遲沫涵，尚 杰

(1.東北林業(yè)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，哈爾濱 150040；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 黨委宣傳統(tǒng)戰(zhàn)部，哈爾濱 150040)

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社會(huì)學(xué)研究

國外整合型衛(wèi)生服務(wù)體系經(jīng)驗(yàn)及啟示

遲沫涵，尚 杰

(1.東北林業(yè)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，哈爾濱 150040；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 黨委宣傳統(tǒng)戰(zhàn)部，哈爾濱 150040)

當(dāng)今世界范圍內(nèi)，衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)面臨著人均壽命延長(zhǎng)、人口老齡化加重的趨勢(shì)。一方面人民日益增長(zhǎng)的保健照顧需求日漸復(fù)雜，另一方面財(cái)政支出陷入顯著緊縮的窘境。尋找衛(wèi)生保健服務(wù)的突破口，在規(guī)避質(zhì)量問題的前提下提高衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)作效率等問題備受世界各國的關(guān)注。借鑒國外構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國現(xiàn)實(shí)國情，完善我國整合型衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，最終實(shí)現(xiàn)全民享有個(gè)體化、全面均等的優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)。

整合型衛(wèi)生服務(wù)體系；經(jīng)驗(yàn)；啟示

一、我國整合型衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀

我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)陷入條塊分割及碎片化的困境，醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源分配不均，城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)體系向“兩極化”發(fā)展，因此有效彌合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的裂痕，構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系是新醫(yī)改的必經(jīng)之路。[1]基于此，城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化、區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體等衛(wèi)生管理實(shí)踐聯(lián)合體應(yīng)運(yùn)而生，并迅速在全國推行。[2]我國已在多地探索構(gòu)建整合型醫(yī)療及分工協(xié)作機(jī)制，主要的做法包括院辦院管模式、政辦院管模式(托管模式)、醫(yī)療服務(wù)共同體模式等。各地關(guān)于區(qū)域醫(yī)療的改革多以“3+2+1”的形式構(gòu)建，即一所三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干所二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過醫(yī)療資源整合，建立科學(xué)有效的分工協(xié)作、分級(jí)診療機(jī)制,引導(dǎo)患者分層次就醫(yī),解決就醫(yī)者80%集中在大醫(yī)院、20%在基層醫(yī)院的無序就醫(yī)問題，提高醫(yī)療服務(wù)整體效率、質(zhì)量和水平，盡可能地緩解“看病難、看病貴”問題。[2]公立醫(yī)院改革服務(wù)在不斷推進(jìn)完善過渡的過程中開始正視并解決存在于管理體系、服務(wù)體系、體制機(jī)制等領(lǐng)域的問題。大中型城市在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)時(shí)，也積極組建醫(yī)聯(lián)體并不斷完善過程中所觸及的一些客觀存在的現(xiàn)實(shí)問題[3]，例如“醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體認(rèn)同理解度較低”“管理體制不健全”“患者信息共享平臺(tái)不完善”“利益分配不平衡”“聯(lián)合體財(cái)務(wù)管理復(fù)雜”“ 政府投入不足”“醫(yī)院人員的不可流動(dòng)”“患者不愿意轉(zhuǎn)回”“社區(qū)醫(yī)院沒有能力接受轉(zhuǎn)回的患者”“雙向轉(zhuǎn)診不通暢”等。實(shí)際上，這些障礙使我國陷入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的縱向整合困境。

二、西方發(fā)達(dá)國家整合型衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨著人口老齡化加重、人均壽命延長(zhǎng)趨勢(shì)，人民日益增長(zhǎng)的保健照顧需求日漸復(fù)雜化，而財(cái)政支出卻陷入明顯緊縮的窘境。[4]尋找衛(wèi)生保健照顧服務(wù)的突破口，在規(guī)避質(zhì)量問題的前提下提高醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作效率越來越受到世界各國的關(guān)注。[5]因限于篇幅本文僅以英國、美國、加拿大三個(gè)發(fā)達(dá)國家為例，闡述當(dāng)前國外整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展現(xiàn)狀。

