孫麗榮

·述評(píng)·

遵從指南 規(guī)范痛風(fēng)診治

孫麗榮

痛風(fēng)作為一個(gè)古老的疾病，人們?cè)谂c之斗爭(zhēng)的漫長(zhǎng)歲月中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)它有了深刻的認(rèn)識(shí)，特別是近10余年來(lái)各國(guó)相繼制定了診治指南，有關(guān)認(rèn)識(shí)似乎已趨完美，但事實(shí)遠(yuǎn)非如此。隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變,痛風(fēng)的患病率逐年攀升，呈二次流行趨勢(shì)；我國(guó)不同時(shí)間、不同地區(qū)的流行病學(xué)資料顯示，其患病率已由1990年的0.2%上升至目前的1%～3%，與其相伴隨的疾病及相關(guān)危險(xiǎn)因素(肥胖、糖尿病、高血壓、利尿劑的應(yīng)用、生活方式的改變等)亦日益增多，痛風(fēng)已成為涉及多個(gè)學(xué)科的系統(tǒng)性疾病[1-5]。我國(guó)痛風(fēng)患者的治療現(xiàn)狀亦不容樂(lè)觀，血尿酸水平的長(zhǎng)程達(dá)標(biāo)管理未得到醫(yī)生和患者的重視。本文就指南變遷及近幾年新的指南加以解析，希望對(duì)規(guī)范臨床診治有所裨益。

1 痛風(fēng)診斷指南的變遷

痛風(fēng)是由于長(zhǎng)期嘌呤代謝障礙，導(dǎo)致血尿酸升高而引起組織損傷的一組異質(zhì)性疾??；當(dāng)血尿酸濃度超過(guò)人體生理溶解閾值時(shí)，就會(huì)形成尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)及周圍軟組織，表現(xiàn)為急慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形和痛風(fēng)石等臨床特征。因此，既往權(quán)威指南對(duì)痛風(fēng)的診斷一直依賴于關(guān)節(jié)的急性發(fā)作史；迄今為止，國(guó)際上先后提出多個(gè)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治指南，包括比較經(jīng)典的1963年羅馬標(biāo)準(zhǔn)、1968年紐約標(biāo)準(zhǔn)及1977年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)診斷標(biāo)準(zhǔn)等[6-8]。其中，臨床上廣為應(yīng)用的是1977年ACR指南，該指南以單鈉尿酸鹽結(jié)晶(MSU)為金標(biāo)準(zhǔn)；雖高度特異，但臨床上進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺和偏振光顯微鏡操作有困難，多難以執(zhí)行；因此在上述檢查無(wú)法進(jìn)行時(shí)，多年來(lái)主要是依據(jù)1977年ACR制定的急性痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，其敏感性不高，有一定的漏診、誤診率[8]。盡管如此，目前仍然認(rèn)為在關(guān)節(jié)液或關(guān)節(jié)液吞噬細(xì)胞中或可疑結(jié)石中發(fā)現(xiàn)MSU是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)[6-11]。

