蔡靜，宋麗，潘杰，周樂盈，俞海波

（溫州市中心醫(yī)院，浙江 溫州325003）

膠囊內(nèi)鏡診斷不明原因消化道出血的價值

蔡靜，宋麗，潘杰，周樂盈，俞海波

（溫州市中心醫(yī)院，浙江 溫州325003）

目的探討膠囊內(nèi)鏡對不明原因消化道出血的診斷價值。方法回顧性分析2008年9月～2016年5月在溫州市中心醫(yī)院行膠囊內(nèi)鏡檢查的112例不明原因消化道出血患者，分析其病變檢查率、診斷率、病因分類。結(jié)果檢查過程中無明顯不適及并發(fā)癥，全小腸檢查成功率92.0%（103/112），膠囊內(nèi)鏡總病變檢出率為84.8%（95/ 112），診斷率為70.5%（79/112）；其中顯性出血組病變檢出率87.5%（70/80），診斷率為71.3%（57/80），隱形出血組病變檢出率78.1%（25/32），診斷率為68.8%（22/32），兩組檢出率及診斷率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。近期出血組檢出率89.3%（77/86），陽性率77.9%（67/86）；既往出血組檢出率73.1%（19/26），陽性率46.2%（12/26）。比較近期出血組及既往出血組患者陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血管性病變是OGIB的主要病因，其次是非特異性小腸炎、小腸潰瘍、小腸占位、NSAIDs相關(guān)性腸病、Crohn’s病等。結(jié)論膠囊內(nèi)鏡是診斷不明原因消化道出血的非常重要的檢查手段。膠囊內(nèi)鏡檢查時機(jī)的選擇對結(jié)果有重要影響。

膠囊內(nèi)鏡；不明原因消化道出血；小腸

不明原因消化道出血（Obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）被定義為經(jīng)電子胃鏡與電子結(jié)腸鏡檢查和/或鋇餐小腸X線造影結(jié)果為陰性，病因不能明確的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。OGIB占消化道出血的5%，但臨床上卻存在陽性診斷率很低、診斷困難的特點(diǎn)［1］。近年來，隨著膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscope，CE）新興技術(shù)的發(fā)展，其具有高安全性及非侵襲性、患者依從性好、圖片質(zhì)量清晰等特點(diǎn)，已成為消化道尤其是小腸疾病的重要診斷手段。本文旨在評估膠囊內(nèi)鏡對OGIB的診斷價值。

1　對象與方法

1.1對象選擇2008年9月～2016年5月因不明原因消化道出血在本院行膠囊內(nèi)鏡檢查的患者共112例，其中男66例，女46例，年齡16～96歲，平均（56±20）歲，病程1天～3年。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為顯性出血組（表現(xiàn)為黑便、血便或嘔血）80例，隱血出血組（大便隱血試驗陽性）32例。另根據(jù)末次出血至檢查時間分為近期出血組（＜2周）86例，既往出血組（≥2周）26例。所有患者中伴腹瀉8例，腹痛10例?；A(chǔ)疾?。簤馗拱┬g(shù)后1例，胃畢I式術(shù)后1例，回腸術(shù)后1例。所有患者至少經(jīng)過1次胃鏡和腸鏡檢查，部分接受過腹部平掃CT或小腸造影CT檢查，均未明確消化道出血病因。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）消化道狹窄、梗阻、穿孔、瘺管、畸形；（2）妊娠或小于12歲兒童；（3）吞咽障礙、植入心臟起搏器或其他電子生物器材等有膠囊內(nèi)鏡檢查禁忌癥患者。

1.2方法

1.2.1儀器與設(shè)備所用設(shè)備為以色列GIVEN影像公司生產(chǎn)的膠囊內(nèi)鏡診斷系統(tǒng)，由膠囊（PillCam SB）、Given數(shù)據(jù)記錄儀及RAPID工作站組成。CE大小約為11.0mm×26mm，單攝像頭，觀察156°的視野范圍，每秒可傳輸2幀圖像，平均工作時間約8小時，當(dāng)膠囊排出體外就停止拍照。

