龐書勤 趙紅佳 陳立典 劉 芳 嚴培晶 劉玲玉

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108)

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中國高齡失能老人長期照護策略

龐書勤 趙紅佳 陳立典 劉 芳 嚴培晶 劉玲玉

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108)

高齡照護；失能老人；長期養(yǎng)老保險

失能老人中有92.54%出現(xiàn)在80歲以上的高齡階段〔1〕，高齡失能普遍存在，是養(yǎng)老照顧的點人群，需要更多的照護資源與照護成本〔2〕?！笆堋笔鞘プ罨救粘Ｉ钅芰?ADL)的略稱。ADL包括：進食、更衣、沐浴、如廁、控制大小便6項指標。按照失去自我照護能力的程度，又分為失能與部分失能。2010年中國城鄉(xiāng)有照護需求的失能、半失能老人有3 300萬〔3〕，據(jù)推測2050年失能老人和部分失能老人將達到6 800萬，占全體老人比例約為27.0%〔4〕。失能老人最需要生活照料、長期護理和精神關(guān)愛，家庭的少子化、核心化等因素削弱了家庭提供老人照顧的能力。面對日益增長的老人照顧需求和家庭照顧能力的削弱，迫切需要發(fā)展社會化養(yǎng)老服務(wù)。以照護人員與失能老人1∶3的比例計算，全國至少需要養(yǎng)老護理人員1 100萬人，是全國在崗護士的4倍。但是，目前養(yǎng)老護理員僅有22萬，其中，取得養(yǎng)老護理職業(yè)資格的人員僅2萬多人〔4〕。高齡失能老人照護最理想的狀態(tài)是社會性的專業(yè)照護，但是，鑒于我國國情，人才培養(yǎng)的周期性，很難在短期內(nèi)達到專業(yè)性照顧的目標，必須從全覆蓋性的養(yǎng)老保險、社會性廣泛參與、養(yǎng)老護理模式、養(yǎng)老潛在資源整合等戰(zhàn)略高度統(tǒng)籌解決。

1 老年長期照顧保險(ELTCI)制度的建立

1.1 ELTCI 其內(nèi)涵是：對被保險人因為年老導(dǎo)致生理或心理上的某些功能全部或部分喪失，致使生活無法自理，需要入住專門機構(gòu)接受長期的康復(fù)護理或在家中接受他人護理時支付的各種費用(如醫(yī)療服務(wù)、社會服務(wù)、居家服務(wù)、運送服務(wù)或其他支持性的服務(wù)費用)所提供保障的一種保險〔5〕。美國從20世紀70年代開始實施ELTCI，屬于商業(yè)型保險，面向全民，自愿參加，價位多樣，提供的護理服務(wù)包括：全日制專業(yè)護理、非全日制的中級護理、日常護理3種。德國自1995年開始實施ELTCI，屬于強制性社會型護理保險，要求每個參加社會醫(yī)療保險的人必須同時參加護理保險，保險費由個人和雇主各付一半，向被保險人提供家庭護理或護理院護理。日本從2000年開始實施ELTCI，40歲以上的人群強制性參與，保險費由國家、地方和個人承擔，向被保險人提供居家服務(wù)、老年機構(gòu)服務(wù)、出租福利用具服務(wù)。

1.2 建立有中國特色的養(yǎng)老保險制度 鑒于我國老齡化社會的迅猛發(fā)展和家庭功能的弱化，參照國際上比較成熟的ELTCI制度，建立具有中國特色的ELTCI制度勢在必行。為了體現(xiàn)統(tǒng)籌性、公平性、效率性，建議采用強制性全民參保的方式構(gòu)建ELTCI。國外的ELTCI均是以貨幣的方式購買，費用由雇主和個人或國家與個人承擔。由于我國13億人口中的大部分生活在農(nóng)村，所以，無法完全照搬國外的方式支付ELTCI費用。應(yīng)設(shè)計符合中國國情的、多種形式的保險費支付方式。ELTCI的支付實質(zhì)是將年輕階段除滿足自我生活之外的“余力”暫時儲存起來，以備老后自己失去自我照顧能力時的補充替代制度。這種儲存往往以經(jīng)濟余力體現(xiàn)出來，而經(jīng)濟余力的核心是除了照顧自己以外的體力、精力與能力的總和。所以，ELTCI費用可以以貨幣的形式，也可以以護理照顧的方式支付。也就是說：將ELTCI的付費方式設(shè)計為貨幣和護理照顧兩種形式，參保人可以以貨幣的形式投保，也可以以直接護理照顧的方式投保。應(yīng)允許投保人自由選擇付費方式。向被保險人的給付方式可以參照國外的養(yǎng)老金給付或年金給付的現(xiàn)金給付及提供養(yǎng)老護理照護的服務(wù)給付方式。