高尿酸血癥(HUA)是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)，也是其發(fā)病的最重要的危險(xiǎn)因素，是診斷痛風(fēng)的重要指標(biāo)，但在將HUA作為痛風(fēng)診斷依據(jù)時(shí)，需結(jié)合臨床特征和影像學(xué)資料綜合分析，因?yàn)樵S多HUA患者不出現(xiàn)痛風(fēng)，也有的患者在痛風(fēng)發(fā)作期間血尿酸水平不高，但隨血尿酸水平的升高，發(fā)生痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加[12-13]。此外，HUA與肥胖、高血壓、高血糖、冠心病、脂代謝紊亂及長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑呋塞米、氫氯噻嗪的藥物等因素密切相關(guān)，在分析HUA時(shí)，應(yīng)明確是否有比痛風(fēng)更嚴(yán)重的病變存在及組織器官損害的范圍與程度，并追蹤HUA的臨床意義。因此，在診斷痛風(fēng)時(shí)除參照臨床特征和客觀指標(biāo)外，還應(yīng)關(guān)注患者的代謝危險(xiǎn)因素和與之相關(guān)的臨床特征[14]。據(jù)此，歐盟、英國(guó)、美國(guó)、日本等國(guó)家先后發(fā)表了痛風(fēng)診治指南，對(duì)1977年ACR指南進(jìn)行了更新，具有代表性的是2011年美國(guó)《痛風(fēng)及HUA的診斷和管理建議》、2012年ACR痛風(fēng)治療指南及2015年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)聯(lián)合推出的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[13-16]。新指南突破了急性期診斷的局限性，對(duì)于血尿酸水平在痛風(fēng)診斷中的地位進(jìn)行了評(píng)估，根據(jù)受累關(guān)節(jié)的部位和數(shù)目、發(fā)病病程、血尿酸水平、X線檢查、超聲、雙能CT檢查結(jié)果等指標(biāo)以打分的方式進(jìn)行了量化評(píng)估，根據(jù)分值明確診斷。

2011年美國(guó)在痛風(fēng)診斷方面提出了10條最新建議，數(shù)字代表推薦等級(jí)：1級(jí)代表強(qiáng)力推薦、2級(jí)代表較弱推薦)；英文字母代表證據(jù)強(qiáng)度A(證據(jù)很強(qiáng))、B(證據(jù)中等)、C(證據(jù)較弱)、D(證據(jù)很弱)；該建議參考了2005年至2011年有研究?jī)r(jià)值的文獻(xiàn)，對(duì)2006年EULAR的共識(shí)進(jìn)行了更新，對(duì)臨床醫(yī)師而言，具有較強(qiáng)的可操作性。具體內(nèi)容如下：

(1) 下肢單關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，6～12 h達(dá)峰， 皮膚表面紅腫雖對(duì)診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎無(wú)特異性，但高度提示晶體性炎性反應(yīng)(1B)。

(2)典型的MSU是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)具有痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)者，單純以臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷也應(yīng)是準(zhǔn)確的(1B)。

(3) HUA是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最重要的危險(xiǎn)因素，但不能僅憑血尿酸水平確定或排除痛風(fēng)，HUA患者可終生不發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，另外部分患者在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期血尿酸水平可正常(2C)。

(4)推薦對(duì)未明確診斷的炎性關(guān)節(jié)內(nèi)抽出的滑液常規(guī)進(jìn)行MSU檢測(cè)(2D)。

(5)對(duì)于疑似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期的患者，從無(wú)癥狀關(guān)節(jié)內(nèi)抽取的滑液中檢測(cè)到 MSU 可明確診斷(2D)。

(6)疑似急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與感染并存時(shí)，即使已證實(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)有MSU，仍需行革蘭染色和關(guān)節(jié)液培養(yǎng)，以明確是否合并化膿性關(guān)節(jié)炎(1D)。

(7)一般不需要評(píng)估痛風(fēng)患者腎臟排泄尿酸的能力，對(duì)年輕患者(發(fā)病年齡<25歲)或有家族史的年輕患者應(yīng)進(jìn)行腎臟排泄尿酸能力的評(píng)估(2D)。

(8)痛風(fēng)患者腎結(jié)石的發(fā)病率高，已有腎結(jié)石者應(yīng)進(jìn)行結(jié)石相關(guān)的檢查(2D)。

(9)影像學(xué)檢查可有助于痛風(fēng)的鑒別診斷。除高度懷疑存在骨折外，此檢查不適于早期或急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷(2D)。

(10)應(yīng)對(duì)痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，包括代謝綜合征(肥胖、高血糖、高血脂、高血壓)、慢性腎臟疾病、用藥史、家族史及生活方式等。慢性腎臟疾病、 利尿劑推薦為1B，其他因素包括高血壓、卒中、缺血性心臟病推薦為2B。

