楊紅玲 薛文娟 梁向輝

·醫(yī)療安全·

某院建立醫(yī)療糾紛防范機(jī)制的探討

楊紅玲 薛文娟 梁向輝

為降低醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生率，提高其防范能力，分析了某大型公立醫(yī)院3年來醫(yī)療糾紛發(fā)生率、涉及科室、責(zé)任人、原因、處理途徑等，以期據(jù)此提出應(yīng)對措施，以防范糾紛的發(fā)生。在對醫(yī)院3年來所有記錄在案的醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率有所下降；涉及科室以外科為主，且副高以上職稱的醫(yī)師糾紛發(fā)生率較高；醫(yī)務(wù)人員技術(shù)仍然需要進(jìn)一步提高；解決糾紛的方法在于醫(yī)患雙方逐漸趨于理性。認(rèn)為今后可通過建立 “點(diǎn)、線、面、效”四結(jié)合、全方位的醫(yī)患糾紛防范機(jī)制來合情、合理、合規(guī)、及時(shí)地解決醫(yī)療糾紛。

醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療糾紛；防范機(jī)制

近年來，隨著國家全面深化改革，國民經(jīng)濟(jì)持續(xù)健康發(fā)展，健康夢被正式寫進(jìn)十三五規(guī)劃中。而要實(shí)現(xiàn)健康夢，醫(yī)療部門責(zé)無旁貸。目前，醫(yī)患糾紛仍然是影響健康夢實(shí)現(xiàn)最大的掣肘之一。作為醫(yī)療單位，如何防范醫(yī)患糾紛、及時(shí)化解各種危機(jī)已成為醫(yī)院管理的重要組成部分。對此通過關(guān)注某大型公立醫(yī)院醫(yī)患糾紛發(fā)生的成因，并針對成因提出了應(yīng)對措施，以期為糾紛的防范與處理提供借鑒。

1　資料來源與方法

1.1資料來源

資料來源于某大型公立醫(yī)院2013年～2015年記錄在案的醫(yī)療糾紛203例次，其中2013年86例次，2014年55例次，2015年62例次。

1.2數(shù)據(jù)收集與分析方法

收集醫(yī)療糾紛發(fā)生所涉及的科室、責(zé)任人、發(fā)生原因、處理途徑等信息。運(yùn)用Excel 2013軟件、SPSS 19.0軟件建庫錄入相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果分析

2.1醫(yī)療糾紛發(fā)生趨勢及涉及科室

2013年，醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生率為0.071‰；2014年為0.042‰；2015年為0.045‰。進(jìn)一步分析3年來的醫(yī)療糾紛所涉科室數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，各科幾乎均有涉及，其中外科發(fā)生醫(yī)療糾紛最多，占總糾紛的62.6%，其次為內(nèi)科（27.6%）、醫(yī)技（6.9%）及混合科室（3.0%），見表1。

2.2醫(yī)療糾紛責(zé)任人情況分析

對醫(yī)療糾紛責(zé)任人分布情況分析發(fā)現(xiàn)，副主任醫(yī)師及以上占比最高，達(dá)79.3%，其后依次是主治醫(yī)師、技師、住院醫(yī)師、護(hù)士，分別占9.4%、6.4%、 3.0%、2.0%。見表2。

表2 2013年～2015年醫(yī)療糾紛責(zé)任人分布情況（例次）

2.3醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因分析

分析2013年～2015年203例次醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療技術(shù)原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛共計(jì)102例次，占50.2%，其次原因?yàn)獒t(yī)患溝通不到位及醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，分別占26.1%和13.3%，而屬于醫(yī)院無責(zé)任的糾紛和意外導(dǎo)致的糾紛分別占5.9%、4.4%。