1.英國國家醫(yī)療服務(wù)體系。英國于1948年建立了集醫(yī)學(xué)科研、全民醫(yī)療保健、兒童保護(hù)以及對(duì)老年人和殘障人群的關(guān)懷為一體的國民醫(yī)療服務(wù)制度(NHS)，任命衛(wèi)生部為最高決策和管理部門，通過聯(lián)合英國各級(jí)公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心、各類診所和養(yǎng)老院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成醫(yī)聯(lián)體，并以醫(yī)聯(lián)體為基本單位滿足國民日常所需的衛(wèi)生服務(wù)。這一體系為英國全體國民提供免費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)，并實(shí)行醫(yī)藥分離制度，該體系下的醫(yī)院、診所基本上不收費(fèi)(牙科收取少量治療費(fèi))，患者就診只需要負(fù)擔(dān)處方的藥事服務(wù)費(fèi)，特殊人群如60歲以上老人、孕婦、1年期的哺乳婦女、兒童、慢性病患者、在校學(xué)生等還可免去藥事服務(wù)費(fèi)。英國的醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行體制大致可分三層[6]：第一層，以社區(qū)為主的基礎(chǔ)醫(yī)療網(wǎng)；第二層，地區(qū)醫(yī)院服務(wù)；第三層，教學(xué)醫(yī)院。詳細(xì)說明見表1。

表1 英國醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行體制

英國政府還進(jìn)行了醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的整合，通過開設(shè)初級(jí)衛(wèi)生保健之家(Primary Care Home，PCH)和一站式醫(yī)療與社會(huì)照護(hù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了以全科醫(yī)療為基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健服務(wù)與公共衛(wèi)生工作的銜接，完成了從分割式衛(wèi)生服務(wù)向一站式社會(huì)照顧體系的整合。以全科醫(yī)療為基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健服務(wù)依托初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)(Primary Care Trust，PCT)進(jìn)行監(jiān)督管理，以循證醫(yī)學(xué)為原則，針對(duì)全科診所進(jìn)行質(zhì)量與結(jié)果框架(quality and outcomes framework，QOF)評(píng)價(jià)，并引入質(zhì)量管理分析系統(tǒng)QMAS 進(jìn)行管理，其嚴(yán)密的考核機(jī)制與逐年更新的考核指標(biāo)，保障了全科診所為社區(qū)居民提供安全、高效、便捷的保健服務(wù)。為進(jìn)一步保障醫(yī)療質(zhì)量，英國一些地區(qū)建立了初級(jí)和二級(jí)醫(yī)療聯(lián)合體，如劍橋的阿登布魯克(Addenbrooke’s)醫(yī)院與當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)療建立的全科醫(yī)師臨床聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)了病人信息資料“由上及下”的共享，而每月一次的例會(huì)討論，建立起了覆蓋全科醫(yī)生、初級(jí)保健機(jī)構(gòu)代表、醫(yī)學(xué)的主任和副主任、顧問委員會(huì)主席、公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)負(fù)責(zé)人、病理學(xué)等人員在內(nèi)的學(xué)習(xí)與交流的平臺(tái)。一方面通過交流討論使得疾病治療的臨床路徑、服務(wù)流程更加明晰，即全科醫(yī)生進(jìn)行首診，而復(fù)雜和患有疑難疾病的患者轉(zhuǎn)往二級(jí)醫(yī)院；另一方面也為全科醫(yī)生提供了免費(fèi)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。而隨著人口老齡化以及慢性病對(duì)人類健康侵襲威脅的加劇，英國醫(yī)療服務(wù)及整合的焦點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)移到如何通過將醫(yī)療保健“挪出”醫(yī)院引進(jìn)社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及開展基于醫(yī)療整合原則的試點(diǎn)工作，通過加強(qiáng)慢性疾病相關(guān)并發(fā)癥或急癥入院等方面的防范控制達(dá)到控制成本的同時(shí)使患者的安全、生活質(zhì)量及治療體驗(yàn)有所改善。

