楊彪 彭放

[關(guān)鍵詞] 胸痛中心；多學(xué)科綜合治療；認(rèn)證

中圖分類(lèi)號(hào)：R441.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009-816X（2016）04-0316-03

急性胸痛是一類(lèi)以胸痛為主要表現(xiàn)的臨床急診，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等，常?？晌＜盎颊呱＜皶r(shí)、準(zhǔn)確地診斷各種胸痛相關(guān)性疾病，對(duì)患者的救治和預(yù)后有著重要意義，也是臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。為破解這一難題，在上世紀(jì)80年代，國(guó)際上逐漸提出了“胸痛中心”的概念。

“胸痛中心”最初是為降低急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發(fā)病率和病死率而提出的概念，目前已延伸至院前急救、急診科、心內(nèi)科、心胸外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、影像科、超聲科、心電圖室、檢驗(yàn)科、ICU等多學(xué)科合作，以實(shí)現(xiàn)對(duì)急性胸痛快速、準(zhǔn)確的診治[1]。全球第一家胸痛中心于1981年在美國(guó)巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立。現(xiàn)今，美國(guó)已建立起5000余家胸痛中心，針對(duì)急性胸痛的診療指南、流程也已明確并在持續(xù)更新。相較而言，我國(guó)胸痛中心的建設(shè)起步甚晚，相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)和流程也在不斷探索和完善中，而多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary treatment，MDT）就是值得我們重點(diǎn)探索的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。MDT是指是以疾病為中心的多學(xué)科合作診療模式，它能夠彌補(bǔ)單一學(xué)科診療的不足，有助于提高疑難危重病例的診療效果，為患者制定更加專(zhuān)業(yè)、規(guī)范、合理和科學(xué)的診療方案。借鑒國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，MDT在急性胸痛的診治過(guò)程中起到了無(wú)可替代的重要作用。

1 開(kāi)展多學(xué)科MDT是胸痛中心建設(shè)的現(xiàn)實(shí)需求

急性胸痛病因繁多，其診治常常涉及到多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，還涉及到心電圖室、檢驗(yàn)科、超聲科、放射科、導(dǎo)管室等多個(gè)部門(mén)。胡大一等[2]曾對(duì)2年內(nèi)共696例急性非創(chuàng)傷性胸痛的急診患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)心源性胸痛占244例（35.06%），而非心源性胸痛占64.94%，包含了呼吸系統(tǒng)（6.03%）、消化系統(tǒng)（10.06%）、胸膜骨骼?。?.03%）、神經(jīng)精神及其他（41.95%）。由此可見(jiàn)，胸痛病因紛繁復(fù)雜，如果不能對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別并給予正確合理的治療方案，其結(jié)果往往是災(zāi)難性的，而MDT是實(shí)現(xiàn)疾病準(zhǔn)確診斷與鑒別診斷的最有效手段。

此外，急性胸痛常常存在很強(qiáng)的時(shí)間依賴(lài)性，尤其是以ACS為代表的心源性胸痛，其時(shí)間依賴(lài)性最為明顯。冠狀動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致血流中斷后，30min內(nèi)即可出現(xiàn)心肌壞死，2、4、6h后心肌壞死程度分別可達(dá)約50%、70%、90%[3]；1h內(nèi)成功再灌注患者，病死率只有1.6%，甚至可以避免AMI的發(fā)生，而6h內(nèi)接受再灌注治療患者病死率增加到6%[4]。這就要求我們以最快的速度開(kāi)通梗死相關(guān)冠脈，快速恢復(fù)有效心肌血供，以降低患者病死率、改善預(yù)后。但在創(chuàng)建胸痛中心的過(guò)程中來(lái)看，在患者及家屬、基層醫(yī)療單位、轉(zhuǎn)運(yùn)體系乃至冠脈介入中心等多個(gè)方面，均存在著多種耽誤因素，嚴(yán)重影響了疾病的診治和轉(zhuǎn)歸。為縮短急性胸痛救治時(shí)間，需聯(lián)合基層醫(yī)院、院前急救、信息溝通、物聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)、介入中心等各個(gè)部門(mén)、科室，開(kāi)展MDT，優(yōu)化救治流程，盡可能縮短從發(fā)病到再灌注的每一個(gè)環(huán)節(jié)，才能真正實(shí)現(xiàn)胸痛中心的價(jià)值和意義。

