王啟輝 王洪忠

·醫(yī)療安全·

我院實(shí)施醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)金制度的實(shí)踐與思考

王啟輝 王洪忠

我國現(xiàn)行的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)化解機(jī)制主要包括醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。但是，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度無法直接規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，而醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金缺乏行政法上的法律依據(jù)，且存在適用范圍上的局限性。江蘇省人民醫(yī)院施行的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)金制度具有“社會(huì)化”風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能、獎(jiǎng)懲結(jié)合功能、管理傳導(dǎo)功能，但是同時(shí)也存在風(fēng)險(xiǎn)金單元單一、籌集標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整規(guī)則簡單等制度缺陷。我院于2011年起施行的《醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)金管理辦法》修正案在制度評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，按照持續(xù)改進(jìn)的原則，合理區(qū)分了醫(yī)療過失行為的性質(zhì)和責(zé)任程度，并設(shè)立了共保金制度，對(duì)于規(guī)模較大的醫(yī)院具有借鑒意義。

醫(yī)療安全；醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金；保險(xiǎn)

醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線。以患者為中心、持續(xù)提高醫(yī)療安全是醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理的永恒主題。建立有效的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)化解機(jī)制是保障醫(yī)療安全的有力措施之一。近年來，我國在醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)化解機(jī)制上逐步推行了醫(yī)療損害的經(jīng)濟(jì)分擔(dān)模式，該模式主要包括醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)[1]和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。但是，現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度未將醫(yī)務(wù)人員納入被保險(xiǎn)人范疇，無法直接調(diào)整醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，故不能從根本上保障醫(yī)療安全。地方性法規(guī)《江西省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》中確立了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度[2]。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金采取的是政府補(bǔ)助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員繳納、衛(wèi)生行政部門和財(cái)政部門管理的方式，但是，由政府部門向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員收取一定費(fèi)用以組成基金的做法缺乏行政法上的依據(jù)，而且此種模式存在適用上的局限性，即該模式主要適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，例如江蘇省洪澤縣即采取了此種模式[3]。

為形成“人人關(guān)心、人人參與”的醫(yī)療安全管理機(jī)制，有效化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，我院于2011年起施行《醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)金管理辦法》（以下簡稱《辦法》），建立了醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)金制度，以期形成“外保”與“內(nèi)?！庇袡C(jī)結(jié)合的特色風(fēng)險(xiǎn)化解機(jī)制[4]。持續(xù)改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理下對(duì)質(zhì)量管理的“永不滿足”的承諾[5]。我院始終以全面質(zhì)量管理為指導(dǎo)，在醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)金制度實(shí)施的5年間，不斷評(píng)價(jià)該制度，并在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上就《辦法》進(jìn)行了修訂?，F(xiàn)就醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)金制度的創(chuàng)新與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行進(jìn)一步討論，以供業(yè)界參考。

1　風(fēng)險(xiǎn)金制度的優(yōu)越性

化解醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，持續(xù)激勵(lì)全院醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療安全管理、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)金制度的終極目標(biāo)。整體而言，風(fēng)險(xiǎn)金制度的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.1“社會(huì)化”風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能

風(fēng)險(xiǎn)金制度是在借鑒“保險(xiǎn)機(jī)制”的基礎(chǔ)上建立的，即風(fēng)險(xiǎn)金制度旨在借鑒“保險(xiǎn)機(jī)制”的大數(shù)法則應(yīng)對(duì)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)金制度在醫(yī)院內(nèi)部建立了這樣一種機(jī)制，即醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人三方共同籌集風(fēng)險(xiǎn)金，用于支付醫(yī)療損害賠償金，體現(xiàn)了該制度的“社會(huì)化”分擔(dān)功能。