2.美國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。美國構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)體系集合了不同層級(jí)的衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或工作者，通過構(gòu)建有組織的、協(xié)同的、相互協(xié)作的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)配合和縱向連續(xù)的統(tǒng)一，其目標(biāo)人群除了包括普通的社區(qū)居民外還有各種特殊人群。[7]近年來，美國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展趨于以城市大型醫(yī)院為核心，形成社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、注冊(cè)家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)于一體的醫(yī)院集團(tuán)，醫(yī)院規(guī)模則趨于通過贖買或兼并等方式實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大。醫(yī)院集團(tuán)興起的同時(shí)也伴隨著醫(yī)院管理方式向社會(huì)化過渡。從醫(yī)院的人事、后勤、醫(yī)師和護(hù)士的管理培訓(xùn)及權(quán)益分配，到藥材購買、特殊診療檢查設(shè)備甚至醫(yī)療文書等都開始獨(dú)立于醫(yī)院，并由相應(yīng)部門如醫(yī)院集團(tuán)總部、醫(yī)師集團(tuán)(協(xié)會(huì))、護(hù)士協(xié)會(huì)、醫(yī)藥公司等負(fù)責(zé)承擔(dān)。[5]將“市場(chǎng)”這只無形的手引入到集團(tuán)管理，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制中優(yōu)勝劣汰、規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)以及專業(yè)化分工的優(yōu)勢(shì)，用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)調(diào)動(dòng)社會(huì)醫(yī)療資源，既保證了社會(huì)效益，又滿足了集團(tuán)的經(jīng)濟(jì)效益，在雙贏的基礎(chǔ)上促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系朝著高效化方向發(fā)展。以美國凱撒集團(tuán)經(jīng)營模式為例，其主要模式要素為保險(xiǎn)公司、醫(yī)院集團(tuán)及醫(yī)師集團(tuán)三位一體的協(xié)同服務(wù)模式，預(yù)防為先導(dǎo)、連續(xù)型照護(hù)理念嚴(yán)密的醫(yī)院管理與考核辦法，嚴(yán)格規(guī)范的醫(yī)師培訓(xùn)制度,多元學(xué)科的人力團(tuán)隊(duì)支持，數(shù)字化、共享化的信息交流平臺(tái)等。

3.加拿大多維結(jié)構(gòu)的衛(wèi)生保健體系。加拿大是一個(gè)由10個(gè)省和3個(gè)地區(qū)組成的地域聯(lián)盟。各地域內(nèi)的衛(wèi)生保健服務(wù)實(shí)行省級(jí)或地區(qū)級(jí)的政策管理方式，具有較大的靈活性。與其他發(fā)達(dá)國家的命運(yùn)相同，加拿大的衛(wèi)生保健系統(tǒng)也面臨著人口老齡化趨勢(shì)加劇以及慢性病日益凸顯的雙重壓力。20世紀(jì)70年代，加拿大的多數(shù)省份開始了構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的試點(diǎn)工作，以期解決其所面臨的衛(wèi)生服務(wù)體系分散、不連貫，衛(wèi)生保健服務(wù)效率低下、醫(yī)療費(fèi)用的飛速高漲等突出問題。[8]最早的醫(yī)療構(gòu)建嘗試是建立起具有明顯地域劃分標(biāo)志的區(qū)域健康部門，許多省份紛紛著手開展一系列整合策略。其中，較為典型的是魁北克省的構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系。[8]

魁北克省花費(fèi)了將近三十年的時(shí)間針對(duì)老年人及慢性病患者將社會(huì)服務(wù)、面向社區(qū)的初級(jí)保健服務(wù)和家庭護(hù)理進(jìn)行了一體化的構(gòu)建，形成了以社會(huì)保健服務(wù)為中心，依托四所醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院建立起了高校主導(dǎo)型的健康照護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，鼓勵(lì)并促進(jìn)家庭醫(yī)生與醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)生協(xié)作，在保證提供專業(yè)化服務(wù)的同時(shí)，維護(hù)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中尤其是后期家庭醫(yī)生繼續(xù)照顧的一貫性和連續(xù)性。這一構(gòu)建過程主要分為三個(gè)層次，分別為：建立健康與社會(huì)服務(wù)中心和當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生和社會(huì)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，組建家庭醫(yī)療小組和網(wǎng)絡(luò)診所，各地域內(nèi)開展構(gòu)建舉措并形成了面向醫(yī)院和社區(qū)的不同服務(wù)模式。[9]