貨幣投保方式能滿足有單位所屬的被保險人口，養(yǎng)老照護投保方式能滿足農(nóng)村人口的付費方式。不僅可以使全國參保人都能以他們有能力提供的方式參保，而且國家也能確?！癊LTCI金”的儲蓄。同時，還能緩解養(yǎng)老護理人員不足的人力資源壓力,因為養(yǎng)老照護既可以作為投保支付，也可以作為養(yǎng)老保險給付。兩種參保付費方式間的等額轉(zhuǎn)換、提供養(yǎng)老護理照顧的前期培訓(xùn)、認定等需要專業(yè)設(shè)計與科學(xué)管理。

1.3 以養(yǎng)老照護參保的可行性分析 養(yǎng)老傳統(tǒng)上由家庭提供，基本是生活照顧，養(yǎng)老內(nèi)容詳細分類研究目前國內(nèi)較少。日本養(yǎng)老護理內(nèi)容分類見表1。

表1 日本長期照護5項內(nèi)容

其中，直接生活護理、間接生活護理和異常行為照護中的大部分內(nèi)容為專業(yè)性技術(shù)含量比較低的生活照顧，經(jīng)過短期技術(shù)培訓(xùn)的一般社會人員均有可能完成。在日本這樣發(fā)達國家也是由經(jīng)過50個學(xué)時短期培訓(xùn)的3級家庭養(yǎng)老護理員提供，只有康復(fù)訓(xùn)練和醫(yī)療性護理由護士提供專業(yè)性照護。從長期照護的內(nèi)容及專業(yè)技術(shù)含量上分析，失能老人的社會化照護完全可以由短期培訓(xùn)的一般社會人員替代。關(guān)鍵是界定清楚長期照護保險給付的級別和內(nèi)容，明確哪部分應(yīng)該由護士照護，哪部分由一般社會上的養(yǎng)老護理員照顧，并為擬以養(yǎng)老照顧參保的一般社會人員提供短期的技術(shù)培訓(xùn)。

2 老年長期護理照顧級別的評定

日本的老年長期護理照顧保險的給付，是按需要支持和需要照護的兩種類型、6個級別提供不同的給付。級別以每天需要的照護標準時間認定，標準時間的計算依據(jù)是：直接生活照護、間接生活照護、異常行為照護、康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)療性護理處置5項內(nèi)容的時間〔6，7〕。每日照護標準時間超過25 min、不足50 min者，為支持1級和支持2級，按該級別給付預(yù)防性保險金；每日照護標準時間超過50 min者，屬于照護1～5級的范疇，付給長期護理照護保險金。見表2。

表2 長期護理照護的認定基準

各級別的認定為動態(tài)的，每月評估1次，根據(jù)每日照護標準時間的評定結(jié)果，調(diào)整給付級別〔8〕。日本的長期護理照護主要是提供日常生活照護，長期護理照護保險給付也是根據(jù)需要長期照護時間的多少支付。大部分家庭選擇的是居家護理照護服務(wù)，在接受居家型的長期護理照顧服務(wù)前，需要由專業(yè)的養(yǎng)老護理管理專家根據(jù)照護級別制定護理方案、聯(lián)系相關(guān)專業(yè)的家庭養(yǎng)老護理員、訪問護士等上門服務(wù)。在專業(yè)人員中，比例占的最大的是日常生活照護，這部分由家庭養(yǎng)老護理員提供。我國與日本同屬于亞洲文化，可以參照日本的做法，建立詳細的老年長期護理照顧級別評定標準，為ELTCI的投保和給付提供參考。

3 養(yǎng)老護理照護專業(yè)人員的培訓(xùn)

