池菊芳 徐步云 郭航遠(yuǎn)
[關(guān)鍵詞] 胸痛;院前救治;規(guī)范
中圖分類(lèi)號(hào):R441.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B文章編號(hào):1009-816X(2016)04-0318-02
資料顯示,我國(guó)以胸痛為主要表現(xiàn)的心血管疾病死亡人數(shù)每年高達(dá)350萬(wàn),平均每10秒就奪去1人生命[1]。在各種致命性胸痛疾病中,心肌梗死最為常見(jiàn)。心肌梗死導(dǎo)致的死亡多發(fā)生在發(fā)病第一周內(nèi),尤其是發(fā)病后的1h內(nèi)。因此,提高院前急救水平,減少院前延誤對(duì)降低心肌梗死病死率和改善遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。
院前急救包括:1)首次醫(yī)療接觸尤其是救護(hù)車(chē)接觸患者時(shí)至患者到達(dá)醫(yī)院這段時(shí)間;2)從基層醫(yī)院接觸患者至轉(zhuǎn)運(yùn)入具有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)能力的醫(yī)院的這段時(shí)間。胸痛患者院前急救的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)院前急救與院內(nèi)綠色通道的無(wú)縫銜接。如何實(shí)現(xiàn)院前急救與院內(nèi)綠色通道的無(wú)縫銜接?1981年美國(guó)巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立了全球第一家“胸痛中心”,并取得了良好效果。
我院擁有全省首家通過(guò)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作委員會(huì)認(rèn)證的胸痛中心,已達(dá)到急性心肌梗死規(guī)范化診療基地的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),運(yùn)作機(jī)制基本構(gòu)建完成。紹興市急救中心是紹興市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)主管的獨(dú)立院前急救體系,運(yùn)作模式與其他地區(qū)的院前急救存在一定差別??紤]到紹興開(kāi)展急診PCI的醫(yī)院數(shù)量有限,紹興市急救中心要求在派送院前急救車(chē)輛時(shí)對(duì)胸痛患者進(jìn)行初步評(píng)估,并建議送至就近能行PCI治療的醫(yī)院。因此需要建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)作模式,以達(dá)到院前急救與院內(nèi)救治的無(wú)縫銜接,為患者贏得救治的黃金時(shí)間,提高搶救成功率。為此,參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南[2~4],我院牽頭聯(lián)合紹興市急救中心,在紹興地區(qū)開(kāi)展了區(qū)域協(xié)同急性胸痛患者的院前轉(zhuǎn)運(yùn)模式——紹興模式,現(xiàn)筆者就該模式作一簡(jiǎn)要介紹。
1 急救中心的院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)
1.1 急救調(diào)度:1)急救調(diào)度指揮人員需要能夠簡(jiǎn)單判斷患者病情嚴(yán)重程度,就近調(diào)度有救治能力的醫(yī)院出車(chē)。2)電話(huà)指導(dǎo)患者或目擊者進(jìn)行簡(jiǎn)易急救,盡早開(kāi)展自救或互救:①?lài)诟阑颊咭约凹覍俦3掷潇o,患者絕對(duì)臥床休息,不可隨意搬動(dòng);②告知患者及時(shí)舌下含服0.5mg硝酸甘油或10粒速效救心丸;③有條件的家庭可以立即進(jìn)行吸氧。
1.2 現(xiàn)場(chǎng)急救:1)參與現(xiàn)場(chǎng)急救的人員應(yīng)始終堅(jiān)持先救命再治病的原則,在接到電話(huà)后2min內(nèi)出車(chē),趕到現(xiàn)場(chǎng)(記錄時(shí)間)后首先將患者仰臥,立即給氧,監(jiān)測(cè)生命體征,予以心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)和12導(dǎo)聯(lián)(最好18導(dǎo)聯(lián))心電圖檢查,同時(shí)詢(xún)問(wèn)病史,穩(wěn)定患者情緒。2)鑒別高危胸痛:高危胸痛是指以胸痛為主要癥狀,危及生命,導(dǎo)致預(yù)后不佳的疾病的總稱(chēng),主要包括急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、急性氣胸(尤其是張力性氣胸)等。