1.2獎(jiǎng)懲結(jié)合功能

風(fēng)險(xiǎn)金制度的獎(jiǎng)懲結(jié)合功能體現(xiàn)在兩個(gè)主體，即科室和個(gè)人 ；兩個(gè)階段，即籌集和使用階段。首先，就科室而言，以科室為基礎(chǔ)建立的風(fēng)險(xiǎn)金核算單元中，如其風(fēng)險(xiǎn)金在年終尚有剩余的，余額的1/2將作為獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放給各科室，按照院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，由各科室根據(jù)科室內(nèi)部醫(yī)療安全狀況進(jìn)行分配；同時(shí)，在籌集階段，就風(fēng)險(xiǎn)金的科室負(fù)擔(dān)部分，醫(yī)院根據(jù)各科室的千分投訴率升降情況進(jìn)行調(diào)整。其次，就醫(yī)務(wù)人員個(gè)人而言，如果其當(dāng)年未發(fā)生負(fù)有責(zé)任的醫(yī)療不良事件，則個(gè)人負(fù)擔(dān)數(shù)額應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定相應(yīng)減少；如果其發(fā)生負(fù)有責(zé)任的醫(yī)療不良事件，則個(gè)人負(fù)擔(dān)數(shù)額應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定相應(yīng)增加。

綜上，獎(jiǎng)懲結(jié)合的風(fēng)險(xiǎn)金運(yùn)行機(jī)制既可以使得風(fēng)險(xiǎn)金制度具有懲罰功能，也可以使其發(fā)揮正向激勵(lì)作用。

1.3管理傳導(dǎo)功能

臨床醫(yī)技科室是醫(yī)院最基本的組織和功能單元，醫(yī)院科室管理是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。將醫(yī)院文化、戰(zhàn)略、計(jì)劃以及具體的管理措施的影響力、執(zhí)行力傳導(dǎo)至臨床醫(yī)技科室，是醫(yī)院管理的必由路徑。風(fēng)險(xiǎn)金制度的管理傳導(dǎo)功能主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：①正式傳導(dǎo)。院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制是醫(yī)院管理的基本層級(jí)制度。風(fēng)險(xiǎn)金在籌集、使用的動(dòng)態(tài)管理過程中，科主任始終掌握風(fēng)險(xiǎn)金的籌集水平和風(fēng)險(xiǎn)金支出事由。在經(jīng)濟(jì)杠桿作用下，科主任可以此在科室內(nèi)開展醫(yī)療安全的獎(jiǎng)勵(lì)、懲處以及醫(yī)療安全教育活動(dòng)，而此過程正是醫(yī)院醫(yī)療安全管理傳導(dǎo)至科室以及各醫(yī)務(wù)人員個(gè)體的過程。②非正式傳導(dǎo)。任何組織都存在非正式人際關(guān)系。在風(fēng)險(xiǎn)金制度運(yùn)行過程中，誰的風(fēng)險(xiǎn)金個(gè)人負(fù)擔(dān)數(shù)額增加或減少，因誰的醫(yī)療不良事件導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)金的支出，哪些科室因醫(yī)療安全狀況良好獲得了較多的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，這些數(shù)字信息會(huì)因風(fēng)險(xiǎn)金管理部門的公開披露而在醫(yī)院內(nèi)部廣為傳播。此種非正式傳導(dǎo)，會(huì)直接作用于醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的醫(yī)療行為，而醫(yī)務(wù)人員的具體醫(yī)療行為才是醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)制度作用的目標(biāo)對(duì)象。

多年來醫(yī)院實(shí)行全面質(zhì)量管理，并堅(jiān)持“規(guī)范、優(yōu)化、效益、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展”的十二字工作方針，醫(yī)院千分投訴率和萬元賠付率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，這與《醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)金管理辦法》的施行密切相關(guān)。如圖1所示，風(fēng)險(xiǎn)金制度實(shí)施前，即2010年千分投訴率為2.70，而實(shí)施之后，即2011年的千分投訴率為2.20，并在其后呈逐年下降趨勢(shì)，2014年降至1.27，較2010年度，降幅達(dá)53%。而圖2顯示，2010年萬元賠付率為17.36，其后同樣呈現(xiàn)顯著的下降趨勢(shì)。需要說明的是，風(fēng)險(xiǎn)金制度僅是醫(yī)院醫(yī)療安全管理的主要措施之一，因此，不能將千分投訴率和萬元賠付率的持續(xù)顯著下降完全歸因于風(fēng)險(xiǎn)金制度。

圖1 2010年～2015年千分投訴率變化趨勢(shì)

圖2 2010年～2015年萬元賠付率變化趨勢(shì)

