劉永忠，閆抗抗，方 宇*

(1.西安交通大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，西安 710061；2.西安交通大學(xué)藥品安全與政策研究中心，西安 710061)

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·藥事管理·

西安市6家二級(jí)醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥干預(yù)分析

劉永忠1，2，閆抗抗1，2，方 宇1，2*

(1.西安交通大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，西安 710061；2.西安交通大學(xué)藥品安全與政策研究中心，西安 710061)

目的 分析西安市6家二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥情況，為基層醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的合理使用提供依據(jù)。方法 選擇西安市6家二級(jí)醫(yī)院共計(jì)3 235例Ⅰ類切口手術(shù)病例，分析其預(yù)防用藥情況，結(jié)合抗菌藥物整治工作所采取的干預(yù)措施，分析干預(yù)效果。 結(jié)果 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率從87.8%下降為34.0%，預(yù)防時(shí)機(jī)合理率上升到95.6%，預(yù)防給藥療程合理率上升到36.5%，給藥品種選擇合理率上升到53.3%，聯(lián)合用藥率下降到1.1%，預(yù)防給藥完全合理率上升到22.4%，手術(shù)切口感染率未增加。結(jié)論 西安市6家二級(jí)醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥情況得到明顯改善，抗菌藥物專項(xiàng)整治和干預(yù)對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)起到了積極的推動(dòng)作用。

抗菌藥物；二級(jí)醫(yī)院；Ⅰ類切口手術(shù)；預(yù)防用藥

A.stract:Objective To analyze the prophylactic use of antibacterial agents before and after the intervention with type Ⅰ incision operations of 6 secondary hospitals in Xi′an and to provide a reference for clinical rational drug use for primary hospitals．Methods 3 235 type Ⅰ incision cases of 6 secondary hospitals in Xi′an were selected and analyzed. To combine with the national antimicrobial rectification work and interventions，the remediation intervention effect was analyzed. Results The antibacterial drugs use rate of type Ⅰ incision was declined from 87.8% to 34.0%，the reasonable prophylaxis timing rate rose to 95.6%，the reasonable prophylaxis course rate rose to 36.5%，the reasonable drug for prophylaxis rose to 53.3%，combination rate was declined to 1.1%，and the entirely reasonable rate rose to 22.4%. There was no increase in surgical incision infection rate. Conclusion Type Ⅰ incision surgical prophylaxis in Xi′an 6 secondary hospital was improved greatly，and the special rectification intervention for rational use of type Ⅰ incision operation prophylaxis has played a positive role.

近年來，抗菌藥物的不合理使用已成為全球關(guān)注的重大衛(wèi)生問題。在我國Ⅰ類切口手術(shù)中抗菌藥物濫用情況嚴(yán)重。2007年衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”數(shù)據(jù)顯示，Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的使用率為96.9%，平均用藥時(shí)間為 7.7 d，聯(lián)合用藥率為56.5%[1]。衛(wèi)生計(jì)生委等部門2011～2014年連續(xù)發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[2]，明確規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的使用。各級(jí)醫(yī)院也加強(qiáng)了對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥的管理和干預(yù)。本研究對(duì)整治前后西安市6家二級(jí)醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析，評(píng)估整治活動(dòng)的干預(yù)效果，以促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來源 根據(jù)醫(yī)院開展Ⅰ類切口手術(shù)的基本情況，選擇西安市6家二級(jí)醫(yī)院。分別選擇3個(gè)時(shí)間段：(1)整治干預(yù)前；(2)整治干預(yù)后第1年；(3)整治干預(yù)后第2年。每個(gè)時(shí)間段為12個(gè)月。將每個(gè)時(shí)間段各醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)的病歷進(jìn)行排序編號(hào)，每隔2份病歷抽取1份作為分析病歷，每家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每個(gè)時(shí)間段隨機(jī)抽取200份病例，數(shù)量不足的全部抽取。整治前共抽取1 070份，整治干預(yù)后第1年抽取1 100份，整治干預(yù)后第2年抽取1 065份，總計(jì)納入病歷3 235份，已剔除術(shù)前合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及有感染跡象的患者。

1.2 研究方法 設(shè)立統(tǒng)一調(diào)查表格，回顧性調(diào)查整治干預(yù)前和整治干預(yù)后第1年和第2年的病歷，內(nèi)容包括：住院號(hào)、出院時(shí)間、年齡、手術(shù)名稱、用藥指征、手術(shù)計(jì)時(shí)、術(shù)中出血量、用藥時(shí)機(jī)、所用抗菌藥物、溶媒、給藥途徑、用法用量、起止時(shí)間、累積使用抗菌藥物品種數(shù)、累積使用時(shí)間和合理性評(píng)價(jià)。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 建立完善的組織管理機(jī)構(gòu) 根據(jù)《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求，各醫(yī)院醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、藥劑、檢驗(yàn)部門人員組成抗菌藥物管理工作組，修訂本院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥規(guī)范。