(1)健康與社會(huì)服務(wù)中心和當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生和社會(huì)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。通過合并當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)服務(wù)中心(CLSCs)、長(zhǎng)期護(hù)理中心和公共或私有的養(yǎng)老院，建立起95個(gè)保健和服務(wù)中心(CSSSs)，其中79個(gè)保健中心包括了綜合醫(yī)院和康復(fù)中心。保健和服務(wù)中心(CSSSs)組織內(nèi)部之間以及與外部的服務(wù)供應(yīng)商(包括社區(qū)藥房、 志愿機(jī)構(gòu)、醫(yī)療診所、大學(xué)附屬醫(yī)院、青年中心)之間通過簽署合同協(xié)議來協(xié)同服務(wù)，并建立了當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生和社會(huì)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。此次構(gòu)建堅(jiān)持以“人群為基礎(chǔ)”的服務(wù)理念，提供包括一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)保健照護(hù)在內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)服務(wù)內(nèi)容及患者人群的特殊需求，保健和服務(wù)中心下設(shè)九個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，包括公共衛(wèi)生、一般服務(wù)、與老化有關(guān)的功能障礙、身體殘疾、智力殘疾、廣泛性發(fā)育障礙、青少年困難、依賴關(guān)系、心理健康和身體健康。每項(xiàng)服務(wù)從預(yù)防、治療到康復(fù)保健，具有良好的延續(xù)性。針對(duì)慢性病患者，保健和服務(wù)中心還組建多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，例如糖尿病患者的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括一個(gè)協(xié)調(diào)員、社區(qū)組織者、兩名護(hù)士、營養(yǎng)師、足部護(hù)理技師、社會(huì)工作者和健身顧問，真正地以人為中心來實(shí)施照護(hù)。

(2)家庭醫(yī)療小組(GMFS)和網(wǎng)絡(luò)診所。由于加拿大傳統(tǒng)方式的初級(jí)保健服務(wù)需要依靠付費(fèi)的方式來尋求私人醫(yī)生的幫助，對(duì)此，加拿大嘗試在自愿原則基礎(chǔ)上組建家庭醫(yī)生和護(hù)士共同參與的家庭衛(wèi)生服務(wù)小組，并通過招募一些有經(jīng)驗(yàn)的職業(yè)護(hù)士來壯大其隊(duì)伍。家庭醫(yī)療小組為社區(qū)居民提供了更輕松的訪問照顧，在延長(zhǎng)獲得家庭醫(yī)生幫助照顧時(shí)間的基礎(chǔ)上，還與其他的服務(wù)組織比如社區(qū)服務(wù)中心建立聯(lián)系，有力地提高了醫(yī)療質(zhì)量。在增加患者隨訪之余，避免了重復(fù)不必要的急診入院的情況。而網(wǎng)絡(luò)門診的建立則更好地促進(jìn)了社區(qū)服務(wù)中心與家庭醫(yī)生之間的交匯聯(lián)系。

(3)本地化的構(gòu)建模式除了上述兩種促進(jìn)醫(yī)療構(gòu)建的措施之外，各種各樣的構(gòu)建整合型模式在魁北克省的醫(yī)院或社區(qū)也得到開展，例如，在醫(yī)院急診部門使用篩查工具來鑒別高風(fēng)險(xiǎn)因素，通過評(píng)估以確定未解決的問題，并通知家庭醫(yī)生和家庭照顧者，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。住院部門則開展了長(zhǎng)期住院老年人優(yōu)化護(hù)理項(xiàng)目以預(yù)防老年綜合征以及醫(yī)源性并發(fā)癥的出現(xiàn)，老年人不出病房就可以享受到來自移動(dòng)的多學(xué)科小組給予的照顧。再如，在社區(qū)開展的以殘疾老年人為對(duì)象的整合型衛(wèi)生服務(wù)體系不光是以社區(qū)為基礎(chǔ)，還充分聯(lián)動(dòng)和使用來自醫(yī)院的醫(yī)療資源，為殘疾老年人提供了包括一線及二線服務(wù)在內(nèi)的、短期和長(zhǎng)期社會(huì)照護(hù)在內(nèi)的綜合、全面的服務(wù)，以此來維持和促進(jìn)殘疾老年人部分功能的維持或恢復(fù)。