該診斷建議認(rèn)為：急性期典型癥狀及關(guān)節(jié)腔穿刺的診斷價(jià)值仍然非常重要，10條診斷建議中前2條強(qiáng)調(diào)了典型的關(guān)節(jié)表現(xiàn)，要高度考慮痛風(fēng)診斷(1B級(jí)推薦，推薦強(qiáng)度90%以上)。而在不典型時(shí)仍建議行關(guān)節(jié)腔穿刺檢測(cè)MSU，進(jìn)行鑒別診斷。指出了金標(biāo)準(zhǔn)固然重要，但如果不能進(jìn)行MSU檢測(cè)，單純憑借典型的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎臨床特征，也能夠作出正確的痛風(fēng)診斷，解決了多年來(lái)臨床上在痛風(fēng)診斷上對(duì)此問(wèn)題的困惑。指南中第4～6條主要幫助臨床醫(yī)師對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)不典型的患者進(jìn)行診斷和鑒別診斷：對(duì)尚未明確診斷關(guān)節(jié)炎的病例，如已抽取了關(guān)節(jié)腔滑液要常規(guī)進(jìn)行MSU檢測(cè)；懷疑為痛風(fēng)間歇期患者，如果在無(wú)癥狀的關(guān)節(jié)滑液中檢測(cè)到MSU，就可以診斷為痛風(fēng)，避免漏診；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有可能和感染性關(guān)節(jié)炎并存，化膿性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)，可迅速導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞而致殘、致死，臨床有此征像時(shí)，即使關(guān)節(jié)滑液已經(jīng)發(fā)現(xiàn)MSU，也應(yīng)繼續(xù)行細(xì)菌染色和培養(yǎng)，以免漏診、誤診，體現(xiàn)出該建議的嚴(yán)謹(jǐn)性。診斷建議第9條肯定了骨關(guān)節(jié)放射線的診斷價(jià)值，其有助于鑒別診斷和顯示痛風(fēng)的典型特征，但無(wú)助于早期或急性期痛風(fēng)的診斷，因此骨關(guān)節(jié)放射線的檢查建議用于懷疑有骨折的患者。因?yàn)閄線檢查有典型侵襲性表現(xiàn)的多于出現(xiàn)病程8～10年以上的患者。由于痛風(fēng)患者常伴隨著高血壓、肥胖、2型糖尿病等代謝性疾病，指南中第10條強(qiáng)調(diào)了對(duì)危險(xiǎn)因素的評(píng)估(兼顧到了發(fā)病特征的變化)，而慢性腎病和利尿劑具有明確的證據(jù)分級(jí)。其他幾條如前已闡述，此處不再贅述。

ACR在2014年會(huì)上公布了最新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)初步提案。新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院、關(guān)節(jié)炎基金會(huì)，以及ACR和EULAR聯(lián)合推出，并于2015年正式發(fā)布，該分類標(biāo)準(zhǔn)突破了現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)的局限性，納入了最新研究結(jié)果，旨在為臨床醫(yī)師提供更為可行的診斷依據(jù)。

表1所示的分類標(biāo)準(zhǔn)平衡了敏感性和特異性，總分大于等于8分可診斷痛風(fēng)。滿足了上述臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)3方面的標(biāo)準(zhǔn)后，其敏感性、特異性分別達(dá)92%和89%，曲線下面積為0.95。若不考慮后2項(xiàng)，僅納入臨床表現(xiàn)，其敏感性、特異性分別為85%和78%，曲線下面積為0.89。

表1 2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)

注：ACR：美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)；EULAR：歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟；1 mg/dl≈60 μmol/L

