應(yīng)婷婷 袁艷 王旭輝 朱晉 唐寅達(dá) 趙華 李世亭

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院神經(jīng)外科, 上海交通大學(xué)顱神經(jīng)疾病診治中心, 上海 200092)

·簡報(bào)·

聯(lián)合監(jiān)測在面神經(jīng)微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用

應(yīng)婷婷 袁艷 王旭輝 朱晉 唐寅達(dá) 趙華 李世亭*

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院神經(jīng)外科, 上海交通大學(xué)顱神經(jīng)疾病診治中心, 上海 200092)

異常肌反應(yīng); ZL反應(yīng); 刺激肌電圖; 面肌痙攣; 術(shù)中監(jiān)測; 微血管減壓術(shù)

面神經(jīng)微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)是治療面肌痙攣(hemifacial spasm, HFS)的主要手段，也是目前唯一能夠根治HFS的治療方法。有報(bào)道多種監(jiān)測方法的聯(lián)合應(yīng)用能夠提高M(jìn)VD療效[1]。本研究回顧性分析了6例面肌痙攣MVD患者的臨床資料，探討監(jiān)測技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用在鑒別責(zé)任血管、辨別壓迫部位以及評估減壓效果方面的價(jià)值。

一、對象與方法

1.一般資料：選取自2015年1月至4月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院神經(jīng)外科行MVD治療且電生理資料完善的90例典型HFS患者。84例將責(zé)任血管移除后，異常肌反應(yīng)(abnormal muscle response, AMR)立即消失。其中有6例經(jīng)常規(guī)4區(qū)探查和移位血管后，5例AMR始終未消失，1例AMR始終未出現(xiàn)。在AMR、ZL反應(yīng)(Z-L response, ZLR)及刺激肌電圖(stim-electromyography, stim-EMG)聯(lián)合監(jiān)測下識別責(zé)任血管和壓迫部位，進(jìn)行減壓。該6例患者，4例為首次MVD手術(shù)，2例為MVD術(shù)后無效的再次手術(shù)。男性2例，女性4例；年齡35～69歲，平均53.3歲；病程2～28年，平均6.5年。所有患者均在術(shù)前常規(guī)進(jìn)行面神經(jīng)磁共振血管成像檢查，了解面神經(jīng)根與周圍血管的關(guān)系。

2.術(shù)中電生理監(jiān)測：本組患者均采用Medtronic公司的Keypoint4電生理監(jiān)測儀，按文獻(xiàn)報(bào)道的方法進(jìn)行監(jiān)測[2,3]。所有患者都進(jìn)行AMR連續(xù)監(jiān)測，若術(shù)中AMR由陽性轉(zhuǎn)為陰性，多提示減壓充分。若AMR持續(xù)存在，則采用ZLR及stim-EMG聯(lián)合監(jiān)測，尋找真正的壓迫部位及責(zé)任血管，直至AMR及ZLR完全消失方可結(jié)束手術(shù)。若AMR在術(shù)中始終陰性，則直接應(yīng)用ZLR及stim-EMG監(jiān)測來確認(rèn)壓迫部位及責(zé)任血管，并對目標(biāo)血管進(jìn)行充分減壓后結(jié)束手術(shù)。手術(shù)全程均關(guān)注聽覺腦干誘發(fā)電位的變化，避免前庭神經(jīng)損傷。

3.手術(shù)治療：全身麻醉，側(cè)臥位頭高20°。全部采用乙狀竇后入路，發(fā)際內(nèi)作直切口，在橫竇乙狀竇交匯處鉆孔，打開約2.0 cm×2.0 cm骨窗，剪開硬膜并懸吊。顯微鏡下充分松解蛛網(wǎng)膜，顯露面神經(jīng)腦池段全長。確認(rèn)責(zé)任血管后，將其與面神經(jīng)分離，并置入聚四氟乙烯棉，直至AMR、ZLR完全消失，常規(guī)縫合手術(shù)切口[4]。6例患者術(shù)后癥狀均完全消失，除第3例患者出現(xiàn)耳鳴，第5例患者輕度面癱(H-B IV級)外，其余患者均無面癱、耳鳴、聽力下降、聲音嘶啞等并發(fā)癥。術(shù)后2月隨訪，6例患者癥狀完全緩解無復(fù)發(fā)。

