郭振宇 劉重霄 周任 師蔚 宋琴 張亞紅

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科, 陜西 西安 710004)

·論著·

內(nèi)鏡結(jié)合導(dǎo)航于蝶竇發(fā)育不良垂體瘤術(shù)中應(yīng)用

郭振宇*劉重霄 周任 師蔚 宋琴 張亞紅

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科, 陜西 西安 710004)

目的對比電磁導(dǎo)航引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡手術(shù)在蝶竇氣化不良垂體瘤手術(shù)中的有效性及安全性，并探討應(yīng)用價值。方法回顧性分析接受導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡手術(shù)治療的26例蝶竇氣化不良垂體瘤患者的臨床資料，將其分為治療組及對照組，比較兩組患者腫瘤全切除率、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時間及住院時間等資料，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行分析。結(jié)果兩組患者一般資料、腫瘤全切除率及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論對于蝶竇氣化不良之垂體瘤患者，導(dǎo)航引導(dǎo)下內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)與傳統(tǒng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)相比，在腫瘤全切除率及住院時間方面無明顯差別，但在減少術(shù)后并發(fā)癥及縮短手術(shù)時間方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

電磁導(dǎo)航; 垂體瘤; 神經(jīng)內(nèi)鏡; 蝶竇發(fā)育不良

垂體瘤(pituitary adenomas)是神經(jīng)外科常見病及多發(fā)病，治療方式多選擇手術(shù)為主的綜合治療。自1969年Hardy推廣經(jīng)典顯微經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)以來，大量的研究表明垂體瘤合并蝶竇氣化不良(pituitary tumor with dysplasia sphenoid sinus)是該種手術(shù)方式的相對禁忌證[1～3]。目前傳統(tǒng)的開顱手術(shù)于該種疾病中已較少使用，而經(jīng)過近20年的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)于經(jīng)鼻蝶手術(shù)中的應(yīng)用已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并較其他手術(shù)方式優(yōu)勢明顯。因其固有的微創(chuàng)等獨(dú)特優(yōu)勢，故漸有取代傳統(tǒng)顯微經(jīng)鼻蝶手術(shù)的趨勢。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展、完善，并與三維成像及無框架神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的高度融合，及術(shù)中高速磨鉆等新型內(nèi)鏡專屬器械的出現(xiàn)，使得神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)克服了蝶竇氣化不良所造成的手術(shù)困擾，取得良好的手術(shù)效果。我院自2009年10月至2015年3月應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除蝶竇氣化不良垂體瘤患者共26例，其中采用導(dǎo)航引導(dǎo)內(nèi)鏡手術(shù)治療病例12例，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

回顧性分析我院收治26例蝶竇氣化不良垂體瘤患者臨床資料。所有患者入院后均行CT及MRI掃描，明確診斷，判斷腫瘤大小，毗鄰關(guān)系，蝶竇氣化程度、分隔及鞍底形態(tài)等情況。術(shù)前行視力、視野及眼底檢查及皮質(zhì)醇、生長激素、性激素系列及甲功系列等垂體功能評估功能檢測。術(shù)前發(fā)現(xiàn)甲功異常2例，皮質(zhì)醇減低3例，術(shù)前均糾正、復(fù)查結(jié)果滿意后行手術(shù)治療。本組26例患者術(shù)后病理均證實(shí)為垂體腺瘤。治療組患者中男性4例，女性8例；年齡39至56歲，平均42.3歲；病程3.1個月至3.6年，平均9.6個月；對照組患者中男性5例，女性9例；年齡32至52歲，平均41.5歲；病程2.5個月至3.3年，平均8.5個月。

二、臨床表現(xiàn)

治療組患者首發(fā)癥狀包括頭痛4例，視力下降4例，肢端肥大2例，閉經(jīng)、泌乳2例；對照組患者首發(fā)癥狀包括閉經(jīng)、泌乳3例，視力下降5例，頭痛4例，肢端肥大2例。