該分類標(biāo)準(zhǔn)首次提出以打分的方式對(duì)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)3方面進(jìn)行了量化評(píng)估，幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行痛風(fēng)診斷。(1) 對(duì)于血尿酸水平在痛風(fēng)中的診斷價(jià)值，強(qiáng)調(diào)了應(yīng)對(duì)其關(guān)注與跟蹤(橫向、縱向)，即血尿酸水平越高，診斷價(jià)值越大，而當(dāng)其≥10 mg/dl(1 mg/dl≈60 μmol/L)時(shí)診斷價(jià)值與痛風(fēng)石等同(4分)。(2)首次明確提出超聲或雙能CT檢查MSU的存在可以作為痛風(fēng)診斷強(qiáng)有力的依據(jù)，其強(qiáng)度等同于關(guān)節(jié)X線所顯示的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的侵襲性表現(xiàn)，亦肯定了骨關(guān)節(jié)放射線的診斷價(jià)值，即有助于鑒別診斷和顯示痛風(fēng)的典型特征。(3)該標(biāo)準(zhǔn)兼顧了敏感性和特異性，強(qiáng)調(diào)了痛風(fēng)診斷有疑問(wèn)時(shí)要縱向持續(xù)關(guān)注患者臨床特征，動(dòng)態(tài)進(jìn)行評(píng)估，以避免在初期評(píng)估沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)而漏診。2015年痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)制定委員會(huì)特別指出，該標(biāo)準(zhǔn)用于患者整個(gè)的疾病體驗(yàn)，而不是針對(duì)個(gè)體癥狀性發(fā)作進(jìn)行分類。因此，鑒于痛風(fēng)的復(fù)雜性，當(dāng)患者具有外周關(guān)節(jié)受累并存在癥狀、懷疑痛風(fēng)但無(wú)典型的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史、無(wú)MSU證據(jù)的關(guān)節(jié)炎時(shí)，該分類標(biāo)準(zhǔn)更能為臨床醫(yī)師提供診斷依據(jù)。

2 痛風(fēng)的規(guī)范化治療

傳統(tǒng)的指南僅涉及到痛風(fēng)的診斷，未對(duì)疾病的評(píng)估和治療作出具體指導(dǎo)，新指南(以2012年ACR指南為代表)納入了非藥物的基礎(chǔ)治療，對(duì)急性期和非急性期的用藥時(shí)機(jī)、藥物選擇、藥效評(píng)估、預(yù)防發(fā)作、伴發(fā)疾病的干預(yù)等臨床相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)闡述，廓清了很多模糊概念，并指出患者教育和良好的生活方式、堅(jiān)持長(zhǎng)期治療和預(yù)防發(fā)作都是痛風(fēng)治療的核心環(huán)節(jié)。另外，重視可控的合并癥和發(fā)病危險(xiǎn)因素的處理，體現(xiàn)出對(duì)痛風(fēng)治療的標(biāo)準(zhǔn)化和綜合管理，對(duì)臨床更具指導(dǎo)意義。

2.1 非藥物治療 非藥物治療核心為健康飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、尿酸的監(jiān)測(cè)、戒煙、保證充足的水分?jǐn)z入，對(duì)肥胖者減重。2012年ACR指南首次強(qiáng)調(diào)：(1)多食低脂或脫脂的乳制品，含嘌呤高的蔬菜已不被限制。(2)對(duì)于飲料：天然甜味的果汁、糖、甜飲料、甜點(diǎn)應(yīng)該少食；而高果糖、玉米糖漿調(diào)味的蘇打水、其他飲料或食物應(yīng)禁食。(3)對(duì)于酒類：啤酒對(duì)尿酸的影響幾乎盡人皆知，但仍有患者認(rèn)為白酒不受限制。ACR的建議是：對(duì)于病情進(jìn)展、控制不佳、反復(fù)發(fā)作者應(yīng)該禁止任何量的酒[15]。

雖然非藥物治療的重要性已被逐漸重視，但接近一半的患者仍認(rèn)為嘌呤含量高的蔬菜對(duì)痛風(fēng)不利，不足2成的患者了解富含果糖的水果、含糖飲料不利于痛風(fēng)病情控制[17]。而這些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)大部分是來(lái)自于醫(yī)師，部分醫(yī)師對(duì)新觀點(diǎn)未及時(shí)掌握，導(dǎo)致了患者錯(cuò)誤觀點(diǎn)的延續(xù)。