2.4醫(yī)療糾紛處理情況

糾紛處理方式主要有科室協(xié)商、與醫(yī)院協(xié)商、醫(yī)療事故鑒定、法院判決4種途徑。2013年～2015年203例次醫(yī)療糾紛以科室溝通解決為主，占45.8%，其次為協(xié)商解決，占26.6%，經(jīng)法院判決解決的占8.9%，而解決時(shí)判定為無過錯的占18.7%。

2.52013年～2015年醫(yī)療糾紛發(fā)生情況的總體分析

總體分析上述醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)，可將信息歸納概括如下：①2013年醫(yī)療糾紛發(fā)生率較高，2014年和2015年幾乎持平。②糾紛涉及的科室較多，但是仍然以手術(shù)科室為主。③各個層次的醫(yī)務(wù)人員都涉及到醫(yī)療糾紛，但副高及以上職稱的醫(yī)師醫(yī)療糾紛發(fā)生率最高，占比接近80%。④醫(yī)療技術(shù)不過關(guān)、責(zé)任心不強(qiáng)、溝通不到位、意外發(fā)生都是糾紛發(fā)生的原因，但以技術(shù)問題產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛為主。以上結(jié)果與既往我們的研究結(jié)果相一致[1]。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在糾紛解決方式上，醫(yī)患雙方均較理性，科室和患者都在積極努力，力爭在科室協(xié)商解決，科室協(xié)商解決的占到糾紛發(fā)生比例的50%以上，醫(yī)院糾紛處理部門解決的占1/4以上，只有不到10%的糾紛需要法院解決。

3　討論

3.1減少醫(yī)患糾紛任重道遠(yuǎn)

作為一所大型三級甲等醫(yī)院，就醫(yī)患者較多，而危重急癥患者相應(yīng)也多，醫(yī)患糾紛發(fā)生的數(shù)量、比率均較高，這點(diǎn)與國內(nèi)1篇醫(yī)患關(guān)系研究論文中的分析相一致[2]。近年來，醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)和社會關(guān)系的熱門問題，特別是近5年來，全國連續(xù)發(fā)生多起醫(yī)務(wù)人員被患者或家屬致死致傷的惡性事件。在此大背景下，國家高度重視，多部委聯(lián)合出臺意見通告、法規(guī)等，旨在維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的工作秩序，為患者就醫(yī)和醫(yī)務(wù)人員正常行醫(yī)創(chuàng)造安全、和諧的工作環(huán)境。如2012年，國家出臺了《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》，2013年國家衛(wèi)計(jì)委辦公廳、公安部辦公廳聯(lián)系下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見》。2016年，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、中央綜合治理辦公室、公安部、司法部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好維護(hù)醫(yī)療秩序工作的通知》?？梢哉f，國家的力度一次比一次大，但是，打開網(wǎng)絡(luò)瀏覽器，只要輸入“傷醫(yī)”兩字，就會出現(xiàn)很多此類事件的報(bào)道，傷醫(yī)事件未減反增，有的地方甚至升級，發(fā)展至殺醫(yī)的惡劣程度，令人震驚。由此說明，減少醫(yī)療糾紛、維持正常的醫(yī)療秩序任重而道遠(yuǎn)。

3.2減少糾紛從醫(yī)務(wù)人員做起

醫(yī)療糾紛對醫(yī)患雙方都有影響，作為醫(yī)院來講，要從醫(yī)患關(guān)系體系研究醫(yī)患糾紛發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn)，針對其規(guī)律和特點(diǎn)尋找解決辦法。本文分析醫(yī)療糾紛發(fā)生情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)療糾紛的發(fā)生均與醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有關(guān)，這就提示醫(yī)院一方面要提高醫(yī)護(hù)人員防范糾紛的風(fēng)險(xiǎn)意識，另一方面應(yīng)注意不斷提高醫(yī)務(wù)人員特別是高年資醫(yī)師的技術(shù)水平和溝通能力，特別是要規(guī)范診療程序，對術(shù)前評估、手術(shù)方式、術(shù)中應(yīng)急處置、術(shù)后觀察處理、出院指征等應(yīng)嚴(yán)格把握，做到規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)。

