肖 娜 王彬彬

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·310053）

卵巢癌胃轉(zhuǎn)移病例報(bào)道及文獻(xiàn)分析

肖 娜 王彬彬*

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·310053）

目的：從臨床罕見病例入手重新認(rèn)識(shí)卵巢癌的特殊轉(zhuǎn)移途徑從而豐富卵巢癌胃轉(zhuǎn)移的臨床知識(shí)，為卵巢癌胃轉(zhuǎn)移的診治提供更多臨床參考。方法：通過對(duì)起病特點(diǎn)、診療經(jīng)過、療效及預(yù)后等方面做一詳細(xì)報(bào)道并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)其加以分析討論，以期對(duì)卵巢癌胃轉(zhuǎn)移這一特殊轉(zhuǎn)移途徑獲得更深刻的認(rèn)識(shí)以指導(dǎo)臨床。結(jié)果：分析發(fā)現(xiàn)卵巢癌發(fā)生胃轉(zhuǎn)移時(shí)胃腸道癥狀不明顯，多是于跟蹤復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)，其治療上以腫瘤減瘤術(shù)為主，療效較為明確，后期多以紫杉類聯(lián)合鉑類藥物進(jìn)行化療，但該病易復(fù)發(fā)，預(yù)后多較差。結(jié)論：卵巢癌胃轉(zhuǎn)移臨床罕發(fā)，臨床易于漏診，宜密切隨訪，對(duì)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。治療方面經(jīng)發(fā)現(xiàn)后以手術(shù)切除聯(lián)合后期以抗微管蛋白合成的藥物及鉑類制劑為主。。

卵巢癌 轉(zhuǎn)移性胃癌 病例 分析 化療

卵巢癌是女性生殖器官常見腫瘤之一，是各類女性腫瘤死亡的首位病因[1]，診斷為卵巢癌胃轉(zhuǎn)移在國內(nèi)外均較罕見，目前僅見幾篇個(gè)案報(bào)道[2-6]。以下為我院卵巢癌胃轉(zhuǎn)移一例，從初診、確診、治療及療效等方面進(jìn)行詳細(xì)描述并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)加以分析討論。

1 資料與分析

1.1 病史

患者，女，50歲，因“卵巢癌術(shù)后19月余，胃轉(zhuǎn)移癌術(shù)后25天”于2014年8月4日入住我院（浙江省中醫(yī)院）。2012年11月初患者因腰酸及下腹部疼痛就診浙江麗水市中心醫(yī)院，經(jīng)系統(tǒng)檢查后考慮“卵巢癌”，排除手術(shù)禁忌癥后在該醫(yī)院行“卵巢癌根治術(shù)”，術(shù)后病理：卵巢中分化漿液性腺癌IC期。術(shù)后3周開始行卵巢癌標(biāo)準(zhǔn)方案：TC方案（紫杉醇270mg+卡鉑600mg q3w）化療4周期，末次化療時(shí)間為2013年2月3日。2013年2月28日患者因腹痛再次就診該院，查腹部CT示盆腔內(nèi)乙狀結(jié)腸周圍、回盲、臍周小腸多發(fā)粘連，小腸不全性梗阻，未予繼續(xù)化療。2014年6月17日復(fù)查腫瘤指標(biāo)發(fā)現(xiàn)CA125偏高（195.3U/ml），前往寧波明州醫(yī)院查PET-CT示：卵巢癌根治術(shù)后伴右上腹部及胰頭后方多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。于7月10在我院外科行“腹腔鏡探查+遠(yuǎn)端胃部分切除術(shù)（畢Ⅱ式消化道重建）+胰頭前方、后方淋巴結(jié)清掃術(shù)+腸粘連松解術(shù)”，術(shù)后復(fù)查腫瘤標(biāo)志物較術(shù)前顯著下降（見表1）。術(shù)后病理：胃竇浸潤潰瘍型低分化腺癌（首先考慮卵巢癌轉(zhuǎn)移）伴多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。擬“卵巢癌胃轉(zhuǎn)移”入院。入院時(shí)患者腰酸，無腹痛腹脹，無反酸噯氣，無惡心嘔吐等，飲食尚可，睡眠欠佳，二便調(diào)?；颊呒韧w健，無重大疾病史，否認(rèn)藥、食物過敏史。