1.2.2膠囊內(nèi)鏡服用方法檢查前告知患者注意事項，簽署知情同意書。檢查前準(zhǔn)備:禁食10～12小時，檢查前晚8點(diǎn)左右口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2包+2000mL清水清潔腸道，若服用4小時后排泄物呈非清水狀態(tài)，則再次服用1包，直至腸道準(zhǔn)備清潔。檢查前30分鐘口服50mL西甲硅油祛泡，貼好電極貼片，隨后吞服膠囊，囑患者適度活動并監(jiān)測膠囊運(yùn)行位置。如60分鐘后膠囊仍位于胃腔內(nèi)，可囑右側(cè)臥位或肌肉注射甲氧氯普胺，必要時經(jīng)胃鏡引導(dǎo)將膠囊送入十二指腸降部。確定膠囊進(jìn)入小腸后2小時可以飲水，4小時開始流質(zhì)飲食，并囑患者注意大便情況，確認(rèn)膠囊排出體外。檢查后將記錄數(shù)據(jù)下載至RAPID工作站，由高年資消化內(nèi)鏡醫(yī)師讀片并診斷。

1.2.3判定標(biāo)準(zhǔn)參照Costamagna等［2］研究提出的小腸膠囊內(nèi)鏡檢查分級標(biāo)準(zhǔn)：陽性（可解釋患者的臨床癥狀，并指導(dǎo)下一步治療，或被其他檢查所證實(shí)）；可疑陽性（陽性發(fā)現(xiàn)不能很好地解釋患者的臨床癥狀，尚需行進(jìn)一步檢查予以證實(shí)）；陰性 （未發(fā)現(xiàn)明顯異常）。檢出率=陽性率+可疑陽性率。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.1CE完成情況本組112例，104例腸道清潔度滿意，8例腸道不清潔（腸道清潔度評定方法為：在膠囊內(nèi)鏡檢查圖像中觀察到消化液清亮計0分，消化液稍渾濁但不影響觀察計1分，消化液稍渾濁且對觀察造成一定干擾計2分，消化液渾濁導(dǎo)致難以觀察計3分。0～1分為清潔，2～3分為不清潔［3］）。全小腸檢查成功率92.0%（103/112），9例未完成：7例CE電池耗盡膠囊仍在回腸末端 （3例小腸非特異性炎癥、3例小腸血管畸形、1例小腸占位）；1例CE滯留于回腸潰瘍狹窄段無法通過，1周后排出（后確診為克羅恩?。?；1例CE位于回腸憩室內(nèi)3小時直至電池耗盡未完成小腸檢查 （此膠囊于24小時后自行排出，考慮憩室出血）。4例（其中1例未見異常，1例考慮NSAIDs相關(guān)性腸炎，2例考慮小腸非特異性炎癥）CE運(yùn)行3小時仍在胃腔內(nèi)，其中1例經(jīng)改變體位及服用藥物無效，經(jīng)胃鏡引導(dǎo)下將膠囊送入十二指腸降部。CE到達(dá)十二指腸或小腸的平均時間（40.1±19.0）分鐘，在小腸內(nèi)運(yùn)行的平均時間（273.7±95.6）分鐘。所有患者均在2周內(nèi)順利將膠囊排出。3例因出血量較大、禁食時間較長以及活動較長時間后出現(xiàn)頭暈、黑，經(jīng)臥床、補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)。

2.2部分膠囊內(nèi)鏡典型鏡下表現(xiàn)詳見圖1～9。

2.3檢出與診斷情況112例中檢出病變95例（84.8%），其中隱性出血組78.1%（25/32），顯性出血組87.5%（70/80）；能解釋出血病因的陽性率70.5%（79/112），其中隱血出血組68.8%（22/32），顯性出血組71.3%（57/80）。近期出血組病變檢出率89.3%（77/86），陽性率77.9%（67/86）；既往出血組病變檢出率73.1%（19/26），陽性率46.2%（12/26）。非特異性小腸炎（顯性出血組）、小腸息肉、黏膜下隆起及疑似病例等因無法解釋出血病因，故計入可疑陽性病例。詳見表1及圖10。

圖1　小腸血管瘤

圖2　藍(lán)色橡皮泡痣綜合征　

圖3　小腸血管畸形

圖4　克羅恩病

圖5　NSAIDs相關(guān)性小腸病

圖6　空腸間質(zhì)瘤

圖7　Meckel憩室伴潰瘍

圖8　回腸異位胃底腺息肉　

圖9　小腸彌漫毛細(xì)血管擴(kuò)張

表1　OGIB患者膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果

圖10　膠囊內(nèi)鏡診斷各種OGIB病因分布情況

2.4各組CE的陽性診斷率比較顯性出血組與隱性出血組陽性診斷率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.069，P＞0.05）；近期出血組與既往出血組陽性診斷率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.685，P＜0.01），提示近期出血組行膠囊內(nèi)鏡診斷的陽性率會更高。詳見表2。