非藥物治療非常重要，貫穿痛風(fēng)治療的始終。但臨床上也發(fā)現(xiàn)，有患者過(guò)度依賴飲食控制，這也是不可取的，因?yàn)轱嬍硜?lái)源的尿酸僅占總體的1/5；研究顯示，良好的飲食控制，僅能使尿酸降低1 mg/dl。因此，非藥物治療是重要的基礎(chǔ)，但真正要達(dá)到治療目標(biāo)，還需要正規(guī)藥物治療。

2.2 急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療 該期需根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛的程度和受累關(guān)節(jié)的數(shù)量選擇治療藥物。目的是迅速控制急性炎性反應(yīng)，減輕痛苦，此期間應(yīng)臥床休息、抬高患肢并予局部冷敷，此舉有利于減少滑膜滲液量和緩解關(guān)節(jié)痛。2012年ACR痛風(fēng)指南推薦：急性痛風(fēng)發(fā)作后24 h內(nèi)就應(yīng)該給予藥物治療，急性發(fā)作期已使用的降尿酸藥物可繼續(xù)使用，非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿均為急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物[16]。

秋水仙堿：目前基本擯棄了大劑量沖擊的傳統(tǒng)用法，而采取安全性更高的小劑量療法。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)小劑量、足療程，起始負(fù)荷劑量為1.0 mg，1 h后服用0.5 mg，12 h后最多可用到0.5 mg， 3次/d。較既往指南明顯降低了秋水仙堿的推薦用量，既提高耐受性、減少不良反應(yīng)，又不影響療效。但該藥說(shuō)明書未能及時(shí)更新，仍推薦為沖擊量，很多人并不就醫(yī)，僅按照說(shuō)明書服用。

糖皮質(zhì)激素：指南指出，全身或局部使用糖皮質(zhì)激素前，建議首先評(píng)估受累關(guān)節(jié)數(shù)量；推薦劑量：潑尼松0.5 mg/(kg·d)，連續(xù)用藥5～10 d后可直接停藥；或潑尼松0.5 mg/(kg·d)，起始治療2～5 d，于7～10 d逐漸減量直至停藥。激素效果明顯，但停藥后易復(fù)發(fā)，必要時(shí)可合并使用秋水仙堿。因糖皮質(zhì)激素的諸多不良反應(yīng)，使不少醫(yī)患談之色變，目前臨床用藥多劑量偏小，使得療效受到影響。對(duì)于1～2個(gè)大關(guān)節(jié)受累患者可關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，同時(shí)聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥或秋水仙堿。

非甾體類抗炎藥：強(qiáng)調(diào)足量，足療程，對(duì)于伴有合并癥，肝、腎功能損害的患者應(yīng)減少劑量。首先考慮選用環(huán)氧化酶-2抑制劑，其具有更低的消化道不良反應(yīng)發(fā)生率，如目前應(yīng)用的仍是以非環(huán)氧化酶-2抑制劑為主，對(duì)于嚴(yán)重及頑固性病例，可以聯(lián)合使用秋水仙堿，但不推薦聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，其與非甾體類抗炎藥合用可增加消化道潰瘍、出血的可能性。

對(duì)非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的難治性痛風(fēng)或者有非甾體類抗炎藥、秋水仙堿使用禁忌的患者，可以考慮使用新藥如白細(xì)胞介素-1阻斷劑(包括阿那白滯素、利那西普、康納單克隆抗體)及腫瘤壞死因子-α阻斷劑(如依那西普)。

聯(lián)合用藥問(wèn)題：嚴(yán)重的急性痛風(fēng)發(fā)作患者，ACR建議可聯(lián)合用藥，聯(lián)合方案包括非甾體類抗炎藥+秋水仙堿、口服糖皮質(zhì)激素+秋水仙堿、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素+秋水仙堿或非甾體類抗炎藥或口服糖皮質(zhì)激素。