三、英、美、加整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的經(jīng)驗(yàn)

1.英國國家醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展經(jīng)驗(yàn)。英國醫(yī)療模式對(duì)我國具有重要啟發(fā)，社區(qū)全科醫(yī)生充分扮演并發(fā)揮健康“守門人”的角色，并與第二層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生共同承擔(dān)起健康管理的責(zé)任，相較于中國“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”的問題，英國的全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間從轉(zhuǎn)診到后期轉(zhuǎn)回接受后續(xù)治療，二者之間都有密切的溝通和反饋，其目標(biāo)是向患者提供連續(xù)性、一體化、無間隙的照顧服務(wù)，促進(jìn)患者的健康恢復(fù)；英國的醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，地區(qū)醫(yī)院服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源配備較為豐富，能夠滿足患者的轉(zhuǎn)診需求及選擇；此外，完善的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)存儲(chǔ)了居民從出生開始，包括免疫接種、疾病就診、具體用藥、化驗(yàn)報(bào)告、轉(zhuǎn)診治療情況等幾乎所有內(nèi)容，并正在嘗試實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三層醫(yī)療之間信息資源的流通共享。[5]

2.美國衛(wèi)生服務(wù)體系經(jīng)驗(yàn)。凱撒集團(tuán)作為美國最大的管理式衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)合體，雖不同于英國的國民衛(wèi)生服務(wù)制度，但也同樣備受世界各國的推崇和矚目。凱撒集團(tuán)覆蓋了美國9個(gè)州和首都華盛頓以及哥倫比亞特區(qū)，保障了全美30%人群的健康服務(wù)需求。以凱撒為代表的美國管理型、整合型醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式對(duì)我國公立醫(yī)院實(shí)行整合衛(wèi)生服務(wù)體系的改革嘗試具有重要的借鑒意義[7]，本文將其歸結(jié)為如下幾點(diǎn)：第一，三位一體的協(xié)同服務(wù)模式，使保險(xiǎn)公司、醫(yī)院集團(tuán)、醫(yī)師集團(tuán)成為利益共同體，醫(yī)師集團(tuán)的獨(dú)立地位使得患者利益被置于首位，因此該模式守住了衛(wèi)生服務(wù)最基本的道德底線；第二，以預(yù)防為先導(dǎo)的連續(xù)型照護(hù)理念實(shí)現(xiàn)了防治一體化，在控制成本的同時(shí)也提高了效益；第三，嚴(yán)密精細(xì)的醫(yī)院管理辦法使診療更加秩序井然、精準(zhǔn)規(guī)范；第四，嚴(yán)格規(guī)范的醫(yī)師培訓(xùn)制度，最大限度地提高了服務(wù)質(zhì)量；第五，多元學(xué)科的人力團(tuán)隊(duì)支持，滿足了“以人為整體”的全面照顧需求；第六，數(shù)字化、共享化的信息交流平臺(tái)，避免了重復(fù)建設(shè)，促進(jìn)了交流協(xié)作。當(dāng)然，借鑒并不意味著照搬照抄。相比于凱撒這樣一個(gè)結(jié)構(gòu)龐大的集團(tuán)組織，中國的醫(yī)療構(gòu)建無論在規(guī)模上還是構(gòu)建力度上都僅僅是個(gè)開端與嘗試。在中國，醫(yī)療保險(xiǎn)與衛(wèi)生服務(wù)相互割裂，且醫(yī)保政策在轉(zhuǎn)診過程中面臨不對(duì)稱、不匹配的問題，即使開設(shè)了相關(guān)的轉(zhuǎn)診路徑，其在很大程度上也傾向于上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院看病，而不是防病，而下轉(zhuǎn)困難使得衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性遭到破壞。在嘗試醫(yī)療構(gòu)建的過程中，無論是醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)管還是政府對(duì)醫(yī)院的管理層次都需要通過建立明確、精細(xì)的制度體系來加強(qiáng)。盡管在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的共享尚顯困難，但是，醫(yī)療整合的先行軍必須妥善解決該問題才能真正建立起一體化的整合體系。[5]