二、結(jié)果

6例患者成功記錄到典型AMR 5例，AMR陰性1例(第5例患者)。在首次接受MVD手術(shù)的4例患者中，EMG監(jiān)測提示內(nèi)聽道內(nèi)小腦前下動(dòng)脈(anterior inferior cerebellar artery, AICA)壓迫2例(第3例、第4例患者)，ZLR監(jiān)測提示Ⅰ區(qū)AICA分支血管壓迫2例(第5例、第6例患者)。在第2次接受MVD手術(shù)的2例患者中，ZLR與stim-EMG聯(lián)合監(jiān)測提示Ⅳ區(qū)AICA壓迫1例(第2例患者)，提示Ⅲ區(qū)原減壓部位墊片粘連1例(第1例患者)(圖1,2)。電生理監(jiān)測結(jié)果及責(zé)任血管分布見表1。

三、討論

隨著手術(shù)技術(shù)的提高，目前MVD治療HFS的有效率已達(dá)70%～97.4%，然而仍有部分患者存在術(shù)后無效或復(fù)發(fā)[5]。其原因可能為責(zé)任血管遺漏、減壓不充分、墊片脫落或移位、新的責(zé)任血管形成等，此外局部蛛網(wǎng)膜及聚四氟乙烯粘連也是導(dǎo)致HFS復(fù)發(fā)的重要原因[5,6]。由于局部粘連的形成，第二次手術(shù)難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于第一次，且聽力障礙等顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率也較前增加[7]。因此，如何在第一次術(shù)中實(shí)施有效減壓是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵。事實(shí)上僅靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和局部解剖很難客觀判斷真正的責(zé)任血管和減壓程度，近年來電生理監(jiān)測技術(shù)的快速發(fā)展較好地解決了上述難題。針對MVD治療HFS的患者，AMR、ZLR及stim-EMG是最有效的監(jiān)測方法，報(bào)道顯示聯(lián)合監(jiān)測更有助于保證手術(shù)療效[1,3]。

表1 6例面肌痙攣患者微血管減壓術(shù)中責(zé)任血管與壓迫部位分布

病例編號原手術(shù)發(fā)現(xiàn)可疑血管壓迫部位結(jié)合電生理監(jiān)測后責(zé)任血管壓迫部位 1(二次手術(shù))椎動(dòng)脈+小腦后下動(dòng)脈Ⅲ區(qū)小腦后下動(dòng)脈(聚四氟乙烯粘連)Ⅲ區(qū) 2(二次手術(shù))小腦后下動(dòng)脈Ⅰ區(qū)小腦前下動(dòng)脈Ⅳ區(qū) 3小腦前下動(dòng)脈Ⅱ區(qū)小腦前下動(dòng)脈分支內(nèi)聽道 4小腦前下動(dòng)脈Ⅱ區(qū)小腦前下動(dòng)脈分支內(nèi)聽道 5小腦前下動(dòng)脈Ⅱ區(qū)小腦前下動(dòng)脈分支Ⅰ區(qū) 6小腦前下動(dòng)脈Ⅰ區(qū)小腦前下動(dòng)脈分支Ⅰ區(qū)

圖1 第1例患者術(shù)前面神經(jīng)磁共振血管成像提示：雙側(cè)椎動(dòng)脈向左側(cè)偏移，小腦后下動(dòng)脈與面神經(jīng)關(guān)系密切

圖2 第1例患者術(shù)中顯露及電生理監(jiān)測

A：第一次術(shù)中發(fā)現(xiàn)VA推擠PICA壓迫面神經(jīng)III區(qū)；B：置入墊片后AMR消失；C：第二次術(shù)中探查未見Teflon移位，面神經(jīng)減壓充分。但AMR始終(+)，探查ZLR始終(-)；D：第二次術(shù)中直接刺激面神經(jīng)，探針自IV區(qū)向I區(qū)逐漸移動(dòng)；E：stim-EMG潛伏期為5.0～5.2 ms。當(dāng)探針位于III區(qū)原血管壓迫點(diǎn)近端，潛伏期突然延長為6.6 ms。反復(fù)探查此壓迫點(diǎn)近遠(yuǎn)端，發(fā)現(xiàn)近端潛伏期較遠(yuǎn)端顯著延長；F：在原壓迫點(diǎn)和Teflon之間加墊明膠海綿后，AMR即刻消失