鑒別如下:①癥狀:持續(xù)或進(jìn)行性胸痛伴下列任何1項(xiàng):呼吸困難,冷汗,胸部重壓感放射至上腹、咽、肩或背部,反復(fù)發(fā)作的胸痛;②呼吸:呼吸頻率>24次/min,嚴(yán)重呼吸困難;③神志:差于正常;④循環(huán):心率<40次/分或>100次/分,肢體末梢發(fā)冷,頸靜脈怒張;⑤心電圖:ST段抬高或壓低,或有嚴(yán)重心律失常;⑥血氧飽和度<90%。3)如患者發(fā)生惡性心律失常影響血液動(dòng)力學(xué)則立即予電復(fù)律,待生命體征基本穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)運(yùn)。心臟、呼吸驟?;颊呒纯涕_(kāi)始心肺復(fù)蘇,包括心臟按壓、人工呼吸、氣管插管和建立靜脈通道,使用心肺復(fù)蘇藥物。
1.3 患者的轉(zhuǎn)運(yùn):運(yùn)送患者時(shí)要及時(shí)告訴患者現(xiàn)在的位置,以穩(wěn)定患者情緒。氣管插管的患者應(yīng)保持管道通暢,使用便攜式呼吸機(jī)或簡(jiǎn)單的人工呼吸機(jī)給氧,控制呼吸頻率和潮氣量。運(yùn)輸時(shí)應(yīng)密切觀察患者生命體征,連續(xù)心電監(jiān)測(cè),警惕發(fā)生心律失常和心衰癥狀。以下為四種常見(jiàn)情況的處理原則:1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征:①若心電圖提示心肌缺血或損傷,盡快給予負(fù)荷劑量阿司匹林和氯吡格雷各300mg;②在轉(zhuǎn)運(yùn)中可以通過(guò)電話(huà)通知區(qū)域醫(yī)療中心(胸痛中心)的遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)生,并利用12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)傳輸系統(tǒng)(胸痛中心微信)確認(rèn)心電圖的診斷;③若診斷為ST段抬高型心肌梗死(STEMI),且患者同意行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI),則追加氯吡格雷300mg,院前急救醫(yī)生立即進(jìn)行知情同意過(guò)程,遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)生啟動(dòng)導(dǎo)管室準(zhǔn)備;④如患者不同意PCI但同意溶栓,則電話(huà)聯(lián)系急診搶救室醫(yī)生,準(zhǔn)備溶栓藥品到急診搶救室后立即溶栓;⑤若診斷患者為非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(non-ST-elevation ACS,NSTE-ACS),且生命體征平穩(wěn),則聯(lián)系胸痛中心遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)生,送入CCU;如生命體征不穩(wěn)定,則聯(lián)系急診搶救室醫(yī)生,直接送入急診搶救室,根據(jù)情況收治ICU或EICU;⑥如為高危NSTE-ACS,且患者同意急診行PCI,則聯(lián)系胸痛中心遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)生,并追加氯吡格雷300mg,院前急救醫(yī)生立即進(jìn)行知情同意過(guò)程,遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)生啟動(dòng)導(dǎo)管室準(zhǔn)備。2)主動(dòng)脈夾層:①?lài)诨颊呓^對(duì)臥床,告病危;②應(yīng)用血管擴(kuò)張劑控制血壓;③應(yīng)用β受體阻滯劑控制心率;④必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑;⑤聯(lián)系急診搶救室醫(yī)生啟動(dòng)增強(qiáng)CT,患者到達(dá)醫(yī)院后直接進(jìn)行CT血管造影檢查。3)急性肺栓塞:①?lài)诨颊呓^對(duì)臥床,告病危;②肝素或低分子肝素應(yīng)用;③對(duì)癥處理;④聯(lián)系急診搶救室醫(yī)生啟動(dòng)增強(qiáng)CT,患者到達(dá)醫(yī)院后直接進(jìn)行CT血管造影檢查。4)張力性氣胸:①告病危;②立即進(jìn)行胸部穿刺排氣減壓,有條件時(shí)再做胸腔閉式引流。
1.4 與醫(yī)院的無(wú)縫對(duì)接:轉(zhuǎn)移到醫(yī)院后,將患者送至手術(shù)臺(tái)/CT室/床旁,向院內(nèi)醫(yī)師清晰準(zhǔn)確地交代患者病情,告知轉(zhuǎn)運(yùn)前的各種處理,藥物的輸入以及輸注速率,并對(duì)各種管道進(jìn)行檢查。