3.加拿大多維結(jié)構(gòu)整合衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)。加拿大整合網(wǎng)絡(luò)對(duì)我國的借鑒：構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是多個(gè)目標(biāo)層次的，從財(cái)務(wù)、組織到臨床等多個(gè)結(jié)構(gòu)層面。就慢性病人的衛(wèi)生服務(wù)構(gòu)建而言，醫(yī)療保健體系在構(gòu)建的過程中應(yīng)根植于社區(qū)的基層照護(hù)，而基層衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)化程度則要來自綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院等診療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與幫助，并在此過程中建立起團(tuán)隊(duì)與團(tuán)隊(duì)之間、學(xué)科與學(xué)科之間的合作與聯(lián)動(dòng)，特別是護(hù)士與家庭醫(yī)生之間的密切合作對(duì)于慢性病以及老年人患者的長(zhǎng)期照護(hù)具有重要作用。[8]一旦提到聯(lián)動(dòng)就離不開技術(shù)的交流與共享。目前網(wǎng)絡(luò)化門診等信息平臺(tái)的搭建為進(jìn)行醫(yī)療構(gòu)建疏通了信息渠道，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)以及學(xué)科之間的交流聯(lián)絡(luò)。這些都應(yīng)該是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療構(gòu)建的思考和努力的方向。盡管我們國家的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)數(shù)量有限，但隨著職業(yè)化醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開展以及近幾年護(hù)理專家的興起，這將為“醫(yī)療小組”注入新生力量。

四、英、美、加整合型衛(wèi)生服務(wù)體系給我們的啟示

1.提倡全科醫(yī)生基層首診。我國應(yīng)學(xué)習(xí)英國全科醫(yī)生在構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系中扮演著“守門人”的角色這一原則，此外，借鑒英國家庭醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制度的運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)，我國應(yīng)在政策層面引導(dǎo)與支持國民醫(yī)療保健制度，在財(cái)務(wù)層面做到強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)保障，通過合理配置資源爭(zhēng)取資源利用的最優(yōu)化。

2.以預(yù)防為主的綜合治理。從美國凱撒集團(tuán)衛(wèi)生服務(wù)體系的管理模式可以看出，凱撒集團(tuán)尤其注重“防病”策略，一方面立足患者的健康需求開展一系列的健康宣教活動(dòng)，另一方面引入激勵(lì)機(jī)制，即鼓勵(lì)醫(yī)生向居民宣傳如何防病及防病的重要性，通過預(yù)防達(dá)到無病的效果，而所節(jié)約的大量醫(yī)藥費(fèi)用，則用于醫(yī)生的收益分配。[10-11]醫(yī)生、居民以及集團(tuán)三方同時(shí)成為獲益主體，出現(xiàn)“醫(yī)生得獎(jiǎng)勵(lì)”“居民不生病”“集團(tuán)不費(fèi)力”的良好局勢(shì)。

3.全方位的融合發(fā)展。加拿大整合醫(yī)療主要分類型和層次。每種類型的構(gòu)建是通過一系列綜合流程實(shí)現(xiàn)的，其中某些構(gòu)建醫(yī)療的重點(diǎn)在于制度和結(jié)構(gòu)層面的統(tǒng)一，而另外一些則可能關(guān)注于專業(yè)行為和團(tuán)隊(duì)精神等無形形態(tài)方面的規(guī)范和凝練。[3]醫(yī)療聯(lián)合體的建制過程需分清層次，與實(shí)現(xiàn)“基層首診”“雙向轉(zhuǎn)診”“梯度就診”息息相關(guān)，拋開相關(guān)政策體制基礎(chǔ)，調(diào)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性與主動(dòng)性，通過建立激勵(lì)機(jī)制和績(jī)效考核制度等促進(jìn)其能動(dòng)性的發(fā)揮，幫助實(shí)現(xiàn)“三級(jí)醫(yī)院解決疑難病癥為主，二級(jí)醫(yī)院解決常見病和多發(fā)病，一級(jí)醫(yī)院預(yù)防保健為主”的職能定位。[5]因此，我國醫(yī)療整合的著眼點(diǎn)應(yīng)結(jié)合衛(wèi)生政策、不同地域和特定的衛(wèi)生項(xiàng)目等多方面來綜合考慮。