急性期是否降尿酸：2012年ACR指南首次提出，急性發(fā)作期可在有效抗炎藥物治療的基礎(chǔ)上采取降尿酸治療，這有別于以往指南建議的急性關(guān)節(jié)炎癥狀緩解后2周開始降尿酸治療。因考慮到我國(guó)尚不能進(jìn)行規(guī)范而有效的抗炎治療，國(guó)內(nèi)專家多傾向于后者。

2.3 非急性期降尿酸治療 在過(guò)去的10年或更長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)痛風(fēng)患者這一時(shí)期的管理幾乎處于空白，尿酸控制率極低，達(dá)標(biāo)率幾乎更談不上。

慢性期治療是以降低血尿酸水平為主要目標(biāo)，同時(shí)對(duì)痛風(fēng)石及腎臟疾病等并發(fā)癥進(jìn)行治療。對(duì)于降尿酸的時(shí)機(jī)，2012年ACR痛風(fēng)指南首次提出在有效抗炎前提下，可于急性期立即開始；但國(guó)內(nèi)多數(shù)專家認(rèn)為，尿酸控制是長(zhǎng)期任務(wù)，為減少痛風(fēng)的再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，可待急性期癥狀緩解(大于2周)后再開始降尿酸治療；血尿酸控制目標(biāo)為<6 mg/dl，更有利于控制痛風(fēng)的癥狀和體征，<5 mg/dl則有利于痛風(fēng)石的溶解。

降尿酸應(yīng)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作：在降尿酸初期往往因醫(yī)生忽視預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的用藥，或者是用藥時(shí)間過(guò)短，導(dǎo)致患者在降尿酸過(guò)程中急性發(fā)作。 首選預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物是秋水仙堿，劑量為每次0.5或0.6 mg，每天1 次，如有中、重度腎功能損害或藥物相互作用，劑量進(jìn)一步降低，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主張小劑量長(zhǎng)療程，同時(shí)注意藥物的不良反應(yīng)。小劑量非甾體類抗炎藥聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑或其他消化性潰瘍抑制藥也可作為一線選擇。對(duì)秋水仙堿和非甾體類抗炎藥不能耐受、有禁忌證或無(wú)效的患者，指南建議用小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍(10 mg/d)預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)。療程至少6 個(gè)月，即體檢沒(méi)有痛風(fēng)石的患者，在達(dá)到尿酸目標(biāo)值后3 個(gè)月；以前有痛風(fēng)石的患者，體檢痛風(fēng)石消失，并達(dá)到尿酸目標(biāo)值后6個(gè)月停藥。

降尿酸的藥物選擇：2012年ACR指南首次將黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌呤醇和非布索坦同時(shí)推薦為一線降尿酸治療的藥物，但對(duì)于慢性腎臟疾病4期及以上患者，非布索坦仍缺乏安全性數(shù)據(jù)。為減少開始降尿酸治療不當(dāng)導(dǎo)致急性痛風(fēng)的復(fù)發(fā)，初始的別嘌呤醇劑量一般不超過(guò)100 mg/d，如果伴有中度至重度慢性腎功能不全，則初始劑量應(yīng)小于50 mg/d，2～5周后逐漸增加劑量至達(dá)標(biāo)。

別嘌呤醇有引發(fā)超敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生臨床致死率高，應(yīng)特別注意。別嘌呤醇相關(guān)的嚴(yán)重超敏反應(yīng)與白細(xì)胞抗原(HLA)-B*5801密切相關(guān)，亞裔人群的陽(yáng)性率明顯高于白人，故而發(fā)生超敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，建議亞裔人群在應(yīng)用別嘌呤醇前，應(yīng)該進(jìn)行HLA-B*5801快速PCR檢測(cè)。目前我國(guó)僅有極少數(shù)醫(yī)院具備該項(xiàng)檢測(cè)能力，故而臨床醫(yī)生在開具別嘌呤醇處方前，應(yīng)詳細(xì)了解患者該藥物的應(yīng)用史，盡可能避免超敏反應(yīng)發(fā)生。非布司他于2013年在中國(guó)上市，推薦起始劑量為40 mg，每日1次，2周后血尿酸水平仍不低于6 mg/dl，則增至80 mg，每日1次。該藥物降尿酸效果顯著，且沒(méi)有超敏反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但由于價(jià)格較貴，并不能成為中國(guó)眾多醫(yī)師的首選。