三、影像學(xué)檢查

治療組患者中，影像學(xué)提示大腺瘤8例，巨大腺瘤4例，病變均位于鞍內(nèi)，并影像資料顯示蝶竇呈甲介型1例，鞍前型7例，半鞍型4例；對照組14例患者中，影像學(xué)提示大腺瘤9例，巨大腺瘤5例，病變均位于鞍內(nèi)，并影像學(xué)資料顯示蝶竇呈甲介型1例，鞍前型8例，半鞍型5例。

四、分組

所有26例患者中，選擇12例采用電磁導(dǎo)航引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療患者為治療組，傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療14例患者為對照組。兩組間性別、年齡組成、蝶鞍類型及影像學(xué)腫瘤分型差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(Pgt;0.05)。

五、手術(shù)治療

1.手術(shù)所需硬件設(shè)備 ：應(yīng)用導(dǎo)航設(shè)備為美國Compass公司生產(chǎn)的Cygnus電磁導(dǎo)航系統(tǒng)；神經(jīng)內(nèi)鏡及高速磨鉆系統(tǒng)分別為Karl Storz及Medtronic。

2.病例排除標(biāo)準(zhǔn)：鞍區(qū)CT提示蝶竇氣化類型為全鞍及鞍枕型者；術(shù)后病理證實(shí)為惡性腫瘤或非垂體瘤者；鼻腔鼻竇感染未控制者；凝血機(jī)制障礙或合并嚴(yán)重的其他全身性疾病者。

3.導(dǎo)航掃描參數(shù)選?。篊T或MRI水平連續(xù)掃描，層厚1～2 mm，軟組織視窗大于200 mm，約90～120層，掃描范圍上至額竇，下至耳垂下緣，前至鼻尖；術(shù)前將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綄?dǎo)航系統(tǒng)重建三維模型(圖1,2)。

4.手術(shù)方法：麻醉滿意后患者平臥位，頭后仰20°，頭架固定。啟動導(dǎo)航電磁發(fā)射器，連接探針、頭架等設(shè)備，用探針按照原重建模型中標(biāo)記物注冊順序逐一確認(rèn)患者頭部定位標(biāo)記物?；颊咦酝瓿珊螅Ｒ?guī)消毒鋪巾。術(shù)中選擇SURGERY-TIP LOCATION或AIM PROBE模式，用探針探查并標(biāo)記蝶竇前壁方向。置入30°神經(jīng)內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡下辨認(rèn)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)。內(nèi)鏡下棉片及吸引器配合，逐漸壓迫鼻甲、顯露術(shù)野。沿中鼻甲下方進(jìn)入并找到后鼻孔，沿后鼻孔向上顯露蝶篩隱窩及下方的蝶竇開口。導(dǎo)航二次確認(rèn)蝶竇開口后(圖3)，從蝶竇開口內(nèi)下方開始縱行切開鼻中隔粘膜，剝離并將粘膜翻向外側(cè)，顯露骨性蝶竇開口。使用高速磨鉆從蝶竇口向下、擴(kuò)開蝶竇前壁。此時可見部分蝶竇氣化極差，無明顯分隔表現(xiàn)、中線解剖結(jié)構(gòu)不清或內(nèi)部分隔結(jié)構(gòu)紊亂。此時用導(dǎo)航再次確認(rèn)中線、蝶竇邊界及內(nèi)解剖標(biāo)志。在磨除蝶竇粘膜及骨性結(jié)構(gòu)時，仍需注意鞍底、頸內(nèi)動脈隆突及視神經(jīng)壓跡等重要結(jié)構(gòu)，避免致命性損傷，解剖結(jié)構(gòu)不清時需隨時應(yīng)用導(dǎo)航驗(yàn)證。在確認(rèn)鞍底、中線、頸內(nèi)動脈隆突及視神經(jīng)壓跡等結(jié)構(gòu)后，磨鉆開放鞍底約10 mm×10 mm大小骨窗，勿向兩側(cè)過度延伸以免傷及海綿竇，切開硬腦膜。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡時可從不同角度清楚的觀察腫瘤界限及毗鄰結(jié)構(gòu)并切除腫瘤。腫瘤切除并止血滿意后，使用肌肉筋膜封堵鞍底及蝶竇，明膠海綿填塞蝶竇及蝶篩隱窩，手術(shù)結(jié)束。

