曹勇 王春明 鮑迎春 方裕 趙乾磊 周立軍

[摘 要] 目的 分析具有心電圖R波遞增不良（Poor R wave progression，PRWP）特征的冠心病患者的臨床及冠狀動脈造影特征。方法 收集住院期間行冠狀動脈造影確診的冠心病患者，符合PRWP患者45例，采用分層隨機方法選出無PRWP的冠心病患者作為對照組90例，收集研究對象的臨床特征及冠狀動脈造影特征，針對冠狀動脈造影結(jié)果計算各自Gensini積分。結(jié)果 冠心病合并PRWP組老年患者比例（年齡≥65歲）、不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）人數(shù)比例均高于對照組（分別為93.33%比70.00%，66.67%比38.89，P<0.05），PRWP組左心室射血分?jǐn)?shù)減退（LVEF<50%）人數(shù)比例高于對照組（35.56%比16.67%，P<0.01）；冠心病合并PRWP組中完全閉塞病變患者比例高于對照組（20.00%比7.78%，P<0.05），兩組的Gensini積分比較有統(tǒng)計學(xué)意義[14.60（9.50，19.0）比10.5（6.00，13.00），P<0.01]；PRWP組患者中前降支近段狹窄病變患者比例高于對照組（40.00%比21.11%，P<0.05）。結(jié)論 冠心病合并PRWP患者年齡更高，UA/NSTEMI及心功能減退情況更常見，同時冠狀動脈病變更加嚴(yán)重，冠心病合并PRWP患者中病變累及前降支近段更多見。

[關(guān)鍵詞] 冠心?。恍碾妶D；冠狀動脈造影

中圖分類號：R541.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1009-816X（2016）04-0303-03

R波遞增不良（PRWP）是一個常用的心電圖描述術(shù)語，指正常的R波振幅隨胸導(dǎo)聯(lián)依次增加的特點消失。盡管既往有多個針對PRWP的定義標(biāo)準(zhǔn)[1]，但由于多數(shù)定義相對復(fù)雜且診斷冠心病尤其是在前壁心肌梗死方面敏感度、陽性預(yù)測值不高，故PRWP仍只是作為一種心電圖表現(xiàn)的統(tǒng)稱[2]。目前對于確診冠心病且合并PRWP患者，其臨床及冠狀動脈造影有何特征缺乏相關(guān)研究。本文旨在研究這部分患者的相關(guān)臨床及冠狀動脈病變特征，為冠心病診療提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所選病例來自2012年1月到2014年12月于本院住院期間行冠狀動脈造影確診冠心病患者407例；冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動脈造影示左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈或其主要分支的管腔狹窄超過50%。排除標(biāo)準(zhǔn)為：二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、既往或現(xiàn)有病史提示有ST段抬高型心肌梗死、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、心室肥厚（左心室肥厚SV1+RV5≥4.0mv；右心室肥厚RV1+SV5≥1.05mv），心房顫動，心室起搏心電圖，嚴(yán)重哮喘或慢性阻塞性肺病患者。

1.2 方法：PRWP采用Maquette定義：排除左心室肥厚后，（1）RV3或RV4<2mv且RV3 1.3 冠狀動脈病變特征：單支病變定義為前降支、回旋支、右冠狀動脈或其主要分支狹窄≥50%；二支和三支病變分別為二支或三支主要冠狀動脈狹窄程度≥50%；左主干病變另行單獨計算。冠狀動脈狹窄50%～74%定義為輕度狹窄，冠狀動脈狹窄75%～99%為重度狹窄。冠狀動脈節(jié)段定義為：前降支近段為左主干末端到第一間隔支動脈或第一對角支動脈發(fā)出處冠狀動脈，剩余節(jié)段定義為前降支中、遠(yuǎn)段。回旋支近段為開口至第一鈍緣支發(fā)出處，如有高側(cè)緣支動脈發(fā)出應(yīng)排除在外；中、遠(yuǎn)段為從第一鈍緣支發(fā)出至回旋支動脈終末。右冠狀動脈近段為右冠狀動脈起始處至第一個較大的右室支動脈發(fā)出處或右冠狀動脈的第一個彎曲處，剩余節(jié)段定義為中、遠(yuǎn)段?？傮w狹窄程度根據(jù)國際公認(rèn)的Gensini評分系統(tǒng)[3]由兩位心內(nèi)科介入醫(yī)師共同得出。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)錄入SPSS16.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料正態(tài)性檢驗選擇Kolmogorov-Smirnova檢驗，偏態(tài)分布的計量資料用M（Q1，Q3）表示，統(tǒng)計方法以Mann-Whitney U檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床情況：PRWP組患者的性別構(gòu)成比例與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組間高血壓病、糖尿病、吸煙史、體重超重（BMI≥25）及血脂異常的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而PRWP組的老年患者比例（年齡≥65歲）及UA/NSTEMI比例均高于對照組（均P<0.01）；心功能減退人數(shù)（EF<50%）在兩組中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的冠狀動脈造影結(jié)果：PRWP組患者單支病變、雙支病變、三支病變構(gòu)成比率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者在冠狀動脈狹窄程度上作比較，輕度狹窄（50%～74%）及重度狹窄（75%～99%）在兩組中比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，PRWP組中完全閉塞病變患者比例高于對照組（P<0.05），兩組的Gensini積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；PRWP組患者中前降支近段狹窄病變患者比例高于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