2　風(fēng)險(xiǎn)金制度的缺陷

2.1風(fēng)險(xiǎn)金單元單一

原有風(fēng)險(xiǎn)金制度中，全院建立了以各科室為基礎(chǔ)的多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)金核算單元，雖然風(fēng)險(xiǎn)金的籌集在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員個(gè)人、科室、醫(yī)院三方共同籌集的原則，但是在“一單元一賬戶”模式下，醫(yī)療損害賠償金自各科室核算單元支出，無論該科室因醫(yī)療不良事件發(fā)生多少賠償金，都與其他科室無關(guān)，這就造成了單一的風(fēng)險(xiǎn)金單元無法承受偶發(fā)的大額賠償，這實(shí)際上也是風(fēng)險(xiǎn)金籌集的缺陷造成了各科室抗風(fēng)險(xiǎn)能力的不足。

2.2籌集標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整規(guī)則簡單

第一，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員個(gè)人繳納數(shù)額的調(diào)整。原辦法規(guī)定：當(dāng)年度未發(fā)生應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任之爭議的，醫(yī)務(wù)人員次年度個(gè)人繳納數(shù)額按照繳納基數(shù)的1/2處理，反之，則調(diào)整為當(dāng)年度繳納基數(shù)的2倍。該規(guī)定一方面沒有合理確定類似于“費(fèi)率”的調(diào)整機(jī)制，另一方面，在醫(yī)療不良事件的責(zé)任認(rèn)定上沒有區(qū)分過錯(cuò)的性質(zhì)和責(zé)任的程度。

第二，醫(yī)療糾紛的處置化解功能較弱。原辦法規(guī)定：醫(yī)院根據(jù)各科室核算收入、醫(yī)院前3年萬元賠付率、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等確定各科室應(yīng)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)金數(shù)額，并自各科室核算收入中支出。該規(guī)定只考慮了萬元賠付率和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等，但是沒有考慮到該制度對(duì)臨床醫(yī)技科室在醫(yī)療糾紛處置化解方面的激勵(lì)功能，難以實(shí)現(xiàn)“早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期處理”的醫(yī)療糾紛預(yù)防處置功能。

3　風(fēng)險(xiǎn)金制度的改進(jìn)

基于風(fēng)險(xiǎn)金制度以上缺陷，在綜合評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院本著持續(xù)改進(jìn)的原則，修訂了《醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)金管理辦法》，具體改進(jìn)如下。

3.1區(qū)分醫(yī)療過失行為的性質(zhì)和責(zé)任程度

全面質(zhì)量管理的首要內(nèi)容是“密切關(guān)注客戶”，客戶包括購買該組織產(chǎn)品或服務(wù)的外部客戶，也包括組織內(nèi)彼此解除和服務(wù)的內(nèi)部客戶[5]。因此，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度創(chuàng)新，風(fēng)險(xiǎn)金制度應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注醫(yī)務(wù)人員個(gè)體。

修訂后的《辦法》對(duì)醫(yī)療過失行為和醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行了類型化區(qū)分。關(guān)于醫(yī)療過失行為，根據(jù)其過失程度區(qū)分為輕微醫(yī)療過失行為、一般醫(yī)療過失行為、嚴(yán)重醫(yī)療過失行為；而醫(yī)療損害責(zé)任程度，分為輕微責(zé)任、次要責(zé)任、主要責(zé)任（含同等責(zé)任）、全部責(zé)任。合理區(qū)分過失性質(zhì)和責(zé)任程度，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)金懲罰功能的公平感，更有利于對(duì)醫(yī)療不良事件進(jìn)行原因分析及應(yīng)對(duì)措施的針對(duì)性和精細(xì)化。修訂后的《辦法》根據(jù)醫(yī)療不良事件例數(shù)（n）、聽證評(píng)議結(jié)論等規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員個(gè)人繳納系數(shù)調(diào)整規(guī)則。見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員個(gè)人交納系數(shù)調(diào)整規(guī)則

3.2設(shè)立共保金制度

近年來，醫(yī)療損害賠償金標(biāo)準(zhǔn)越來越高，一旦患者發(fā)生癱瘓、死亡等嚴(yán)重后果，即使是醫(yī)務(wù)人員責(zé)任較輕，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要支付高額賠償金。但是，原辦法規(guī)定下的“一單元一賬戶”模式，單個(gè)科室的風(fēng)險(xiǎn)金難以滿足高額賠償金的支付需求。為了進(jìn)一步優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，應(yīng)對(duì)癱瘓、死亡等特殊醫(yī)療不良事件，修訂的《辦法》設(shè)立了共保金制度。

