張波 潘順 高明清 楊斌 曾現(xiàn)偉 (濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科, 山東 濰坊 261031)

·經(jīng)驗交流·

Glubran2膠在介入栓塞治療小型腦動靜脈畸形中的應(yīng)用

張波*潘順 高明清 楊斌 曾現(xiàn)偉
(濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科, 山東 濰坊 261031)

Glubran2膠; 介入栓塞; 小型腦動靜脈畸形; 臨床技巧; 療效

腦動靜脈畸形(arteriovenous malformation, AVM)是最常見的腦血管畸形，畸形血管團直徑大小不一，小者1 cm以下，大者10 cm以上。主要的臨床表現(xiàn)為出血、癲癇、頭痛和神經(jīng)功能障礙，其中首發(fā)癥狀為出血的患者居多。而小型AVM(按Spetzler-Martin分級直徑<3 cm)的出血風險更高[1,2]，需要積極治療。隨著神經(jīng)介入材料和水平的提高，越來越多的醫(yī)師和患者選擇介入栓塞治療?，F(xiàn)將我院2008年至2014年經(jīng)腦血管造影證實并應(yīng)用Glubran2膠栓塞的15例小型腦AVM總結(jié)報告如下。

一、對象與方法

1.一般資料：選取我院2008年至2014年經(jīng)腦血管造影證實并應(yīng)用Glubran2膠栓塞的小型腦AVM(直徑<3 cm)15例，男性9例，女性6例，年齡10～45歲，平均26歲。

2.臨床表現(xiàn)：病程從1個月到2年不等，首發(fā)癥狀為腦實質(zhì)內(nèi)出血3例、腦室出血3例、癲癇發(fā)作2例、頭痛5例、神經(jīng)功能障礙1例、偶爾發(fā)現(xiàn)1例，發(fā)病后多行顱腦CT或顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血及畸形等情況存在，進一步行腦血管造影明確診斷。

3.腦血管造影：幕上13例，幕下2例，單一動脈供血10例，多支供血5例，單一靜脈引流8例(圖1)，多支靜脈引流7例，畸形團呈成熟型11例，幼稚型4例，按照Spetzler-Martin分級Ⅰ級4例，Ⅱ級6例，Ⅲ級5例，Ⅳ級0例，Ⅴ級0例。

4.治療方法：所有患者在全麻下行介入治療，常規(guī)右側(cè)股動脈 Seldinger技術(shù)穿刺置5F動脈鞘，術(shù)中全身肝素化，0.035英寸的超滑泥鰍導絲導引下應(yīng)用5F Envoy導引導管進入目標動脈近顱底處，多角度造影后選擇合適工作角度(可良好顯示供血動脈至畸形團的路徑)，路徑圖下 ，以Mirage0.008微導絲并借助血流導向作用將 Marathon微導管超選擇送入供血動脈近畸形團處(頭端盡量靠近畸形團，但避免進入畸形團過多或越過畸形團進入引流靜脈內(nèi))；放大圖像并以微導管超選擇性手推造影(圖2)，明確微導管頭端位置、畸形團構(gòu)筑、血流動力學等情況，根據(jù)畸形團構(gòu)筑選擇合適的投射角度作參考圖，以便于栓塞時觀察供血動脈返流、向畸形團周邊其他血管逆流及有無引流靜脈過早栓塞等情況；根據(jù)血流動力學情況，配伍合適的Glubran2膠濃度(11%～33%不等)，作空白路徑圖，以1 ml注射器抽取Glubran2膠通過Marathon微導管緩慢持續(xù)注入畸形團內(nèi)， 使膠逐漸向前彌散， 根據(jù)參考圖密切注意膠的走行及彌散情況，一旦鑄型滿意或出現(xiàn)逆流，則迅速拔出微導管，避免粘管或過早栓塞引流靜脈，栓塞完成后即刻造影明確畸形團的栓塞程度(圖3)。對于多支供血的AVM，先選擇流量大的分支行超選擇性栓塞，再進而分別栓塞其他分支，過程同前。

圖1 栓塞前造影顳葉小型AVM(箭頭所示)

圖2 微導管超選造影(箭頭所示)

圖3 栓塞后造影AVM未顯影(箭頭所示)

二、結(jié)果

所有15例患者栓塞術(shù)后即刻造影，完全栓塞(畸形團及引流靜脈無顯影)12例，70%～90%栓塞2例，50%～70%栓塞1例，50%以下栓塞0例；半年復查造影，完全栓塞組中1例復發(fā)，其余未全栓塞3例仍存在，殘留畸形團無明顯增大，該4例再次應(yīng)用Glubran2膠完全栓塞；15例患者中1例患者出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥，為栓塞過程中微導管頭端在供血動脈中距離畸形團較遠，膠誤栓正常分支所致。所有15例患者完全栓塞出院后隨訪6～16個月，平均隨訪時間11個月，無再次復發(fā)及出血病例，無相關(guān)的神經(jīng)功能并發(fā)癥出現(xiàn)。

三、討論

腦AVM是一團發(fā)育異常的腦血管團，由一支或幾支動脈供血，不經(jīng)毛細血管床，直接向靜脈引流，多發(fā)生在大腦半球，呈楔形其尖端指向腦室；本病男性稍多于女性，年輕人多見。主要的臨床表現(xiàn)為出血、癲癇、頭痛和神經(jīng)功能障礙，其中首發(fā)癥狀為出血的患者居多，可表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫、腦室出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