2 MDT在胸痛中心建設(shè)中的應(yīng)用

2.1 建立區(qū)域協(xié)同的院前救治體系：急性胸痛救治的關(guān)鍵是縮短發(fā)病至實(shí)施再灌注的總?cè)毖獣r(shí)間。當(dāng)前，急性胸痛的救治理念已從“進(jìn)門(mén)-球囊時(shí)間”（Door to balloon，D to B）延展為首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）到球囊開(kāi)通的時(shí)間，即FMC to B[6]。這也明確地將院前醫(yī)療救治時(shí)間納入到胸痛管理的流程中來(lái)。國(guó)內(nèi)外的臨床實(shí)踐也證實(shí)，建立區(qū)域協(xié)同救治體系，能顯著縮短非PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）醫(yī)院的FMC至首份心電圖、FMC至負(fù)荷劑量抗血小板、FMC至轉(zhuǎn)出非PCI醫(yī)院等各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間[7]。借助國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，在各個(gè)部門(mén)的支持配合下，本中心將基層醫(yī)療單位至介入中心的各級(jí)醫(yī)院、院前急救、院內(nèi)救治等各個(gè)環(huán)節(jié)納入到胸痛救治網(wǎng)絡(luò)中，借助互聯(lián)網(wǎng)的信息傳遞和物聯(lián)網(wǎng)的轉(zhuǎn)運(yùn)體系，建立了行之有效的區(qū)域協(xié)同救治體系。通過(guò)建立胸痛中心微信群，實(shí)現(xiàn)了上下級(jí)醫(yī)院間對(duì)患者病情、心電圖、檢驗(yàn)資料的實(shí)時(shí)傳輸、會(huì)診與討論。這些舉措能有效快速指導(dǎo)基層醫(yī)院對(duì)患者的診治、轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)可使上級(jí)醫(yī)院相關(guān)科室為胸痛患者的到來(lái)提前做好準(zhǔn)備，對(duì)于AMI明確的患者，可以前啟動(dòng)導(dǎo)管室，實(shí)現(xiàn)繞行急診室而直接進(jìn)入導(dǎo)管室接受介入治療。通過(guò)120接診及基層醫(yī)院主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)等，有效縮短因轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)銜接不暢導(dǎo)致的轉(zhuǎn)運(yùn)延擱。

2.2 建立科學(xué)、規(guī)范的院內(nèi)胸痛救治流程：胸痛患者隨時(shí)隨地可能出現(xiàn)，可以是發(fā)病后自行來(lái)門(mén)診、急診就診，可以是通過(guò)院外救治體系轉(zhuǎn)運(yùn)而來(lái)，也可以是在院人群出現(xiàn)的急性胸痛。同時(shí)，胸痛病因繁多，臨床表現(xiàn)也因人而異。對(duì)于這些已經(jīng)到達(dá)醫(yī)院的胸痛患者，就需要建立一套多學(xué)科聯(lián)動(dòng)的、科學(xué)、規(guī)范、行之有效院內(nèi)的救治體系來(lái)進(jìn)行規(guī)范而快速的診治。本中心在胸痛中心創(chuàng)建過(guò)程中，整合院內(nèi)各個(gè)環(huán)節(jié)開(kāi)展MDT，對(duì)于不同來(lái)源、不同病因、不同危險(xiǎn)分層的胸痛患者制定了多套統(tǒng)一、規(guī)范的診治流程。

在實(shí)際操作中，我中心主要采取了下列措施：1）通過(guò)開(kāi)設(shè)胸痛綠色通道、設(shè)立胸痛門(mén)診，對(duì)胸痛患者實(shí)施優(yōu)先診療、后付費(fèi)的制度，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間；2）通過(guò)建設(shè)心電圖無(wú)線傳輸系統(tǒng)，臨床醫(yī)生床邊采集心電圖后實(shí)時(shí)無(wú)線傳輸，由心電圖室快速報(bào)告，縮短心電圖采集與報(bào)告時(shí)間；3）通過(guò)急診科與檢驗(yàn)科聯(lián)動(dòng)，采用新型超敏肌鈣蛋白檢測(cè)手段，實(shí)現(xiàn)18min內(nèi)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果，大大縮減了檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間；4）門(mén)急診、放射科、超聲科等聯(lián)動(dòng)，對(duì)于懷疑主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等患者優(yōu)先完善相關(guān)影像學(xué)檢查；5）對(duì)于疑難胸痛患者，借助微信群及現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診等手段，綜合相關(guān)重點(diǎn)科室力量，為患者的診治提供最權(quán)威的臨床方案；6）建立導(dǎo)管室一鍵啟動(dòng)程序，嚴(yán)格介入醫(yī)生的排班、備班制度，實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管室的快速啟動(dòng)、介入醫(yī)生的快速到崗。

通過(guò)上述策略的實(shí)施，我院胸痛流程建立前后，典型急性胸痛患者的首次心電圖時(shí)間由（13.7±2.9）min縮減為（5.2±1.3）min，急診肌鈣蛋白報(bào)告時(shí)間由（101.6±18.3）min縮減為（18.9±1.1）min，導(dǎo)管室啟動(dòng)時(shí)間由（28.5±8.7）min縮減為（15.0±4.6）min，D to B時(shí)間由（187.3±37.7）min縮減為（81.9±15.2）min，各項(xiàng)指標(biāo)的差異均具有顯著性，取得了明顯的成效，且D to B時(shí)間已經(jīng)基本達(dá)到指南所要求的時(shí)間[8]。