養(yǎng)老護理的專業(yè)培訓(xùn)應(yīng)根據(jù)養(yǎng)老照護的工作內(nèi)容與實踐需要培訓(xùn)專業(yè)人員。在我國需要提供長期護理照護的主要對象是失能老人。失能的照護主要集中在3個方面，①日常生活照護類：進食、更衣、沐浴、協(xié)助大小便等；②家政服務(wù)類：打掃衛(wèi)生、洗衣、買菜、做飯等；③醫(yī)療護理類：居家功能康復(fù)、居家服藥、輸液、氧療、人工肛門管理、各種引流管的管理、精神慰藉等。在日本的居家養(yǎng)老護理照護中，做飯、洗濯、掃除、購物、飲食、入浴、更衣等由家庭養(yǎng)老護理員提供，家庭養(yǎng)老護理員由低級到高級分為3、2、1級。3級養(yǎng)老護理員需要接受50個學(xué)時的專業(yè)培訓(xùn)，2級養(yǎng)老護理員需要接受130個學(xué)時的專業(yè)培訓(xùn)，1級養(yǎng)老護理員需在2級的基礎(chǔ)上，再接受230個學(xué)時的專業(yè)培訓(xùn)。培訓(xùn)標準由國家統(tǒng)一制定，各醫(yī)療護理機構(gòu)代為培訓(xùn)〔9〕。醫(yī)療護理類由訪問護士承擔，養(yǎng)老護理員、訪問護理、家屬、保險機構(gòu)之間擔任管理、溝通、協(xié)調(diào)及專業(yè)評價的是養(yǎng)老護理管理專家，這是一個國家級的資格，有全國統(tǒng)一的培訓(xùn)和職業(yè)考試標準。根據(jù)我國失能老人的實際需要，針對性地培訓(xùn)以下3類人員。

3.1 養(yǎng)老護理員 業(yè)務(wù)范圍為：提供打掃衛(wèi)生、洗衣、買菜、做飯等家政服務(wù)和協(xié)助進食、更衣、沐浴、大小便等日常生活照顧。根據(jù)業(yè)務(wù)內(nèi)容的不同，設(shè)計為3～5個級別，各級別應(yīng)有全國統(tǒng)一的培訓(xùn)時間和考核標準。按級別上崗，最初級的養(yǎng)老護理員只能提供家政類服用，最高級別的1級養(yǎng)老護理員可以在護士指導(dǎo)下協(xié)助康復(fù)鍛煉和部分護理工作，同時具有參加養(yǎng)老護理管理專家的考試資格。承擔家政類與日常生活照顧類的工作內(nèi)容，可以分配給經(jīng)過短期培訓(xùn)的、以護理照顧投保ELTCI的社會人員。養(yǎng)老護理員的培訓(xùn)對象為18歲以上、具有接受養(yǎng)老培訓(xùn)能力、有養(yǎng)老意愿的所有民眾，包括有意以養(yǎng)老護理照護投保的參保對象，使之可以取得參保資質(zhì)，也可以向養(yǎng)老護理員職業(yè)化發(fā)展。使養(yǎng)老護理員的職業(yè)化和社會化同時進行。

3.2 養(yǎng)老護士 養(yǎng)老護士的業(yè)務(wù)范圍為：評估老年人的身心社會功能狀況，提供功能康復(fù)、服藥、輸液、氧療、人工肛門管理、各種引流管的管理、心理護理等醫(yī)療護理服務(wù)，指導(dǎo)養(yǎng)老護理員的業(yè)務(wù)，具有參加養(yǎng)老護理管理專家的考試資格。養(yǎng)老護士需要有國家護士執(zhí)業(yè)資格，需要有老年護理經(jīng)驗或接受一定時間的養(yǎng)老護理崗前培訓(xùn)。