5.療效判定方法：術(shù)后通過復(fù)查CT/MRI明確腫瘤切除程度，統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)時間及住院時間等指標(biāo)。分析兩組患者手術(shù)腫瘤全切除率，手術(shù)并發(fā)癥(腦脊液鼻漏、尿崩等)發(fā)生率以及手術(shù)時間、住院時間等指標(biāo)，比較兩種手術(shù)方式優(yōu)缺點(diǎn)。治療組術(shù)后1例患者24 h后拔除鼻腔填塞物后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，行腰大池置管后治愈。1例患者術(shù)后出現(xiàn)尿崩，予以垂體后葉素對癥處理后癥狀消失。對照組1例患者術(shù)后自訴劇烈頭痛，急診復(fù)查頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，急性期予以脫水、止血治療，顱內(nèi)出血穩(wěn)定后行腰大池置管后治愈(圖4)。2例患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏，2例患者出現(xiàn)尿崩，均予以對癥治療后治愈。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較使用卡方檢驗(yàn)。

圖1 術(shù)前CT及MRI顯示蝶竇氣化不良(鞍前型)
Fig 1 Pre-operative CT and MRI showed dysplasia sphenoid sinus
A: CT showed the sphenoid sinus (arrow) was a semi-saddle type; B: MRI showed the sphenoid sinus (arrow) was a semi-saddle type and irregular sinus cavity.

圖2 術(shù)中導(dǎo)航引導(dǎo)下判斷蝶竇前壁及鞍底
Fig 2 The anterior wall of sphenoid sinus and sellar floor was judging by intra-operative navigation

圖3 術(shù)中導(dǎo)航引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)鏡觀察蝶竇開口
Fig 3 Endoscopic observation of the sinus cavity by intra-operative navigation

圖4 對照組術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血
Fig 4 Post-operative brain CT demonstrated subarachnoid hemorrhage in control group

結(jié) 果

一、腫瘤切除率

治療組共12例患者，全切除腫瘤10例，次全切除腫瘤2例，全切除率83.3%，無死亡病例；對照組共14例患者，全切除腫瘤11例，次全切除腫瘤3例，全切除率78.6%，無死亡病例。兩組全切除率相比差別無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

二、術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)率

治療組術(shù)后1例出現(xiàn)腦脊液鼻漏，1例出現(xiàn)尿崩癥，并發(fā)癥出現(xiàn)率16.7%；對照組1例患者術(shù)后出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，2例患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏，2例患者出現(xiàn)尿崩癥，對照組并發(fā)癥出現(xiàn)率35.7%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

三、手術(shù)時間

治療組平均手術(shù)時間115 min，對照組平均手術(shù)時間135 min，兩組手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

四、住院時間

治療組平均住院時間7.1 d，對照組平均住院時間7.9 d，兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

五、隨訪

術(shù)后患者均堅持隨訪影像學(xué)及相關(guān)激素檢查，2個月至2年不等，平均15個月。治療組中10例患者激素水平接近或恢復(fù)至正常水平，2例激素水平下降不明顯患者中，1例術(shù)后6個月后復(fù)查鞍區(qū)MRI提示腫瘤復(fù)發(fā)；對照組中11例患者激素水平接近或恢復(fù)正常水平，3例激素水平未恢復(fù)者中，2例分別于術(shù)后3月和10月發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。上述3例復(fù)發(fā)腫瘤均接受再次手術(shù)，目前恢復(fù)良好。