2.3 建立前伸、后延的胸痛管理機(jī)制：目前“胸痛中心”的指導(dǎo)精神進(jìn)一步前伸后延，已不限于傳統(tǒng)的胸痛急診急救環(huán)節(jié)。美國(guó)胸痛中心協(xié)會(huì)已經(jīng)將其名稱(chēng)從Chest Pain Center更改為Cardiovascular Patients Care，即心血管患者全程管理。由此可見(jiàn)，現(xiàn)代胸痛中心的概念已涵蓋胸痛相關(guān)疾病的預(yù)防、社區(qū)教育、急診急救、康復(fù)及隨訪管理等，為患者提供全程醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)[9]。我國(guó)胸痛中心的建設(shè)借鑒此類(lèi)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了符合國(guó)情的胸痛中心體系，其標(biāo)準(zhǔn)包括五大要素：基本條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、對(duì)ACS患者的評(píng)估和救治、持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)與教育[10]。

我中心在胸痛中心建設(shè)過(guò)程中也參考了上述指導(dǎo)精神，建立了上下級(jí)醫(yī)院互動(dòng)的社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)體系和社區(qū)群眾宣教制度，有效提高群眾對(duì)胸痛疾病的認(rèn)知水平、提升基層醫(yī)生對(duì)胸痛疾患的診治能力。此外，我中心借助康復(fù)科、心內(nèi)科心臟康復(fù)中心等平臺(tái)，大力開(kāi)展AMI后患者的康復(fù)與指導(dǎo)、隨訪管理等體系。當(dāng)前，我中心已常規(guī)開(kāi)展心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、6分鐘步行試驗(yàn)、心臟康復(fù)訓(xùn)練等項(xiàng)目，已累計(jì)完成500余人次的心臟康復(fù)評(píng)估、訓(xùn)練與指導(dǎo)，在改善患者的預(yù)后、減少AMI后心力衰竭等臨床事件、提升患者生活質(zhì)量中起到了積極的作用。

3 多學(xué)科MDT的困境

創(chuàng)造了“廣州模式”的廣東省人民醫(yī)院胸痛中心，在其建設(shè)過(guò)程中對(duì)“加強(qiáng)基層醫(yī)院指導(dǎo)、注重居民健康教育”有著深刻的感受和總結(jié)[11]。我中心的運(yùn)行中也對(duì)此深有體會(huì)，尤其是當(dāng)下疾病的預(yù)防和宣教工作仍很不理想，任重而道遠(yuǎn)。群眾對(duì)胸痛疾病認(rèn)知的不足，往往使患者失去最早期最寶貴的救治時(shí)間，可能使患者徹底失去任何救治的機(jī)會(huì)。在胸痛診療技術(shù)飛速發(fā)展、胸痛診療流程已成熟運(yùn)行的當(dāng)下，這是非?？上Э蓢@的。此外，區(qū)域協(xié)同、院前急救及院內(nèi)救治的各個(gè)環(huán)節(jié)仍有進(jìn)一步磨合、提升的空間。AMI后的心臟康復(fù)也常常因?yàn)獒t(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不夠豐富、患者及家屬的康復(fù)認(rèn)知不足，而出現(xiàn)醫(yī)生懼怕風(fēng)險(xiǎn)不敢做、家屬忽視獲益不愿做等情況。這都是我們?cè)诮窈蠊ぷ髦行枰罅訌?qiáng)、重點(diǎn)突破的方向。

4 小結(jié)與展望

從上世紀(jì)80年代第一家胸痛中心在美國(guó)建立至今已30余年，胸痛中心的理念歷經(jīng)了急性胸痛的診治到胸痛疾病防、治、康一體管理的變遷。隨著這一變遷，參與急性胸痛診治、管理的環(huán)節(jié)、部門(mén)、學(xué)科越來(lái)越多，學(xué)科間的交叉、聯(lián)系愈發(fā)緊密。這不僅進(jìn)一步突出了MDT在胸痛管理中的核心作用，也對(duì)MDT的運(yùn)行體系提出了更高的要求。我院通過(guò)此次胸痛中心的創(chuàng)建和認(rèn)證工作，學(xué)習(xí)了國(guó)內(nèi)外中心對(duì)MDT運(yùn)作的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提升了自身運(yùn)作的能力，也發(fā)現(xiàn)了其中的不足和缺陷。今后我們?nèi)詫⒃谛赝垂芾砉ぷ髦胁恍概?，為中?guó)胸痛中心建設(shè)事業(yè)添磚加瓦。

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