1.2 診治經(jīng)過及分析

入院前輔查：（2014年07月18日我院）胃、十二指腸、淋巴結(jié)病理診斷：胃竇浸潤潰瘍型低分化腺癌（首先考慮卵巢癌轉(zhuǎn)移）伴多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃竇潰瘍型腫塊，大小2.5*2*1cm。鏡示：腫瘤細(xì)胞呈巢片狀、條索狀排列，細(xì)胞小-中等大，分裂相易見，侵及胃壁全層，脈管內(nèi)見癌栓，上、下切緣陰性；十二指腸周圍見少量胰腺組織，未見腫瘤侵犯（圖1）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：胃小彎側(cè)4/10，胃大彎側(cè)0/2，十二指腸旁1/1；幽門上融合淋巴結(jié)1/1；幽門下1/1；“胰頭下”1/1；“胰頭后”1/1。免疫組化：CK廣譜（+）、CK7（部分+）、CK20（-）、CA199（-）、CA125（+）、 LCA（淋巴細(xì)胞+）、 Villin（-）、CDX2（-）、ER（10%+） 、PR（-）、 C-erb-2（-）、CD34（-）、P53（85%+）、Ki-67（50%）。

圖1 腫瘤細(xì)胞呈巢片狀，分裂，侵及胃壁全層

圖2 腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀，細(xì)胞異型明顯

根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果，結(jié)合病史及術(shù)前檢查，符合原發(fā)卵巢漿液腺癌表現(xiàn)，診斷為卵巢漿液腺癌胃轉(zhuǎn)移。為進(jìn)一步明確卵巢癌與胃癌的關(guān)系，請(qǐng)我院病理科會(huì)診（2014年8月）結(jié)果示：麗水市中心醫(yī)院12-17197蠟塊重切HE+免疫組化：“雙側(cè)”卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌（低分化）。鏡示：腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀排列，部分實(shí)性呈篩孔狀，細(xì)胞異型性明顯，壞死，脈管內(nèi)見癌栓（圖2）。免疫組化：P53（80%+）、Ki67（70%+）、ER（60%+）、PR（50%+）、CEA125（+）、PLAP（+）、MDR-1（-）、GST-Pi（+）、nm-23（+）。結(jié)合免疫組化提示卵巢原發(fā)，進(jìn)一步確診為“卵巢癌術(shù)后胃轉(zhuǎn)移”。2014年8月7日開始行DP方案（多西紫杉醇100mg d1+順鉑40mg d1-3 q3w）化療，至2014年12月17日完成6周期的DP方案化療，期間復(fù)查腫瘤標(biāo)志物CA125無明顯異常（見表1），腹部增強(qiáng)CT未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。后患者定期復(fù)查未見病情進(jìn)展或復(fù)發(fā)跡象。

至2016年3月31日患者于我院復(fù)查胸部CT：縱膈內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移可能。腹部增強(qiáng)MR：胰頭旁、腹主動(dòng)脈旁及氣管隆突下多發(fā)增大淋巴結(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤；脾靜脈局部癌栓形成可能。病情評(píng)估為PD，于4月4日開始行NP（長春瑞濱40mg d1,5+奈達(dá)鉑80mg d1-2 q3w）方案化療，至5月18日完成2周期NP方案化療。復(fù)查胸部CT：縱膈內(nèi)小淋巴結(jié)較前明顯縮小。腹部增強(qiáng)MR示：胰頭旁、腹主動(dòng)脈旁及氣管隆突下多發(fā)小淋巴結(jié)影，較前明顯變小。腫瘤指標(biāo)未見明顯異常（見表1）。