3.3 養(yǎng)老護理管理專家 業(yè)務(wù)范圍為參與長期護理照護認定級別的評定，ELTCI給付預(yù)算，協(xié)助家屬選擇養(yǎng)老照護的方式(居家、養(yǎng)老機構(gòu)等)，連續(xù)性評定護理對象長期護理照護認定級別的動態(tài)變化，制定護理方案。與ELTCI機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，組織派遣養(yǎng)老訪問護士、養(yǎng)老護理員，定期家訪，了解護理方案的實施情況。養(yǎng)老護理管理專家需有養(yǎng)老護理知識、ELTCI相關(guān)的政策、法規(guī)等知識，同時應(yīng)具有良好的溝通能力及較強管理能力。日本的養(yǎng)老護理管理專家的培訓(xùn)對象為：具有國家級執(zhí)業(yè)資格、5年以上工作經(jīng)驗、直接從事養(yǎng)老護理900個工作日以上的護師、醫(yī)師、社會福祉士、物理治療師(PT)、作業(yè)治療師(OT)等各級人員。由于考核內(nèi)容包羅萬象，每年養(yǎng)老護理管理專家資格考試的及格率只有15.46%～44.07%〔10〕。我國可以將養(yǎng)老護理管理專家的準入對象設(shè)定為具有臨床護理經(jīng)驗3年以上的護士和養(yǎng)老照護經(jīng)驗5年以上的1級養(yǎng)老護理員，一方面引導(dǎo)年輕的臨床護士向養(yǎng)老護士轉(zhuǎn)型，增加護理本科、?？?、中專護生的就業(yè)機會；另一方面，為養(yǎng)老護理員提供職業(yè)發(fā)展機會，減少專業(yè)性養(yǎng)老護理員的流失。

4 養(yǎng)老護理照顧模式的確立

目前國際上流行的養(yǎng)老護理模式有：機構(gòu)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老、互助養(yǎng)老、以房養(yǎng)老、旅游養(yǎng)老、候鳥式養(yǎng)老、鄉(xiāng)村田園養(yǎng)老等。最受老年人歡迎、最節(jié)約醫(yī)療資源的養(yǎng)老模式是居家養(yǎng)老。居家養(yǎng)老照顧模式是指老年人居住在家中,由專業(yè)人員或家人及社區(qū)志愿者對老年人提供服務(wù)和照顧的一種新型社會化養(yǎng)老模式，而不是指我國傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式。居家養(yǎng)老照顧主要依托社區(qū)，以社區(qū)服務(wù)為保障，把社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)延伸到家庭，是體現(xiàn)家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老雙重優(yōu)勢的一種新型養(yǎng)老照顧模式，尤其強調(diào)社區(qū)照護在居家養(yǎng)老照顧中的重要作用，是老年人及其家屬最愿意接受的養(yǎng)老照顧方式，也是我國未來養(yǎng)老照顧的主流。這種模式更注重對老年人心理和情感的關(guān)懷，使老年人盡可能過上正常生活，提高老年人生活質(zhì)量。具有投資少、成本低、服務(wù)廣、收益大、收費低、服務(wù)方式靈活等特點。社區(qū)可以根據(jù)人口比例，建立養(yǎng)老日托所，吸引醫(yī)院需求少、飲食調(diào)理困難、精神孤獨的老人入所；建立居家上門服務(wù)制度，為病情穩(wěn)定、需要居家療養(yǎng)的老人提供護理、照護、康復(fù)服務(wù)。老年人的生活照護、護理、康復(fù)等由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)籌管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)養(yǎng)老護理人員的培訓(xùn)、監(jiān)督與管理；負責(zé)社區(qū)養(yǎng)老需要的各種人員的派遣與協(xié)調(diào)，因此，現(xiàn)階段應(yīng)加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的制度建設(shè)與人才培養(yǎng)。應(yīng)賦予社區(qū)衛(wèi)生中心協(xié)調(diào)醫(yī)院、社區(qū)與ELTCI機構(gòu)的權(quán)利、責(zé)任與任務(wù)。

5 政府應(yīng)提供的政策保障

5.1 建立管理機制，理順管理所屬 養(yǎng)老護理是護理工作的組成部分，同屬于衛(wèi)生部下屬的管理機構(gòu)，直接受衛(wèi)生行政管理部門管轄。養(yǎng)老護士、養(yǎng)老護理管理專家、養(yǎng)老護理員均應(yīng)全部歸屬于衛(wèi)生管理部門管理。養(yǎng)老護理員的培訓(xùn)、考核也應(yīng)該由衛(wèi)生主管部門制定統(tǒng)一標準，養(yǎng)老護理員是護理人員的一部分，在業(yè)務(wù)上直接受護士的指導(dǎo)與監(jiān)督，應(yīng)由護理部門、特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護理人員負責(zé)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核。只有將養(yǎng)老護理照護納入衛(wèi)生行政管理，才能合理配置衛(wèi)生資源、建立有效的養(yǎng)老衛(wèi)生管理機制，確保衛(wèi)生資源的合理利用。在此過程中應(yīng)充分發(fā)揮護理人員、護理管理部門的才智與潛力。