表1 術(shù)后兩組腫瘤切除率、并發(fā)癥、手術(shù)時間及住院時間比較(例數(shù)，%)
Tab 1 Comparison of the tumor resection rate, complications, operative time and hospitalization time between two groups (n, %)

GroupnTumorresectionrate(%)Complications(%)Operativetime(min)Hospitalizationtime(d) Treatment1283．316．7115±377．1±1．5 Control1478．635．7a135±33b7．9±2．1

aPlt;0.05,vstreatment group;bPlt;0.05,vstreatment group.

討 論

垂體瘤是顱內(nèi)常見良性腫瘤之一，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%～15%。蝶竇是承托蝶鞍的一個含氣空腔，分為甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍及鞍枕型5種。自1969年Hardy改進(jìn)、推廣顯微經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)以來，蝶竇氣化程度的好壞一直被認(rèn)為是經(jīng)鼻蝶手術(shù)的決定因素和手術(shù)成功的必要條件，而伴有蝶竇氣化不良的甲介型、鞍前型、半鞍型一度被認(rèn)作是經(jīng)鼻蝶手術(shù)的禁忌癥。但隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展，及術(shù)中結(jié)合電磁導(dǎo)航等新定位方法并高速磨鉆的應(yīng)用，客服了蝶竇氣化不良對于經(jīng)蝶手術(shù)入路的制約，取得了良好的手術(shù)效果。

眾所周知，微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)要求在確保治療效果前提下減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少手術(shù)時間、縮短住院時間、減少手術(shù)并發(fā)癥及降低死亡率。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是微侵襲神經(jīng)外科的重要技術(shù)方法，有其獨(dú)特的優(yōu)勢，并且內(nèi)鏡神經(jīng)外科更符合現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式全身性、整體的概念[4]。

本研究采用電磁導(dǎo)航引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除蝶竇氣化不良垂體瘤的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)方式相比較，分析自2009年至2015年收治的26例患者的臨床資料，結(jié)果表明：導(dǎo)航引導(dǎo)內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)內(nèi)鏡手術(shù)在蝶竇氣化不良垂體瘤患者中，腫瘤全切除率和住院時間方面無明顯差異，而在術(shù)后并發(fā)癥及所用手術(shù)時間方面，前者優(yōu)勢明顯。本研究結(jié)果提示電磁導(dǎo)航于神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)中的應(yīng)用縮短了手術(shù)時間并減少了手術(shù)并發(fā)癥。國內(nèi)有關(guān)導(dǎo)航配合神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)的研究較多，而關(guān)注該手術(shù)方式與蝶竇氣化不良垂體瘤關(guān)系的報道較少，并且相關(guān)對比分析數(shù)據(jù)更是罕有報道[5～11]。

通過本研究體會，若無導(dǎo)航系統(tǒng)參與，傳統(tǒng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)于蝶竇氣化不良術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)率較高及手術(shù)時間較長原因如下：①解剖中線難以判定，骨性結(jié)構(gòu)磨除范圍、邊界不清，往往存在術(shù)中損傷鞍旁重要結(jié)構(gòu)、增大術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率可能；②氣化不良蝶竇骨質(zhì)松質(zhì)骨較多，磨除時常滲血較多。術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不清，又無有效驗(yàn)證及糾正途徑，往往因“徒勞”磨除過多骨質(zhì)及頻繁止血，而造成手術(shù)時間過長。

