危害因素的控制、居民生活習(xí)慣干預(yù)措施的實施，以及居民健康保護和促進政策和措施的組織與落實等，是一項多部門參與的綜合性工作，應(yīng)當(dāng)明確組織領(lǐng)導(dǎo)體系，明確劃分職能，完善協(xié)調(diào)機制，協(xié)同組織實施。

（一）衛(wèi)生管理部門。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全民的慢性病預(yù)防控制工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)；制定居民慢性病管理相關(guān)政策，擬制相關(guān)法律、法規(guī)，以及各類規(guī)章制度、操作標(biāo)準(zhǔn)等；依托居民電子健康檔案，對居民慢性病實施頂層組織管理；統(tǒng)一管理居民慢性病相關(guān)數(shù)據(jù)；組織全軍慢性病管理工作的培訓(xùn)、考核和評估；及時向各相關(guān)部門提出居民慢性病危險因素預(yù)警及慢性病管理措施和建議等。其他各級醫(yī)療衛(wèi)生行政部門，負(fù)責(zé)按照組織落實居民慢性病管理的相關(guān)政策，開展本系統(tǒng)居民慢性病管理具體工作，并負(fù)責(zé)統(tǒng)計、匯總本級居民慢性病管理信息，并按照要求匯總上報。

（二）疾病預(yù)防控制機構(gòu)。衛(wèi)生部防疫局負(fù)責(zé)全民慢性病管理控制的總體指導(dǎo)，充分掌握、利用居民電子健康檔案中慢性病相關(guān)信息，對各類型慢性病發(fā)生、分布和發(fā)展規(guī)律進行流行病學(xué)監(jiān)測，進行慢性病危害因素匯總與系統(tǒng)分析，對社區(qū)群體慢性病及健康狀況進行分析評估，為慢性病防控提供總體技術(shù)指導(dǎo)。

（三）專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)。專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)主要包括軍隊各級醫(yī)院、療養(yǎng)院、社區(qū)門診等。主要負(fù)責(zé)本系統(tǒng)保障社區(qū)人員慢性病的診斷、治療和療養(yǎng)。應(yīng)建立居民慢性病管理責(zé)任制度，有針對性地采取個性化的居民健康指導(dǎo)與維護措施，上級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對體系社區(qū)居民慢性病管理給予指導(dǎo)、幫助，各醫(yī)療機構(gòu)實行雙向轉(zhuǎn)診，共同協(xié)助完成居民慢性病臨床和非臨床的管理工作。

［1］楊春玲.國內(nèi)外慢性病健康管理進展［J］.齊魯護理雜志，2009，15（15）:40.

［2］土小慧.老年慢性病患者的臨床護理［J］.河北醫(yī)學(xué)，2009，15（5）:610-612.