表1 CA125數(shù)值的變化

2 討論

卵巢癌主要由上皮癌、惡性生殖細(xì)胞腫瘤及性索間質(zhì)腫瘤三種病理類型組成，其中上皮癌發(fā)生率最高，國外占90%以上，國內(nèi)約占65%，而上皮癌中又以漿液性囊腺癌最多見，約占其75%～80%[7]。卵巢上皮漿液性囊腺癌早期臨床癥狀常不明顯，較常見癥狀為腹部腫塊，早期腹部腫塊不大時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腹部腫塊增大明顯或有腹水產(chǎn)生時(shí)多為Ⅲ/Ⅳ期。卵巢由于其后緣游離且位置可隨因妊娠等因素導(dǎo)致的子宮大小的改變而改變，因此，卵巢癌常見的轉(zhuǎn)移方式為沿盆、腹腔壁及網(wǎng)膜以直接擴(kuò)散或種植的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)移。種植轉(zhuǎn)移是卵巢癌的主要方式，上皮性卵巢癌通常是沿腹膜表面向整個(gè)盆腔乃至腹腔蔓延種植，常轉(zhuǎn)移到腸道表面漿膜層、腸系膜及大網(wǎng)膜。其次為局部蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移途徑的卵巢癌非常罕見，多轉(zhuǎn)移至肝、腦、肺骨等實(shí)質(zhì)性器官。即使發(fā)生胃腸的轉(zhuǎn)移，一般也由漿膜層自外而內(nèi)擴(kuò)散的方式轉(zhuǎn)移。

轉(zhuǎn)移性胃癌在臨床上罕見，據(jù)國外研究報(bào)道其發(fā)生率極低，多來源于乳腺癌，隨后是惡性黑色素瘤、肺癌及膽管癌。據(jù)瑞士一項(xiàng)大宗病例研究顯示[8]，乳腺癌695例，25例發(fā)生胃轉(zhuǎn)移，發(fā)生率3.6%；肺癌747例，發(fā)生胃轉(zhuǎn)移10例，發(fā)生率為1.3%。美國一項(xiàng)研究報(bào)道[9]，在1010例惡性腫瘤患者中有17例胃轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為1.7%。而最新研究數(shù)據(jù)表明，原發(fā)于卵巢的胃轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率較以前更低，僅為0.013%～1.6%[10]。對(duì)于卵巢癌胃轉(zhuǎn)移的機(jī)制，目前尚未有明確定論，但相關(guān)文獻(xiàn)[11-13]表明其轉(zhuǎn)移途徑主要為血行轉(zhuǎn)移。

該患者行卵巢癌手術(shù)4個(gè)月后復(fù)查腫瘤指標(biāo)發(fā)現(xiàn)CA125升高，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)卵巢癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。在大多數(shù)復(fù)發(fā)于胃的患者中，主要表現(xiàn)為嘔血，繼發(fā)貧血及其他癥狀如乏力、反酸、噯氣等上腹部不適，而本病例特點(diǎn)為無任何上述癥狀出現(xiàn)，患者無明顯全身不適及消化道癥狀，唯一支持診斷的為病理學(xué)結(jié)果、腫瘤標(biāo)志物CA125值及影像學(xué)PET-CT檢查。就本次文獻(xiàn)分析結(jié)果及個(gè)案文獻(xiàn)報(bào)道來看，多數(shù)卵巢癌胃轉(zhuǎn)移的患者臨床癥狀可能不明顯，可能僅僅因?yàn)槎ㄆ趶?fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)CA125高于正常，因此，當(dāng)一個(gè)患者既往有卵巢癌病史，就診時(shí)發(fā)現(xiàn)胃壁腫物及腹膜后淋巴結(jié)腫大，尤其當(dāng)CA125高于正常范圍時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮卵巢癌發(fā)生胃轉(zhuǎn)移的可能。對(duì)于孤立性卵巢癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，Chi DS等人收集了157例患者行二次減瘤手術(shù)，其中153例患者獲得臨床評(píng)價(jià)，研究結(jié)果表明外科手術(shù)切除后有顯著的生存獲益[14]。減瘤手術(shù)并術(shù)后予紫杉類加鉑類輔助化療是有效并推薦的治療方案。有研究表明含多烯紫杉醇的方案對(duì)晚期胃癌的有效率超過50 %, 中位生存期超過10 個(gè)月，DTX聯(lián)合CDDP是治療晚期胃癌的一種高效的聯(lián)合化療方案[15]。GOG11Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)采用TP方案（紫杉醇135mg/m2+順鉑75 mg/m2）治療近400例殘癌＞1cm的Ⅲ期和Ⅳ期卵巢癌總有效率分別為73%和77%，臨床完全緩解率達(dá)到約50%。晚期術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查腫瘤指標(biāo) CA125及腹部增強(qiáng)CT，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，從而改善卵巢癌患者的預(yù)后，提高其生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率。