5.2 時間貨幣制度 鼓勵18歲以上的成年人就近參與養(yǎng)老照顧服務(wù)，養(yǎng)老照顧的時間以時間貨幣的形式存入ELTCI卡，供老后獲取等額的養(yǎng)老照顧服務(wù)。這種時間貨幣應(yīng)由政府買單、全國通用，可以流通、兌換、贈送、跨地區(qū)使用等具有貨幣的特點。這樣異地工作的兒女不必回到父母身邊，也可以為自己的父母積累時間貨幣，養(yǎng)老送終。

5.3 免費提供養(yǎng)老照護培訓(xùn) 養(yǎng)老護理培訓(xùn)既是為了服務(wù)于社會，又是獲取自我照護技能的主動學(xué)習(xí)，前者是貢獻于社會，后者是為社會節(jié)約養(yǎng)老資源，因此，養(yǎng)老護理照護技能的培訓(xùn)應(yīng)該由國家免費提供。所有參與養(yǎng)老照顧的非專業(yè)人員，包括以直接護理照顧的方式參保的投保人員均應(yīng)先培訓(xùn)，經(jīng)考核達到養(yǎng)老護理員的初級資格以上才能參與養(yǎng)老照顧服務(wù)。為提供安全、規(guī)范化的養(yǎng)老護理照護服務(wù)，養(yǎng)老護理人員要嚴格按資格、等級上崗。

5.4 為學(xué)生兼職及志愿者服務(wù)提供方便 鼓勵學(xué)生到養(yǎng)老護理機構(gòu)參與養(yǎng)老護理照顧，有償兼職，也可以以無償?shù)男问教峁┲驹刚叻?wù)。為了便于學(xué)生與老年人接觸，建議將老年日托所建造在學(xué)校附近，不僅為學(xué)生與老年人的交流、日常生活照護提供方便，而且為接送子女上學(xué)與接送父母入(退)園的年輕人提供便利。鼓勵學(xué)校與老年日托所建立互助合作，在進餐高峰期協(xié)助進餐照護、清洗等工作。

1 潘金洪,帥友良,孫唐水,等.中國老年人口失能率及失能規(guī)模分析——基于第六次全國人口普查數(shù)據(jù)〔J〕.南京管理學(xué)院報,2012;28(4):3-6.

2 唐 瑩,張興文,康 丹.人口老齡化視角下中國老年人的長期護理〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2014;34(1):260.

3 安力彬,李文濤,謝書紅,等.中國人口老齡化背景下養(yǎng)老護理的可持續(xù)發(fā)展〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012:32(22):5095-7.

4 方黎明.養(yǎng)老護理人員供需矛盾的形成機制和開發(fā)策略研究〔J〕.老齡科學(xué)研究,2013;1(1):56-64.

5 韓振燕,梁 譽.關(guān)于構(gòu)建我國老年長期護理保險制度的研究〔J〕.東南大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版),2012;14(3):38-42.

6 筒井孝子.図解よくわかる要介護認定〔M〕.東京：日本看護協(xié)會出版會,1999：11-33.

7 NPO法人東京都介護福祉士會.新·要介護認定調(diào)査ハンドブック〔M〕.東京：看護の科學(xué)社,2009:23-40.

8 水下 明美,小竹雅子.介護認定介護保険サービス、利用するには〔M〕.東京：巖波書店,2009：30-2.

9 日本全國ホームヘルパー協(xié)議會.ホームヘルパーの資格と就職〔EB/OL〕.http://www.homehelper-japan.com

10 公益社団法人認知癥の人と家族の會編.提言·要介護認定廃止〔M〕.東京：かもがわ出版，2010:14-6.

〔2015-06-04修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

福建省教育廳2014年中青年教師教育科研項目(No.JAS14158)

陳立典(1963-)，男，博士，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事康復(fù)醫(yī)學(xué)研究。

龐書勤(1962-)，女，副教授，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年護理、社區(qū)護理研究。

R212.7

A

1005-9202(2016)19-4928-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.120