Kader、Spetzler等驗證平均動脈壓在腦動靜脈畸形直徑與出血關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，小型腦動靜脈畸形供血動脈平均壓顯著高于大型腦動靜脈畸形供血動脈平均壓，證明了小型腦動靜脈畸形容易出血[3,4]；同時小型腦動靜脈畸形異常血管非常脆弱，引流靜脈均較小，血液回流受阻，使畸形血管團的薄弱部分不能承受由動靜脈短路引起的供血動脈壓力增高，從而導致小型腦動靜脈畸形易破裂出血；因此必須進行積極治療。

目前治療腦AVM的方法主要有顯微外科切除術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞術(shù)、 伽馬刀立體定向放射治療以及聯(lián)合治療等，隨著介入栓塞材料的發(fā)展和技術(shù)的提高，以其創(chuàng)傷小、風險低、恢復快為特點，越來越多的醫(yī)師和患者選擇介入治療。對于栓塞腦AVM，我們多選用就具有血流導向作用的漂浮微導管，常用的有Marathon、Magic等，并可配合不同的微導絲使用，常用的栓塞材料有Onyx膠、α-氰基丙烯酸正丁酯膠(N-butyl-2-cyanoacrylate, NBCA)。Onyx膠其優(yōu)點是不粘管，彌散好，不易漂入引流靜脈導致堵塞，反流也比較容易控制，缺點是濃度不可配比；NBCA膠其配置簡單,栓塞作用持久，但因其具有快速凝固和不可控制性等特點，其使用具有一定的困難和風險，有較豐富臨床經(jīng)驗者才能恰當?shù)卣莆諠舛扰渲?，注膠速度和確定拔管時機等，才能達到良好的效果。

本研究主要利用意大利GE公司生產(chǎn)的GLUBRAN2(NBCA-MS, 2-甲基苯乙烯基-α-氰基丙烯酸異丁酯)膠，其聚合時間由原來的15～40 s延長到60～90 s，同時可以根據(jù)畸形團不同的血流動力學應(yīng)用碘化油與其配置不同的濃度，為控制注射速度和容量，充分、均勻彌散栓塞腦AVM(動靜脈畸形)提供了充分的寶貴的時間窗，從而提高了畸形團的栓塞程度[5,6]。雖然膠的聚合時間延長了，但我們?nèi)皂殞⑽Ч茴^端超選擇送入供血動脈近畸形團處(頭端盡量靠近畸形團，但避免進入畸形團過多或越過畸形團進入引流靜脈內(nèi))，根據(jù)微導管手推造影選擇合適的投射角度作參考圖，以便于栓塞時觀察供血動脈返流、向畸形團周邊其他血管逆流及有無引流靜脈過早栓塞等情況；在空白路徑圖下，以1 ml注射器抽取合適濃度的Glubran2膠通過Marathon微導管緩慢持續(xù)注入畸形團內(nèi)，使膠逐漸向前彌散，根據(jù)參考圖密切注意膠的走行及彌散情況，一旦鑄型滿意或出現(xiàn)逆流，則迅速拔出微導管，避免粘管、斷管、誤栓、過早栓塞引流靜脈、出血等情況的出現(xiàn)。

對于小型腦AVM，其引起的腦內(nèi)血流動力學改變較小，供血動脈相對單一，有望一次栓塞即可達到臨床治愈，結(jié)合本研究結(jié)果，應(yīng)用Glubran2膠介入栓塞治療小型腦AVM安全可靠，治愈率高，療效確切，但需要具備一定的臨床技巧，避免栓塞并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1曹向宇, 李寶民, 李生, 等. 腦動靜脈畸形出血危險因素的logistic回歸分析 [J]. 解放軍醫(yī)學雜志, 2011, 36(12): 1335-1337.

2范新華, 黃祥龍. DSA對腦動靜脈畸形出血的預測分析 [J]. 醫(yī)學影像學雜志, 2010, 20(1): 18-22.

3Kader A, Young WL, Pile-spellman J, et al. The influence of hemodynamic and anatomic f actors on hemorrhage from cerebral art eriovenous malformations [J]. Neurosurgery, 1994, 34(5): 801-807.

4Spetzler RF, Hargraves RW, McCormick PW, et al. Relationship of hemorrhage from arteriovenous malformations [J]. J Neurosurg, 1992, 76(6): 918-923.

5Li ZR, Jiang ZB, Huang MS, et al. Transvenous embolization of cavernous sinus dural arteriovenous fistulas using detachable coils and Glubran 2 acrylic glue via the inferior petrosal sinus approach [J]. Eur Radiol, 2010, 20(12): 2939-2947.

6劉鳴, 華續(xù)明, 江峰, 等. 血管內(nèi)栓塞治療腦動靜脈畸形的臨床探討 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2008, 7(5): 448-450.

1671-2897(2016)15-173-02

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張波，主治醫(yī)師，E-mail: Zhang51782029@163.com

*通訊作者：張波，主治醫(yī)師，E-mail: Zhang51782029@163.com

2015-02-07；

2015-04-10)