1.3.2 加強(qiáng)培訓(xùn)與督查 西安市市級(jí)合理用藥質(zhì)控中心要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期上報(bào)該機(jī)構(gòu)Ⅰ類切口預(yù)防用藥的情況，并進(jìn)行全市排名，印發(fā)簡(jiǎn)報(bào)進(jìn)行公示。定期召開抗菌藥物合理使用培訓(xùn)會(huì)，每年度不少于2次。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率、給藥時(shí)機(jī)合理率、品種選擇合理率、預(yù)防使用療程合理率、抗菌藥物聯(lián)用率和預(yù)防用藥完全合理率等。

1.4.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以2004年衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、2008年發(fā)布的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》[3]以及2009年發(fā)布的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[4]作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。給藥時(shí)機(jī)、品種選擇、預(yù)防使用療程和抗菌藥物聯(lián)用情況均合理時(shí)認(rèn)為給藥基本合理。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用率、預(yù)防時(shí)機(jī)合理率、預(yù)防給藥療程合理率、給藥品種選擇合理率、聯(lián)合用藥率和預(yù)防給藥基本合理率進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率下降明顯，結(jié)果見表1。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

Tab.1 Time administration reasonable rate of type I incision surgery

項(xiàng)目干預(yù)前干預(yù)后第1年干預(yù)后第2年預(yù)防使用/例939838362病例總數(shù)/例107011001065預(yù)防使用率/%87.876.234.0

2.2 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況 通過抗菌藥物專項(xiàng)整治，Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防時(shí)機(jī)合理率、預(yù)防給藥療程合理率、給藥品種選擇合理率和預(yù)防給藥完全合理率均上升，聯(lián)合用藥率下降。見表2～6。

表2 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防給藥時(shí)機(jī)合理率

Tab.2 Timing reasonable rate of type Ⅰ incision surgery

項(xiàng)目干預(yù)前干預(yù)后第1年干預(yù)后第2年術(shù)前0.5～2h給藥/例541638346預(yù)防使用/例939838362預(yù)防給藥時(shí)機(jī)合理率/%57.676.195.6

表3 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防給藥療程合理率

Tab.3 Course reasonable rate of type Ⅰ incision surgery

項(xiàng)目干預(yù)前干預(yù)后第1年干預(yù)后第2年使用療程<24h24223132預(yù)防使用/例939838362預(yù)防給藥療程合理率/%2.626.636.5

表4 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防給藥品種選擇合理率

Tab.4 Variety selection reasonable rate of type I incision surgery

項(xiàng)目干預(yù)前干預(yù)后第1年干預(yù)后第2年品種選擇合理/例135406193預(yù)防使用/例939838362品種選擇合理率/%14.448.453.3

表5 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防給藥聯(lián)合用藥率

Tab.5 Drug combination rate of type Ⅰ incision surgery

項(xiàng)目干預(yù)前干預(yù)后第1年干預(yù)后第2年聯(lián)合用藥/例233894預(yù)防使用/例939838362聯(lián)合用藥率/%24.810.61.1

表6 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防給藥基本合理率

Tab.6 Basic reasonable rate of type Ⅰ incision surgery

項(xiàng)目干預(yù)前干預(yù)后第1年干預(yù)后第2年基本合理/例112881預(yù)防使用/例939838362基本合理率/%0.115.322.4

2.3 手術(shù)部位感染率 整治前1 070例患者中，4例發(fā)生術(shù)后淺表切口感染，感染率為0.37%；整治后第1年的1 100例患者中，5例發(fā)生術(shù)后淺表切口感染，感染率為0.45%；第2年的1 065例患者中，4例發(fā)生術(shù)后淺表切口感染，感染率為0.38%。

3 討論

Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，主要是為了預(yù)防術(shù)后切口的感染。抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治明確提出：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用率低于30%，應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h給藥，預(yù)防用藥時(shí)原則上應(yīng)低于24 h，同時(shí)對(duì)各類手術(shù)預(yù)防用藥的品種作出了明確規(guī)定。研究發(fā)現(xiàn)，整治之后抗菌藥物預(yù)防使用率、預(yù)防時(shí)機(jī)合理率、給藥療程合理率、給藥品種合理率、聯(lián)合用藥率和預(yù)防給藥完全合理率均得到了明顯改善，手術(shù)切口感染率未出現(xiàn)明顯變化。說明抗菌藥物專項(xiàng)整治工作促進(jìn)了西安市6家醫(yī)院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用情況的好轉(zhuǎn)。但用藥療程和品種選擇方面仍然存在不足，整治的成效和不足與其他文獻(xiàn)相似[5-6]。