第一，關(guān)于共保金的籌集。醫(yī)院設(shè)立共保金賬戶，每年自全院各科室風(fēng)險(xiǎn)金單元賬戶新籌金中提取20%作為共保金。共保金的余額按年度累計(jì)。

第二，共保金的使用。當(dāng)事科室對(duì)醫(yī)療不良事件不存在嚴(yán)重醫(yī)療過失行為、不負(fù)有主要責(zé)任，但是賠償金超出了該科室風(fēng)險(xiǎn)金賬戶總金額50萬元的，對(duì)超過50萬元的部分自共保金賬戶支出。如發(fā)生共保金賬戶余額不足以支付的情形，該不足部分按照共保金提取比例自全院各科室核算收入中支出。當(dāng)然，“不存在嚴(yán)重醫(yī)療過失行為、不負(fù)有主要責(zé)任”的情形，需要依據(jù)《江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)療不良事件報(bào)告、處理、聽證管理辦法》的規(guī)定，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員聽證評(píng)議確定。在共保金支付程序上，還應(yīng)經(jīng)醫(yī)院相關(guān)職能部門會(huì)審確定，從而保障共保金的合理、合規(guī)使用。

4　小結(jié)

現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度無法直接規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，而醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金缺乏行政法上的法律依據(jù)，且存在適用范圍上的局限性。作為醫(yī)院內(nèi)部管理體制機(jī)制創(chuàng)新，我院實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)金制度可以避免上述障礙。但是，該制度是建立在保障醫(yī)療不良事件經(jīng)濟(jì)賠償?shù)那疤嶂碌模紤]到風(fēng)險(xiǎn)金的籌集渠道和整體籌資水平，建議規(guī)模較大的醫(yī)院參考借鑒。

[1] 衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)衛(wèi)生部關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知 (衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2007〕204號(hào))[EB/OL].（2007-6-21）[2016-07-26].http:// www.moh.gov.cn/ newshtml/19435.htm.

[2] 江西省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例[EB/OL].（2015-05-06）[2016-07-26].http://www.jxdoftec. gov.cn/ztzl_1/zwzt/pfzl/ lwpf/2015/201512/t20151211_410667.htm.

[3] 關(guān)于印發(fā)《洪澤縣鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)基金管理辦法（暫行）實(shí)施意見》的通知[EB/OL].（2013-01-16）[2016-07-26].http://wmdw.jswmw.com/home/ content/?2999-835954.html.

[4] 王啟輝，王曉東，湯建平，等.醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)金制度的探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011, 22(1) : 90-92.

[5] 斯蒂芬? P ?羅賓斯，瑪麗?庫爾特著.李原，孫健明，黃小勇譯.管理學(xué)[M].11版.北京：中國人民大學(xué)出版社，2012 : 34.

Practice and Reflection of medical safety risk fund system in hospital

Wang Qihui, Wang Hongzhong. Jiangsu Province Hospital (Wang Qihui); Nanjing Chest Hospital (Wang Hongzhong), Nanjing 210029, China
Corresponding author: Wang Hongzhong, Email: 244193238@qq.com

The existing risk elimination systems for medical safety in China mainly include medical liability insurance and medical risk fund. However, the system of medical liability insurance cannot directly standardize the behaviors of medical personnel, while medical risk fund has no legal basis of administrative law and is limited with respect to the scope of application. The risk fund system for medical safety implemented by Jiangsu Province Hospital possesses the functions of "social" risk sharing, combination of reward with punishment, and management transmission, but it also has such defects as single risk fund unit and simple raising standards and adjustment rules. On the basis of system evaluation, the amended Management Measures for Risk Fund of Medical Safety executed by the Hospital since 2011 reasonably differentiate the natures and accountability system of medical negligence behaviors in the principle of continuous improvement and establish the co-insurance fund system, which can be used as the reference for hospitals in a relatively large scale.

Medical safety; Medical risk fund; Risk Fund; Occupation insurance

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.05.011

210029 南京，江蘇省人民醫(yī)院（王啟輝）；南京胸科醫(yī)院（王洪忠）

王洪忠，Email：244193238@qq.com

（2016-05-06）