2011年，在原國家衛(wèi)生部醫(yī)管司指導(dǎo)下，中國醫(yī)院協(xié)會編寫了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，該書從多個方面對患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)做出了明確的要求，成為國內(nèi)大型公立醫(yī)院提升管理水平、減少醫(yī)患糾紛的藍(lán)本。但同時(shí)我們需要認(rèn)識到，規(guī)范診療程序、提高診療技術(shù)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通及責(zé)任心是個持續(xù)的過程，需要常抓不懈。建議醫(yī)院從點(diǎn)、線、面、效4個層面對醫(yī)患糾紛形成圍堵之勢，加大防范醫(yī)患糾紛力度。

3.2.1把控好糾紛易發(fā)點(diǎn)。①時(shí)間點(diǎn)：即容易發(fā)生糾紛的時(shí)間點(diǎn)，如門診、急診及檢查患者多時(shí)，以及手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后等時(shí)間點(diǎn)。②時(shí)間段：如值班時(shí)間段，此時(shí)醫(yī)生少，對病區(qū)其他患者情況無法全面細(xì)致掌握；查房時(shí)，若未能認(rèn)真詢問和查體，觀察病情不仔細(xì)，對患者的陳述未關(guān)注，發(fā)現(xiàn)問題未能及時(shí)處理或措施不力，這些時(shí)候也是糾紛易發(fā)時(shí)段；手術(shù)前若知情告知、醫(yī)患溝通不到位等也可成為糾紛易發(fā)時(shí)間段。③特殊用藥時(shí)，如溶栓治療時(shí)、特殊抗生素應(yīng)用時(shí)、超說明書用藥時(shí)等。④高費(fèi)用時(shí)，如貴重藥品、高值耗材使用時(shí)等。⑤遇到高危人群時(shí)，如患者死亡時(shí)；孤寡老人或雖有子女，但家庭不和睦者；已有不滿情緒者、預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者；特殊身份的患者、病情復(fù)雜有感染征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者；由于交通事故有可能推諉責(zé)任者、需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者；對治療期望值過高、在交待病情中表示難以理解者等。

3.2.2形成減少糾紛的控制線。①質(zhì)量把控線：由醫(yī)務(wù)部門牽頭，將保持醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的最基本、最常用、最易做到、必須做好的核心條款下發(fā)科室定期學(xué)習(xí)，全面貫徹落實(shí)。②糾紛處理線：由法務(wù)處牽頭，將常用醫(yī)療法律條款印發(fā)并進(jìn)行定期講解，做到人人學(xué)法，個個懂法，提高依法從業(yè)意識；接到科室報(bào)告糾紛事件后，及時(shí)幫助科室化解糾紛；鼓勵科室在化解和減少糾紛方面積極有為。③績效考核線：由績效考核部門牽頭，加大糾紛發(fā)生扣罰權(quán)重，在經(jīng)濟(jì)上給予制約，并將科室處理糾紛是否積極、效果如何一并納入績效考核中。

3.2.3鍛造糾紛減少控制面。①醫(yī)院層面：高度重視糾紛防范工作，建立醫(yī)院糾紛控制委員會，由院長或主管院長牽頭，成員組成覆蓋管理、醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、法律、經(jīng)濟(jì)、人力資源等各個層面，主要職能是研究醫(yī)院糾紛發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn)，將危機(jī)管理融入醫(yī)院制度，對員工不斷進(jìn)行危機(jī)教育，強(qiáng)化危機(jī)理念和憂患意識，同時(shí)加強(qiáng)對門診和住院患者的教育，使患者及群眾了解醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)。②科室層面：由科主任牽頭，組建科室易發(fā)生糾紛時(shí)段和人群評估小組，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行干預(yù)和防范。