促進(jìn)尿酸排泄的藥物主要是苯溴馬隆、丙磺舒。指南推薦：苯溴馬隆起始治療劑量為50～100 mg qd；在美國(guó)，因苯溴馬隆可導(dǎo)致肝功能衰竭，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局禁用該藥，故2012年ACR指南中未提及，但在歐洲、英國(guó)、日本等其他國(guó)家或地區(qū)的指南或共識(shí)中，都對(duì)該藥的良好療效和安全性給予了肯定。苯溴馬隆不能用于有尿路結(jié)石的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)注意詢問(wèn)腎結(jié)石病史或者建議患者進(jìn)行結(jié)石篩查后再開始降尿酸治療；增加尿酸排泄同時(shí)應(yīng)注意堿化尿液，以促進(jìn)尿酸溶解和排出。2013年中國(guó)痛風(fēng)專家共識(shí)推薦丙磺舒0.25 g，每日2次，1周后可增至0.5 g，每日2次[18]。

對(duì)于單藥治療不能控制血尿酸達(dá)標(biāo)的患者可以考慮上述兩類藥物聯(lián)合治療，或者其他排尿酸藥物(符合適應(yīng)證)補(bǔ)充應(yīng)用，如氯沙坦、非諾貝特，故而痛風(fēng)合并高血壓或高甘油三酯血癥的患者，可優(yōu)先選用上述藥物。

2.4 相關(guān)代謝危險(xiǎn)因素或代謝病的干預(yù) 2012 ACR指南建議，對(duì)于每一位確診為痛風(fēng)患者，都應(yīng)積極尋找有可能糾正的影響尿酸生成或排泄的原因及伴發(fā)病，如肥胖、飲食因素、酗酒、代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、高血脂、引起血尿酸水平升高的藥物、腎結(jié)石病史、慢性腎臟疾病、遺傳基因及中毒等。盡量避免應(yīng)用有可能導(dǎo)致HUA的“非必需”藥物，如噻嗪類利尿劑和袢利尿劑等; 在一些情況下(如心功能衰竭的患者)必須應(yīng)用利尿劑時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血尿酸水平及關(guān)注痛風(fēng)的發(fā)作。

綜上，痛風(fēng)是一種常見、慢性、代謝性疾病，涉及多個(gè)系統(tǒng)，需要長(zhǎng)期治療；鑒于目前在痛風(fēng)和HUA管理上存在很多誤區(qū)，應(yīng)加強(qiáng)指南的推廣、醫(yī)生的培訓(xùn)、多學(xué)科協(xié)作共同管理；通過(guò)科普宣傳，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，幫助患者改變生活方式并能合理長(zhǎng)期用藥。

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Standardizationofdiagnosisandtreatmentofgoutactingonguidelines

SunLirong.

DepartmentofDiabetesandGout,KeyLaboratoryofHormonesandDevelopment(MinistryofHealth),TianjinKeyLaboratoryofMetabolicDiseases,TianjinMetabolicDiseasesHospital&TianjinInstituteofEndocrinology,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China

Correspondingauthor:SunLirong,Email:sunlirong10@sina.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2016.02.001

300070 天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院糖尿病痛風(fēng)科，天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院內(nèi)分泌研究所，衛(wèi)生部激素與發(fā)育重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 天津市代謝性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

孫麗榮，Email：sunlirong10@sina.com

2016-02-08)