[1] Choi M,Fuller CD,Thomas CR Jr,Wang SJ.Conditional survival in ovarian cancer:results from the SEER dataset 1988-2001[J].Gynecol Oncol.2008,109（2）:203-209.

[2] 夏百榮,楊洋.初診診斷卵巢癌胃轉(zhuǎn)移一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志.2013:239-241.

[3] 周江蛟,白曉楓,邊志民等.卵巢癌胃轉(zhuǎn)移個(gè)案報(bào)道并文獻(xiàn)綜述[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2010,06:487-489.

[4] Kim EY1,Park CH1,Jung ES2,et al.Gastric metastasis from ovarian cancer presenting as a submucosal tumor:a case report[J].Gastric Cancer.2014 ,14（2）:138-141.

[5] Pernice M,Manci N,Marchetti C,et al.Solitary gastric recurrence from ovarian carcinoma:a case report and literature review.Surg Oncol.2006,15（4）:267-270.

[6] Zhou JJ,Miao XY.Gastric metastasis from ovarian carcinoma:a case report and literature review[J].World J Gastroenterol.2012,18（43）:6341-6344.

[7] 孫燕,石遠(yuǎn)凱,臨床腫瘤內(nèi)科學(xué)手冊(cè)[M].第5版，北京：人民衛(wèi)生出版社.2007:582-618.

[8] Berge T,Lundberg S.Cancer in Malmo 1958-1969[J].Acta Pathol Microbiol Scand.1977,S260:140-149.

[9] Menuck LS,Amberg JR.Metastatic disease involving the stomach[J].Am J Dig Dis,1975,20:903-913.

[10] Akce M,Bihlmeyer S,Catanzaro A.Multiple gastric metastases from ovarian carcinoma diagnosed by endoscopic ultrasound with fine needle aspiration[J]. Case Rep Gastrointest Med.2012,2012:610527.

[11] Béchade D,Desramé J,Raynaud JJ,et al.Hemorrhagic gastric metastasis of an ovarian carcinoma[J]. Gastroenterol Clin Biol.2005,29（10）:1065-1066.

[12] Dupuychaffray JP,Auger C,Funes De La Vega M,et,al. Gastric metastasis from ovarian carcinoma revealed by a gastro-splenic perforation[J].Gastroenterol Clin Biol.2004,28（5）:490-493.

[13] Sangha S,Gergeos F,Freter R,et,al.Diagnosis of ovarian cancer metastatic to the stomach by EUS-guided FNA[J]. Gastrointest Endosc.2003,58（6）:933-935.

[14] Chi DS, McCaughty K,Diaz JP.Guidelines and selection criteria for secondary cytoreductive surgery in patients with recurrent,platinum-sensitive epithelial ovarian carcinoma[J].Cancer.2006,106（9）:1933-1939.

[15] 林志宇,周驥,何元清,駱書剛.多烯紫杉醇聯(lián)合順鉑治療晚期胃癌近期療效觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,03:379-380.

（2016-06-12 收稿）

* 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院·310053