3.2.4達(dá)到減少糾紛最佳效果。醫(yī)院核心目標(biāo)是提高醫(yī)療工作效率，加快運(yùn)轉(zhuǎn)速度。要實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)，前提是良好的醫(yī)療技術(shù)水平、可靠的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理保障措施，這樣才能達(dá)到醫(yī)院整體能力持續(xù)改進(jìn)和提高的目的。能否使糾紛最大程度地降低是衡量該模式有效程度的綜合指標(biāo)，也是對點(diǎn)、線、面工作的考量指標(biāo)。因此，醫(yī)院應(yīng)在流程的節(jié)點(diǎn)上進(jìn)行把控，在線上進(jìn)行防范，在面上進(jìn)行研究和防控，真正建立起科學(xué)的防控體系，將糾紛發(fā)生降至最低。評價(jià)糾紛減少的效果不但要從數(shù)量和質(zhì)量上進(jìn)行評價(jià)，而且要從點(diǎn)、線、面對糾紛減少的貢獻(xiàn)上進(jìn)行評價(jià)，從職能部門、責(zé)任科室、責(zé)任人等方面進(jìn)行綜合評價(jià)。

3.3用合情合理合規(guī)的方法解決醫(yī)患糾紛

醫(yī)患關(guān)系是一個動態(tài)發(fā)展的關(guān)系，隨著人們對醫(yī)療服務(wù)需求的日益增長和對服務(wù)認(rèn)知水平的不斷提高，醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)由單純的醫(yī)療技術(shù)關(guān)系發(fā)展為包含許多附加成分的非醫(yī)療服務(wù)型的關(guān)系，形成了一種“道德—經(jīng)濟(jì)—法律—文化融合型的醫(yī)患關(guān)系體系，而且這4種關(guān)系相互作用，相互影響[3]。近年來，隨著醫(yī)患糾紛成為熱點(diǎn)問題，在如何化解醫(yī)患糾紛方面國家出臺了相關(guān)的政策法規(guī)通知通告，特別是四部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好維護(hù)醫(yī)療秩序工作的通知》，明確了解決醫(yī)患糾紛的程序，要求做好前期處置工作，健全警醫(yī)聯(lián)動機(jī)制，及時(shí)做好醫(yī)療糾紛調(diào)處工作?？梢哉f，這給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員維護(hù)正常醫(yī)療秩序提供了政策和法律上的支持，受到了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的肯定。法律人士、媒體人員和社會各界也紛紛支招，如：提高患者的醫(yī)學(xué)知識、增強(qiáng)群眾對我國衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的理解和支持；媒體加強(qiáng)正面宣傳，以建立起公正的社會輿論導(dǎo)向，多宣傳醫(yī)療成就及醫(yī)務(wù)人員的業(yè)績，盡量避免過分渲染醫(yī)療事故、醫(yī)療過失方面的新聞，以免對醫(yī)患關(guān)系造成負(fù)面影響等。

各個大學(xué)和醫(yī)院也在研究解決醫(yī)患糾紛的辦法，如李春英等[2]的研究顯示，國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系論文研究機(jī)構(gòu)前10位作者中，6位來自大學(xué)，2位來自醫(yī)院，“醫(yī)療行為”、“醫(yī)患溝通”、“醫(yī)療安全”、“醫(yī)療差錯”、“醫(yī)療費(fèi)用”、“醫(yī)療管理”“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”等都是高頻關(guān)鍵詞。檀琳等[4]則認(rèn)為，應(yīng)從設(shè)計(jì)、內(nèi)容、理念、目標(biāo)、方式等層面構(gòu)建與醫(yī)患關(guān)系相適應(yīng)的醫(yī)院文化體系。王佳等[5]提出主觀醫(yī)患危機(jī)新思維，認(rèn)為可加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)患危機(jī)管理信息化建設(shè)等，從而對醫(yī)患危機(jī)進(jìn)行有針對性、有技術(shù)支撐、全方位的系統(tǒng)管理。馬進(jìn)[6]提出了對醫(yī)患關(guān)系管理體系進(jìn)行結(jié)構(gòu)型設(shè)計(jì)。