自上世紀(jì)80年后，導(dǎo)航技術(shù)在世界范圍得到迅速的推廣。電磁導(dǎo)航系統(tǒng)是依據(jù)GPS定位原理，通過精確定位病變位置，顯示手術(shù)動態(tài)進(jìn)程，確定腫瘤病變邊界與周圍腦組織、神經(jīng)及血管的關(guān)系。通過術(shù)中電磁導(dǎo)航的應(yīng)用，體會其優(yōu)勢如下：①體積小，移動、存儲方便，術(shù)前準(zhǔn)備方便簡單；②設(shè)備相容性高，可與神經(jīng)內(nèi)鏡同時操作；③精確性較好，平均誤差僅1～2.5 mm左右。研究中通過導(dǎo)航系統(tǒng)將患者術(shù)前影像學(xué)資料的重建三維圖形，導(dǎo)入并存儲到系統(tǒng)中以備術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用。為避免損傷，術(shù)前常規(guī)行手術(shù)操作虛擬演示，精確測量蝶竇內(nèi)、鞍底及鞍旁重要解剖結(jié)構(gòu)相對距離，規(guī)劃手術(shù)入路，手術(shù)治療組共同制定手術(shù)意外預(yù)案，將不必要損傷減少到最低程度。通過本研究中電磁導(dǎo)航的應(yīng)用，體會術(shù)中除外結(jié)合電磁導(dǎo)航精確定位以提高手術(shù)安全性外，還需注意：①鞍底磨除范圍還需參考術(shù)前影像學(xué)測量數(shù)據(jù)，避免損傷頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)；②如遇磨除松質(zhì)骨過程出血較多，需及時骨蠟封閉，若磨除過程中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)密度改變，提示已接近鞍底，此時需小心謹(jǐn)慎，嚴(yán)格控制磨除范圍、角度及深度；③鞍底磨除范圍需適當(dāng)，10 mm×10 mm大小骨窗較為適中，骨窗過小亦造成腫瘤切除及止血困難，骨窗過大亦損傷鞍旁神經(jīng)及血管。

總之，傳統(tǒng)經(jīng)鼻蝶垂體瘤顯微手術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的安全性及有效性是不容置疑的，但因局部解剖結(jié)構(gòu)變異而造成術(shù)后較高并發(fā)癥及手術(shù)時間過長事實(shí)亦不可忽視，而術(shù)中電磁導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用于某種程度上解決了上述問題，其優(yōu)勢總結(jié)如下：①手術(shù)創(chuàng)傷??；②手術(shù)安全性較高；③手術(shù)時間短；④療效肯定，術(shù)后并發(fā)癥少。

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Transsphenoidaloperationcombinedwithelectromagneticneuronavigationintreatmeatofpituitaryadenomaswithdysplasiasphenoidsinus

GUOZhenyu,LIUChongxiao,ZHOURen,SHIWei,SONGQin,ZHANGYahong

DepartmentofNeurosurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710004, China

ObjectiveThe effect and safety of the transsphenoidal endoscopic surgery in navigation guidance and endoscopic surgical treatment for the pituitary tumor with dysplasia sphenoid sinus were discussed.MethodsRetrospective analysis of the clinical data of navigation guided endonasal transsphenoidal surgery and conventional endonasal surgery of 26 cases with dysplasia sphenoid sinus was made. All the cases were divided into the treatment group and control group and general information, total resection , surgical complications, operation time and hospitalization time were compared between two groups.ResultsThere was no significant difference between two groups of patients in general information, tumor resection degree and hospitalization time (Pgt;0.05), while the difference of operation time and surgical complications between two groups was statistically significant (Plt;0.05).ConclusionThe role of general information, tumor resection degree and hospitalization time in navigation guided endonasal transsphenoidal surgery and conventional endonasal surgery treatment is similar, but the former could reduce surgical complications and shorten the surgery time significantly.

Electromagnetic neuronavigation; Pituitary adenomas; Endoscopic surgical; Dysplasia sphenoid sinus

1671-2897(2016)15-050-04

R 651.1+3

A

郭振宇，主治醫(yī)師，E-mail: guozhenyu18@sina.com

*通訊作者：郭振宇，主治醫(yī)師，E-mail: guozhenyu18@sina.com

2015-06-25；

2015-08-30)