4.立足國情的整合實(shí)踐醫(yī)療聯(lián)合體的建制過程是一個(gè)循序漸進(jìn)的過渡轉(zhuǎn)換過程，難以實(shí)現(xiàn)“一步到位”，醫(yī)聯(lián)體要想長(zhǎng)存發(fā)展，不光是在“結(jié)構(gòu)”“資源”“政策”等“硬件”方面上有所改進(jìn)，更需要借助“軟實(shí)力”來完善突破，例如靈活運(yùn)用管理職能，構(gòu)建與凝練聯(lián)合體文化，信息平臺(tái)的搭建、整合與共享等。[4]此外，信息化建設(shè)在醫(yī)療體的構(gòu)建過程中發(fā)揮了不可替代的交流作用。醫(yī)聯(lián)體作為跨越多個(gè)級(jí)別、多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療信息和健康檔案信息的整合共享不僅關(guān)乎醫(yī)院的同進(jìn)步、共發(fā)展，更幫助患者解決了因健康信息、就診信息不共享，檢查結(jié)果無法識(shí)別所造成的重復(fù)就醫(yī)等困擾。[10]再者，單純的衛(wèi)生部門的引導(dǎo)支持還不足以抗衡這些制約阻礙因素，信息技術(shù)行業(yè)如何搭建信息共享平臺(tái)，建立起互聯(lián)互通的醫(yī)院信息系統(tǒng)[2，9]；新聞傳媒如何通過正面宣傳，使廣大民眾體會(huì)到醫(yī)聯(lián)體在防病治病、預(yù)防保健方面的積極作用，改善社會(huì)成員對(duì)于醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)同感；政府如何發(fā)揮對(duì)醫(yī)、保、患三方的監(jiān)管作用，權(quán)衡利益分配，促成醫(yī)療體內(nèi)部收益分享、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的體制結(jié)構(gòu)，這些都應(yīng)有待重視。[9]

我國區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體的探索才剛剛起步，盡管國外的前驅(qū)經(jīng)驗(yàn)提供了很多的借鑒和參考。但是，還需要綜合考慮我國的國情特點(diǎn)，形成符合我國特色的醫(yī)療聯(lián)合體，以更好地適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需求?！氨；鶎?，強(qiáng)基本”不斷激活基層工作活力，優(yōu)化基層資源配置，重視培養(yǎng)全科醫(yī)生的發(fā)展；以“常見病、多發(fā)病及慢病”為重點(diǎn)，分清主次從而實(shí)現(xiàn)“上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”；此外，也要發(fā)揮政府的職能作用，靈活運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與管理方法，致力于平臺(tái)搭建，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通的運(yùn)行格局等?？傊?，構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的著眼點(diǎn)應(yīng)立足于中國國情，準(zhǔn)備一場(chǎng)“持久戰(zhàn)”，結(jié)合中國衛(wèi)生政策、地域和特定的項(xiàng)目等全方面、多角度來綜合考慮。

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〔責(zé)任編輯：巨慧慧〕

2016-06-15

黑龍江省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃項(xiàng)目“我國城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系縱向整合的阻礙機(jī)制及策略模型研究”(13D053)

遲沫涵(1979-)，女，黑龍江哈爾濱人，博士研究生，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)黨委宣傳統(tǒng)戰(zhàn)部副部長(zhǎng)，副研究員，從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理研究。

R197.1

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1000-8284(2016)10-0147-05