綜上所述，我們認(rèn)為，化解醫(yī)患糾紛除了積極預(yù)防外，要從每個醫(yī)務(wù)人員自身做起，要從當(dāng)事科室做起，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員身處救死扶傷第一線，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾紛苗頭，若能及時(shí)與患者和家屬進(jìn)行溝通，做好解釋工作，就可及時(shí)避免由于患者和家屬醫(yī)學(xué)知識缺乏導(dǎo)致的糾紛。對于復(fù)雜、嚴(yán)重的糾紛，要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門，并告知患者和家屬糾紛處理途徑、方法和程序，引導(dǎo)其依法處理糾紛。此外，按照四部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好維護(hù)醫(yī)療秩序工作的通知》中的精神，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)介入醫(yī)療糾紛處理，通過疏導(dǎo)，引導(dǎo)當(dāng)事人解決糾紛，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合、支持醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織的調(diào)解工作。目前，有的地方已經(jīng)開始試行第三方調(diào)解，如海南省在此方面就已取得了一些有益的經(jīng)驗(yàn)[7]，而有些省市尚未建立起人民調(diào)解機(jī)構(gòu)，此時(shí)最佳解決途徑是依靠法律。

[1] 楊紅玲，魏緒倉，梁向輝，等.預(yù)防醫(yī)患糾紛自律制度建設(shè)的途徑與方法[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013(114) : 82-84.

[2] 李春英，張巍巍.國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系研究論文分析[J].醫(yī)學(xué)社會學(xué)，2015(6A) : 48-51.

[3] 李永生. 關(guān)于新時(shí)期醫(yī)患關(guān)系體系的邏輯分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理，2008(4) : 15-17.

[4] 檀琳，馮澤明. 探索構(gòu)建適應(yīng)新型醫(yī)患管理的醫(yī)院文化體系[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011(3) : 398-400.

[5] 王佳，王偉，程實(shí)，等. 中國醫(yī)患關(guān)系危機(jī)管理體系研究[J].醫(yī)學(xué)與社會，2013(3) : 20-22.

[6] 馬進(jìn).大型綜合醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系管理體系的機(jī)構(gòu)性設(shè)計(jì)[J].中國醫(yī)院，2004(9) : 68-70.

[7] 賴志杰，張瑞，徐芳芳，等. 我國醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的實(shí)踐考察與完善對策[J].海南大學(xué)學(xué)報(bào)：人文社會科學(xué)版，2014(5) : 102-107.

Discussion on the medical dispute prevention mechanism established by the hospital

Yang Hongling, Xue Wenjuan, Liang Xianghui. Shaanxi Provincial People's Hospital, Xi'an 710068, China
Corresponding author: Yang Hongling, Email: 1239873538@qq.com

To reduce the incidence of medical disputes of hospital and heighten its precaution ability, the paper analyzes the incidence of medical disputes happening in the last three years in a large public hospital, involving department, responsible person, cause, and treatment way, with an aim to put forward countermeasures and prevent disputes from happening. After the analysis on all medical disputes on record in the recent 3 years, it is found that the incidence is slightly decreased; surgical departments are mainly involved, and the dispute incidence of doctors with a title above Associate Senior is relatively high; the skills of medical personnel still need to be improved; the method for solving disputes is that both doctors and patients gradually tend to be rational. It is believed that an all-round doctor-patient dispute prevention mechanism that combines "point, line, plane, and efficiency" can be established in future to reasonably and timely resolve disputes in compliance with regulations.

Doctor-patient relationship; Medical dispute; Prevention mechanism

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.05.013

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目：大型公立醫(yī)院預(yù)防醫(yī)患糾紛自律制度體系建設(shè)（2013KRM35）

710068 西安，陜西省人民醫(yī)院

楊紅玲，Email:1239873538@qq.com

（2016-04-26）