3.1 預(yù)防使用率 抗菌藥物預(yù)防使用率從整治前的近87.9%下降到近34.0%，由于抗菌藥物預(yù)防使用率規(guī)定不超過30%，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠以該指標(biāo)作為明確目標(biāo)改進(jìn)工作。同時(shí)，在整治干預(yù)中對(duì)臨床醫(yī)師不斷培訓(xùn)，不斷改變臨床醫(yī)師的合理用藥意識(shí)，預(yù)防切口的感染不能僅僅期望于抗菌藥物，同時(shí)，無菌操作、消毒隔離、患者營養(yǎng)支持和環(huán)境消毒對(duì)于預(yù)防切口感染更加重要[7-8]。

3.2 預(yù)防給藥時(shí)機(jī)合理率 抗菌藥物預(yù)防給藥時(shí)機(jī)合理率已達(dá)到95.6%，說明幾乎全部醫(yī)師能夠在術(shù)前0.5～2 h給藥，做到這一點(diǎn)主要取決于醫(yī)師對(duì)該問題的認(rèn)識(shí)。在整治干預(yù)前，很多醫(yī)師習(xí)慣于術(shù)后或術(shù)中給藥，認(rèn)為這樣能夠預(yù)防術(shù)后切口感染，有的習(xí)慣在術(shù)前2 h給藥，認(rèn)為越早給藥效果更好。通過干預(yù)和培訓(xùn)，醫(yī)師預(yù)防給藥的時(shí)機(jī)愈加規(guī)范。

3.3 療程合理率 與給藥時(shí)機(jī)改進(jìn)明顯相比，盡管給藥療程合理率從2.56%上升至36.5%，但仍有較大的改進(jìn)空間，很多Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防給藥的療程仍超過24 h。部分手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間甚至超過了10 d。規(guī)范給藥療程應(yīng)作為下一步專項(xiàng)整治工作的重點(diǎn)。3.4 品種選擇合理率 預(yù)防給藥品種合理率從整治前的14.4%上升到53.3%。通過整治活動(dòng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥多數(shù)能夠選擇頭孢唑林和頭孢呋辛，但仍然存在選擇的頭孢硫脒、頭孢西酮是非臨床指南推薦的一代頭孢品種的問題。

3.5 聯(lián)合用藥率和完全合理率 在聯(lián)合用藥方面，從整治前超過24.8%下降到1.1%，主要是由于聯(lián)合預(yù)防用藥是抗菌藥物專項(xiàng)整治工作的重點(diǎn)。正因?yàn)轭A(yù)防使用時(shí)機(jī)、療程和品種選擇方面都得到了較大的改進(jìn)，因此抗菌藥物預(yù)防使用各方面完全合理的病例也不斷增加，合理率從0.1%上升到了22.4%。

綜上所述，通過抗菌藥物專項(xiàng)整治和干預(yù)，西安市6家二級(jí)醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的預(yù)防用藥使用率、給藥時(shí)機(jī)合理率和聯(lián)用率都得到了明顯改善，說明整治和干預(yù)工作措施得力，效果明顯。建議進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師有關(guān)抗菌藥物預(yù)防使用的培訓(xùn)，提升醫(yī)師對(duì)預(yù)防用藥的認(rèn)知水平，形成管理、干預(yù)、反饋、再干預(yù)的長(zhǎng)效循環(huán)機(jī)制，使Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥更加合理規(guī)范。

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[2] 國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳.國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕300號(hào).

[3] 衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48 號(hào).

[4] 衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38 號(hào).

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Analysis on prophylactic antibacterial use intervention for typeⅠincision operation in 6 secondary hospitals of Xi′an

LIU Yongzhong1，2，YAN Kangkang1，2，F(xiàn)ANG Yu1，2*

(1.The Department of Pharmacy Administration and Clinical Pharmacy，School of Pharmacy，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710061，China;2.The Center for Drug Safety and Policy Research， Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710061，China)

antibacterial agents; secondary hospital; type Ⅰ incision operation; prophylaxis use

西安交通大學(xué)青年拔尖人才支持計(jì)劃項(xiàng)目；西安交通大學(xué)青年教師跟蹤支持項(xiàng)目(編號(hào)：2015qngz05)

劉永忠，男，在讀碩士研究生，主任藥師

*通信作者：方宇，男，博士，教授，博士生導(dǎo)師

10.3969/j.issn.1004-2407.2016.06.025

R969.3

A

1004-2407(2016)06-0635-03

2016-03-25)