冠心病的無創(chuàng)診斷至關(guān)重要，靜息心電圖作為診斷心肌缺血及梗死的最有價值的初始評估手段歷來備受重視。ST段的抬高及壓低、QRS波形態(tài)等可以提供缺血程度及范圍等多種信息[4]。統(tǒng)計調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合并PRWP的人群在全因死亡率及心血管病死亡率上均高于非PRWP人群[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，在確診冠心病且心電圖診斷符合PRWP的人群中，高齡患者、UA/NSTEMI、EF<50%多于對照組。老年患者的動脈粥樣硬化往往更重，退行性的瓣膜返流等因素更易通過心肌重構(gòu)從而引起電除極的異常改變。有學(xué)者在通過結(jié)扎恒河猴的前降支冠狀動脈來模擬心肌梗死的模型中發(fā)現(xiàn)，不論是在結(jié)扎后的2小時缺血期還是8周后的梗死期，胸前導(dǎo)聯(lián)中R波振幅與心肌梗死范圍存在負(fù)相關(guān)關(guān)系[6]。Pedro等[7]觀察到冠心病患者在前降支PCI誘導(dǎo)的缺血過程中出現(xiàn)了微伏級的QRS波振幅減低?？紤]缺血及梗死均可以通過影響心肌的電除極從而引起R波振幅的遞減。有文獻(xiàn)報道心梗后患者胸導(dǎo)聯(lián)R波的復(fù)現(xiàn)可以預(yù)測殘存心肌功能的恢復(fù)[8]，這也說明R波振幅在反映心肌功能受損與恢復(fù)中具有一定提示意義。

本研究未顯示冠狀動脈病變支數(shù)比例與對照組存在差異，但PRWP組中的慢性閉塞性病變發(fā)生率多于對照組。結(jié)合Gensini評分也發(fā)現(xiàn)PRWP組患者的評分顯著高于對照組，考慮與PRWP組患者的冠狀動脈病變多以累及前降支近段等權(quán)重分值較多的節(jié)段且狹窄程度較重從而造成積分差異。根據(jù)以上結(jié)果，考慮高齡、冠狀動脈病變特征等多因素可能與PRWP組心功能減退患者比率增多存在一定相關(guān)性。

綜上所述，PRWP在確診的冠心病人群當(dāng)中仍有進(jìn)一步的臨床提示意義。冠心病合并PRWP的患者中高齡患者更多，更易合并心功能的減退，且往往開口病變、前降支近段病變較多見，同時也對冠心病介入治療提出了更高的要求。所以對于具有PRWP心電圖特征的患者，除了要觀察到其可以引起該心電圖現(xiàn)象的非缺血性因素，更應(yīng)對高度疑似冠心病人群展開綜合有效的治療措施，術(shù)前充分做好處理復(fù)雜病變的準(zhǔn)備。

參考文獻(xiàn)

[1]曾學(xué)寨，劉德平，何青，等.心電圖R波遞增不良診斷前壁心肌梗死756例分析[J].中國心血管雜志，2010，15（1）：20-23.

[2]Kim SH， Kwak MH， Kim HJ， et al. Prevalence and positive predictive value of poor r-wave progression and impact of the cardiothoracic ratio[J]. Korean Circ J，2009，39（10）：418-422.

[3]Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J]. Am J Cardiol，1983，51（3）：606.

[4]Wagner GS， Macfarlane P， Wellens H， et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram part VI： acute ischemia/infarction[J]. J Am Coll Cardiol，2009，53（11）：1003-1011.

[5]Anttila I， Nikus K， Nieminen T， et al. Prevalence and prognostic value of poor R-wave progression in standard resting electroncardiogram in a general adult population. The Health 2000 Survey[J]. Ann Med，2010，42（2）：123-130.

[6]Sun X， Cai J， Fan X， et al. Decreases in electrocardiographic R-wave amplitude and QT interval predict myocardial ischemic infarction in Rhesus monkeys with left anterior descending artery ligation[J]. PLoS One，2013，8（8）：1-7.

[7]Pedro G， Pere C. Evaluation of very low amplitude intra-QRS potentials during the initial minutes of acute transmural myocardial ischemia[J]. J Electrocardiol，2014，47（4）：512-519.

[8]Rijnierse MT， Verouden NJ， de Winter RJ. Precordial R wave reappearance predicting infarct size and myocardial recovery after acute STEMI[J]. Nethe Heart J，2012，20（7）：326-329.