表2　OGIB患者各組膠囊內(nèi)鏡診斷陽性率

3　討論

在不明原因消化道出血中，小腸出血占了大多數(shù)。因小腸較長且部位深而不固定等解剖特點(diǎn)，其出血癥狀特異性不強(qiáng)，起病隱匿，故小腸出血的診斷仍是目前臨床工作中的難點(diǎn)。CE對小腸的檢查具有全程性、穩(wěn)定性、無創(chuàng)性等特點(diǎn)，目前被認(rèn)為是檢查整個小腸的可靠手段［4］。Liao等［5］一項包括227個研究和22840例患者的薈萃分析結(jié)果顯示OGIB的CE診斷率為61%；國外報道診斷陽性率為65.0%～71.0%［1，6-7］，本研究顯示，CE對OGIB的診斷陽性率為70.5%，其中近期出血組（出血2周內(nèi)）診斷陽性率高，與國內(nèi)趙曉軍等［8］及國外Pandey等［1］的研究報道相符，故當(dāng)消化道出血患者胃腸鏡檢查陰性時，應(yīng)盡早完善CE檢查。出血量過大時亦有可能因血跡覆蓋病灶而難以明確病因，因此出血量過大的患者也應(yīng)該把握適當(dāng)?shù)腃E時機(jī)。

本研究中112例中未出現(xiàn)出血、穿孔、梗阻、膠囊滯留（定義為2周后未排出體外）等并發(fā)癥。薄陸敏等［9］對1100例CE資料進(jìn)行分析顯示，OGIB患者中膠囊滯留率為0.95%?？肆_恩病易合并腸腔狹窄，少數(shù)NSAIDS相關(guān)小腸病出現(xiàn)小腸隔膜?。?0］，均會使小腸腸腔狹窄。故臨床疑似上述疾病患者均建議先行小腸造影CT除外腸道狹窄、梗阻等情況。

10%～15%的OGIB患者病變可能位于上消化道或結(jié)腸，但常規(guī)內(nèi)鏡檢查中卻漏診［11］。本組研究中，有2例膠囊內(nèi)鏡檢查分別發(fā)現(xiàn)胃及十二指腸潰瘍。另1例小腸活動性出血患者經(jīng)復(fù)查胃鏡診斷為十二指腸杜氏潰瘍及1例回盲部出血復(fù)查腸鏡提示結(jié)腸血管畸形。這提示膠囊內(nèi)鏡在上、下消化道疾病診斷亦有較大作用，應(yīng)注意內(nèi)鏡檢查盲區(qū)，必要時重復(fù)檢查，以降低漏診率。

不明原因的消化道出血中，以小腸血管性病變?yōu)槭滓∫?，Liao等［12］對2400例消化道出血膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果的分析，血管畸形占28.1%，本研究中血管性病變（包括小腸血管畸形、小腸毛細(xì)血管擴(kuò)張、小腸血管瘤）的患者中占27.7%，其中小腸血管畸形占15.2%，主要表現(xiàn)為黏膜下血管迂曲、粗大，毛細(xì)血管擴(kuò)張及血管斷端等，而具體病因不明。同時需注意，回腸的樹枝狀血管為正常血管形態(tài)，擴(kuò)張的血管為藍(lán)色時并不引起出血，出血的血管大多為紅色。Konishi等［13］將智能分光比色（flexible spectral imaging color enhancement，F(xiàn)ICE）軟件應(yīng)用到膠囊內(nèi)鏡上，能明顯提高小腸紅色黏膜病變，尤其是血管畸形及小腸潰瘍性病變的檢出率，這種自動化檢測工具的應(yīng)用可提高小腸病變的診斷率。

本研究還發(fā)現(xiàn)非特異性的小腸潰瘍及小腸炎癥改變（小腸黏膜散在紅斑、糜爛、淺潰瘍）引起的出血較多見，分別占13.4%及10.7%，炎癥性質(zhì)難以明確，且不能排除早期克羅恩?。–D），故仍需定期隨訪。CD在CE下觀察到的病變呈多發(fā)性、多態(tài)性、節(jié)段性，典型者可觀察到縱型深大潰瘍。CE對黏膜早期微小病變（糜爛、淺潰瘍）有高敏感性［14］。本研究中4例CD確診患者，2例表現(xiàn)為淺潰瘍，2例可見縱型深潰瘍，其中1例合并狹窄?，F(xiàn)有研究表明，CE用于檢測已確診CD患者的病變范圍及程度的價值更高。CE的明顯優(yōu)勢是對小腸黏膜病變的高檢出率，在可疑CD患者中檢出率更高，但并非特異［15］。另本研究中有2例小腸潰瘍考慮腸結(jié)核予抗結(jié)核治療1年好轉(zhuǎn)。病因鑒別仍需靠病史及實(shí)驗室檢查等綜合考慮。