HFS術(shù)中AMR是應(yīng)用最普遍的監(jiān)測指標(biāo)，它特異性高敏感性也高。AMR陽性往往提示壓迫的存在，AMR不消失也常常提示減壓不充分[5]。但AMR最大的缺點(diǎn)是不穩(wěn)定，術(shù)中易受到多因素影響，如分解蛛網(wǎng)膜、牽拉小腦、釋放腦脊液等都可引起AMR一過性消失[1,5]。因此AMR消失并不一定提示減壓充分，仍需結(jié)合ZLR及stim-EMG綜合判斷。ZLR特異性高，但敏感性不夠，只有當(dāng)探針刺激到壓迫點(diǎn)附近的責(zé)任血管時(shí)才會出現(xiàn)，因此ZLR陰性只能說明刺激的部位不是壓迫點(diǎn)。Stim-EMG監(jiān)測借助其潛伏期的變化可以間接判斷面神經(jīng)受壓迫點(diǎn)的位置，它需要與AMR及ZLR結(jié)合綜合分析。事實(shí)上，不同患者需要不同的監(jiān)測組合，本組6例患者也充分說明了這一點(diǎn)。第3例和第4例患者中分離移位面神經(jīng)II區(qū)的AICA后AMR不消失，說明II區(qū)不是壓迫點(diǎn)所在，結(jié)合EMG監(jiān)測提示內(nèi)聽道內(nèi)的AICA才是真正的責(zé)任血管，減壓后癥狀完全緩解。第6例患者分離移位I區(qū)的AICA主干后，AMR也不消失，結(jié)合ZLR證實(shí)I區(qū)中的AICA分支才是真正的責(zé)任血管。第5例患者術(shù)中AMR始終不出現(xiàn)，最后依靠ZLR提示I區(qū)內(nèi)的AICA為責(zé)任血管。在第1例患者的再次手術(shù)中，原有墊片位置良好，AMR陽性，ZLR(-)，說明III區(qū)內(nèi)的小腦后下動(dòng)脈(posterior inferior cerebellar artery, PICA)不是AMR(+)的真正原因，最后結(jié)合EMG證實(shí)壓迫點(diǎn)就在III區(qū)，在原有墊片及III區(qū)間置入明膠海綿后AMR消失，說明是墊片粘連刺激引起的(圖2)。在第2例患者的再次手術(shù)中，位于I區(qū)的PICA及原有墊片都位置良好但AMR陽性，ZLR監(jiān)測也證實(shí)PICA不是責(zé)任血管，而EMG監(jiān)測提示壓迫點(diǎn)位于IV區(qū)，墊開IV區(qū)的AICA后AMR消失，最后癥狀完全緩解。上述6例患者的治療經(jīng)過充分說明了聯(lián)合監(jiān)測的必要性及有效性。

我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)面神經(jīng)存在多血管壓迫、壓迫部位特殊或由于墊片粘連引起AMR持續(xù)(+)等復(fù)雜情況時(shí)，AMR、ZLR及stim-EMG三種監(jiān)測技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用有助于鑒別責(zé)任血管、辨認(rèn)壓迫部位以及評估減壓效果。多種電生理聯(lián)合監(jiān)測的方式較傳統(tǒng)單一的監(jiān)測方法更有效可靠。由于本研究為回顧性分析，尚缺乏大樣本的病例研究。我們將在今后的前瞻性研究中進(jìn)一步完善。

1Yang M, Zheng X, Ying T, et al. Combined intraoperative monitoring of abnormal muscle response and Z-L response for hemifacial spasm with tandem compression type [J]. Acta Neurochir (Wien), 2014, 156(6): 1161-1166.

2Moller AR. Intraoperative Neurophysiological monitoring [M]. Third Edition. Dallas (USA): Springer, 2011: 399-402.

3Zheng X, Hong W, Tang Y, et al. Discovery of a new waveform for intraoperative monitoring of hemifacial spasms [J]. Acta Neurochir (Wien), 2012, 154(5): 799- 805.

4中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會功能神經(jīng)外科專家委員會, 北京中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會, 中國顯微血管減壓術(shù)治療腦神經(jīng)疾患協(xié)作組. 中國顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣專家共識(2014) [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2014, 30(9): 949-952.

5袁越, 張黎, 李銳, 等. 微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣復(fù)發(fā)原因分析 [J]. 立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志, 2014, 17(1): 16-18.

6吳景文, 章翔, 李建, 等. 顯微血管減壓術(shù)治療286例面肌痙攣的臨床療效 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(5): 420-422.

7Payner TD, Tew JJ. Recurrence of hemifacial spasm after microvascular decompression [J]. Neurosurgery, 1996, 38(4): 686-690.

1671-2897(2016)15-072-03

R 745

B

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81171167)；國家自然科學(xué)基金青年基金資助項(xiàng)目(81401033)

應(yīng)婷婷，醫(yī)師，E-mail: tingting-ying@hotmail.com

*通訊作者：李世亭，教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，E-mail: lsting66@163.com

2015-06-15；

2015-08-10)