1.5 120急救車(chē)器械和藥物的準(zhǔn)備:
1.5.1 器械:體溫表、快速血糖監(jiān)測(cè)儀、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、帶血壓和血氧監(jiān)測(cè)的心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、手電筒、氣管插管套裝、簡(jiǎn)易呼吸氣囊或呼吸機(jī)、氧氣瓶、除顫儀;
1.5.2 耗材:注射器、輸液器、消毒碘伏、止血帶、輸液架、采血試管(具體見(jiàn)上述需要的樣本量);
1.5.3 藥物:阿司匹林片、氯吡格雷片、杜冷丁針、嗎啡針、肝素或低分子肝素針、硝酸甘油針劑和片劑、倍他樂(lè)克片、鹽酸腎上腺素針、去甲腎上腺素針、異丙腎上腺素針、鹽酸多巴胺針、硫酸阿托品針、地塞米松針、西地蘭針、氨茶堿針、尼可剎米針、洛貝林針、呋塞米針、利多卡因、5%碳酸氫鈉針、10%葡萄糖酸鈣針、50%葡萄糖針、5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉針;
1.5.4 紙質(zhì)文書(shū)及其他物品:時(shí)間管理表,PCI術(shù)前知情書(shū),急診溶栓治療知情同意書(shū),胸痛患者離院知情同意書(shū),心內(nèi)科介入材料告知同意書(shū),委托授權(quán)書(shū),跟隨患者的小手表。
2 基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診
2.1 STEMI患者:生命體征穩(wěn)定的STEMI患者可實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn),轉(zhuǎn)運(yùn)中院前急救人員應(yīng)給予STEMI患者監(jiān)護(hù)、吸氧及相關(guān)藥物治療。對(duì)于溶栓患者,轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)加強(qiáng)心電圖和血壓的監(jiān)護(hù),注意觀察心律失常的發(fā)生并采取相應(yīng)措施。對(duì)于溶栓成功患者,轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI醫(yī)院后進(jìn)入CCU進(jìn)行初步評(píng)估;對(duì)于溶栓失敗患者,進(jìn)行補(bǔ)救PCI,做好術(shù)前藥物準(zhǔn)備,到達(dá)醫(yī)院前30min啟動(dòng)導(dǎo)管室準(zhǔn)備。對(duì)于未溶栓患者,使用12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)傳輸監(jiān)護(hù)系統(tǒng),與PCI醫(yī)院聯(lián)系,明確診斷,指導(dǎo)轉(zhuǎn)運(yùn)緊急處理,并口服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg,到達(dá)醫(yī)院前30min啟動(dòng)導(dǎo)管室準(zhǔn)備,進(jìn)行PCI治療[4]。所有患者均應(yīng)攜帶胸痛患者紙質(zhì)文書(shū)和跟隨患者的小手表。
2.2 NSTE-ACS患者:對(duì)于NSTE-ACS患者,轉(zhuǎn)診前應(yīng)進(jìn)行初步的危險(xiǎn)分層:低?;颊呔偷赜^察24~72h決定是否需要轉(zhuǎn)診;中高?;颊咝枇⒓崔D(zhuǎn)診,給予阿司匹林和氯吡格雷各300mg及其他相關(guān)藥物,轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意生命體征和癥狀的變化;極高危患者,且同意行PCI治療的,使用具有移動(dòng)ICU功能的救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn),完成術(shù)前藥物準(zhǔn)備,2h內(nèi)實(shí)施PCI[5]。到達(dá)目標(biāo)醫(yī)院后最好繞行急診直接進(jìn)入CCU,或繞行急診直接進(jìn)導(dǎo)管室,特別危重的直接進(jìn)入EICU。所有患者均應(yīng)攜帶胸痛患者紙質(zhì)文書(shū)和跟隨患者的小手表。
以上是紹興市人民醫(yī)院與紹興市急救中心協(xié)同開(kāi)展的區(qū)域協(xié)同胸痛患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)模式,在縮短胸痛患者急救和轉(zhuǎn)診時(shí)間上取得了一定的成效,但以上流程受限于目前的醫(yī)療條件和信息,尚需在以后的工作中進(jìn)一步改進(jìn)。
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