小腸雖占消化道總長度3/4，然而小腸腫瘤并不多見。本研究中2例CE下發(fā)現(xiàn)隆起性病變且表面黏膜粗糙，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)惡性間質(zhì)瘤；另1例CE下表現(xiàn)回腸光滑隆起性病變，增強(qiáng)CT及CE難以與小腸腺瘤或小腸憩室內(nèi)翻相鑒別，后經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為巨大異位胃底腺息肉。另本研究中3例小腸寄生蟲患者均為鉤蟲，且患者來自同一區(qū)域，考慮存在地域相關(guān)性等因素。

綜上所述，膠囊內(nèi)鏡作為一種無創(chuàng)性、穩(wěn)定性、對小腸全程性、安全有效的檢查，對OGIB部位、病因的診斷具有較高價值，尤其對小腸血管性病變及小腸炎癥性病變有較高的敏感性及依從性，可以作為小腸疾病診斷的首選方法，值得臨床推廣應(yīng)用。膠囊內(nèi)鏡檢查時機(jī)的選擇有助于提高診斷率，當(dāng)消化道出血患者胃腸鏡檢查未見 明顯異常時，應(yīng)盡早完善膠囊內(nèi)鏡檢查，但出血量較大時不適合。

［1］Pandey V，Ingle M，Pandav N，et al.The role of capsule endoscopyinetiologicaldiagnosisandmanagementof obscuregastrointestinalbleeding.IntestinalResearch，2016，14（1）:69

［2］Costamagna G，Shah SK，Riccioni ME，et al.Aprospective trial comparingsmallbowelradiographsandvideocapsule endoscopy for suspected small bowel diseas.Gastroenterology，2002，123（4）:999

［4］ Shim KN，Moon JS，Chang DK，et al.Guideline for Capsule Endoscopy:Obscure Gastrointestinal Bleeding.Clin Endosc，2013，46（1）:45

［5］LiaoZ，RuiG，XuC，etal.Indicationsanddetection，completion，andretentionratesofsmall-bowelcapsule endoscopy:a systematic review.Gastrointestinal Endoscopy，2010，71（2）:280

［6］Tae CH，Shim KN.Should capsule endoscopy be the first test for every obscure gastrointestinal bleeding？Clin Endosc，2014，47（5）:409

［7］Holleran G E，Barry S A，Thornton O J，et al.The use of small bowel capsule endoscopy in iron deficiency anemia:low impactonoutcomeinthemediumtermdespitehigh diagnosticyield.EuropeanJournalofGastroenterology& Hepatology，2012，25（3）:327

［8］趙曉軍，李娜，王海紅，等.膠囊內(nèi)鏡對不明原因消化道出血診斷的相關(guān)影響因素探討.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22（9）:882

［9］薄陸敏，廖專，徐燦，等.1000例OMOM膠囊內(nèi)鏡檢查患者的回顧性分析研究.中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31（2）:102

［10］Park S C，Chun H J，Chang D K，et al.Prevention and management of non-steroidal anti-inflammatory drugs-induced smallintestinalinjury.WorldJGastroenterol，2011，17（42）:4647

［11］Esaki M，Matsumoto T，Yada S，et al.Factors Associated with the ClinicalImpact of Capsule Endoscopy in Patients with Overt Obscure Gastrointestinal Bleeding.Digestive Diseases &Sciences，2010，55（8）:2294

［12］Liao Z，Gao R，Li F，et al.Fields of applications，diagnostic yields and findings of OMOM capsule endoscopy in 2400 Chinesepatients.WorldJournalGastroenterology，2010，16（21）:2669

［13］Konishi M，Shibuya T，Mori H，et al.Usefulness of flexible spectral imaging color enhancement for the detection and diagnosisofsmallintestinallesionsfoundbycapsule endoscopy.Scand J Gastroenterol，2014，49（4）:501

［14］Solem CA，Loftus EV Jr，F(xiàn)letcher JG，et al.Small-bowel imaging in Crohn's disease:a prospective，blinded，4-way comparison trial.Gastrointest Endosc，2008，68:255

［15］潘丹美，吳淑玲，張冰凌，等.膠囊內(nèi)鏡在克羅恩病小腸評估中的應(yīng)用.國際消化病雜志，2015（5）:313