鐘 燕，王海屹，陳 鑫，郭愛桃，馬 露，葉慧義

1中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院放射科，海南三亞 572013 中國人民解放軍總醫(yī)院 2放射科 3病理科，北京 100853

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·短篇論著·

腎集合癌的磁共振影像特征分析

鐘 燕1，王海屹2，陳 鑫3，郭愛桃3，馬 露2，葉慧義2

1中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院放射科，海南三亞 572013 中國人民解放軍總醫(yī)院2放射科3病理科，北京 100853

腎臟；集合管癌；磁共振成像

腎集合管癌是腎細(xì)胞癌病理組織分類中的一種罕見類型，所占比例不足所有腎臟惡性腫瘤的1%，惡性程度高，2年內(nèi)死亡率達(dá)70%[1]。目前分析腎集合管癌影像表現(xiàn)的文獻(xiàn)較少[2- 4]，本研究總結(jié)了該腫瘤的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表現(xiàn)，旨在提高對本病的認(rèn)識。

資料和方法

資料來源 2012年1月至2015年1月在中國人民解放軍總醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的腎集合管癌患者4例，所有病例術(shù)前均行MRI平掃和動態(tài)增強(qiáng)掃描。

檢查方法 1例患者采用美國GE1.5TSinga Excite HD MR掃描儀，3例采用3.0TMR儀檢查，均采用體部表面相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位，掃描參數(shù)：T2WI采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制FRFSE序列[TR：6000～8182 ms；TE：85.6～118.8 ms；層厚5～6 mm；層間距1 mm；FOV 360 mm×(360～400)mm×400 mm；矩陣224×(288～320)]；擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)[b值 800 s/mm2，TR 4600 ms，激勵次數(shù)(NEX)1，層厚、間距及 FOV 同 T2WI]；雙回波T1WI采用屏氣的梯度回波[TR/TE 230～260.0/2.2～2.5、4.5～5.8 ms，F(xiàn)OV同T2WI，翻轉(zhuǎn)角90°，矩陣256×170、260×192)，帶寬62.5 kHz]；動態(tài)增強(qiáng)掃描采用屏氣脂肪抑制的肝臟快速三維容積采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)序列[FOV 380 mm×380 mm，層厚5 mm，翻轉(zhuǎn)角度12°～15°，矩陣320×(192～224)，層數(shù)40～44]，對比劑為離子型對比劑釓噴替酸葡甲胺，使用高壓注射器以1.5 ml/s速度從靜脈注入(用量為0.1 mmol/kg),18～20 s后開始行皮質(zhì)期掃描，約50～60 s行髓質(zhì)期掃描，240 s后行延遲期掃描。

圖像分析 由2名從事腹部影像診斷的副主任醫(yī)師閱片，分析病灶位置、大小、形態(tài)、生長方式、T1WI信號、T2WI信號、DWI信號，脂質(zhì)(與正相位比較，反相位圖像病灶信號減低區(qū)域)、出血(脂肪抑制T1WI呈高信號)、壞死(位于腫塊中心，T1WI呈均勻低信號，T2WI呈稍高信號或低信號且增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化)、囊變(T2WI呈高信號，信號類似于腦脊液，動態(tài)增強(qiáng)掃描各期不強(qiáng)化)、注入對比劑后腫瘤強(qiáng)化特點(diǎn)、腫瘤轉(zhuǎn)移。

結(jié) 果

本組共4例集合管癌，均為男性，年齡62～76歲。3例患者出現(xiàn)肉眼血尿，1例陣發(fā)性頭暈。腫瘤均為單發(fā)，右腎1例，左腎3例，直徑3.8～7.6 cm。腫瘤形態(tài)不規(guī)則，3例與周圍腎組織分界不清，1例分界清楚。4例腫瘤呈浸潤性生長，累及腎髓質(zhì)、皮質(zhì)，腎竇顯示不清，其中2例同時合并外生性膨脹生長超出腎輪廓；1例保持腎臟輪廓和大小，1例腎臟體積稍增大，但保持腎的輪廓。

與正常腎皮質(zhì)比較，T1WI：3例腫瘤呈不均勻稍低信號和等信號(圖1A、2A)，其中1例見斑片狀高信號，提示出血。與正相位圖像比較，反相位圖像腫瘤信號均未減低(圖1B、2B)。T2WI：3例腫瘤以不均勻稍低信號為主(圖1C、2C)，1例呈不均勻稍高和等信號。DWI：腫瘤均呈不均勻稍高信號(圖1D、2D)。動態(tài)增強(qiáng)掃描示4例腫瘤皮質(zhì)期腫瘤邊緣不均勻輕中度強(qiáng)化，髓質(zhì)期及延遲期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，內(nèi)見不規(guī)則未強(qiáng)化區(qū)，提示腫瘤壞死。3例腫瘤各期強(qiáng)化程度均低于正常腎皮質(zhì)，1例延遲期強(qiáng)化程度與正常腎實(shí)質(zhì)相似(圖1E～G、2 E～G)。4例腫瘤未見假包膜征象。

4例腫瘤行腹腔鏡根治性切除術(shù)。病理標(biāo)本大體檢查見腫瘤均位于腎髓質(zhì)，呈灰白色，與周圍腎組織分界不清，其中1例局灶見有出血。顯微鏡下見腫瘤細(xì)胞排列成大小不等的腺管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)促纖維組織增生反應(yīng)明顯，并伴大量炎細(xì)胞浸潤，腎盂及腎盞襯覆尿路上皮未見明顯腫瘤性病變(圖1 H、2 H)，經(jīng)3位病理醫(yī)生共同閱片，診斷為腎集合管癌。4例腫瘤組織均侵犯腎周脂肪組織，2例侵犯腎竇脂肪并累及腎盂(其中1例同時侵犯輸尿管壁并累及神經(jīng))，2例脈管內(nèi)見癌栓，1例侵犯腎上腺；1例伴腎門及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

A.正相位呈稍低和等信號； B.反相位圖像病變信號未見減低； C.T2WI呈不均勻稍低信號；D.DWI呈不均勻稍高信號；E～G.動態(tài)增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期邊緣輕中度強(qiáng)化，髓質(zhì)期及延遲期逐漸強(qiáng)化，中心見大片未強(qiáng)化區(qū)，腹主動脈旁見腫大淋巴結(jié)；H.病理結(jié)果顯示左腎集合管癌，鏡下見排列成大小不等的腺管狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)促纖維組織增生反應(yīng)明顯(HE，×200)

圖 1 患者，男，74歲，左腎中下部占位性病變，與正常腎組織分界不清

A.正相位呈稍低信號；B.反相位圖像病變信號增高(提示出血)；C.T2WI呈不均勻稍低信號；D.DWI呈不均勻稍高信號； E～G.動態(tài)增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期邊緣輕中度強(qiáng)化，髓質(zhì)期及延遲期逐漸強(qiáng)化，中心見未強(qiáng)化區(qū)； H.病理結(jié)果顯示左腎集合管癌，鏡下見排列成大小不等的腺管狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)促纖維組織增生反應(yīng)明顯，并伴大量炎細(xì)胞浸潤(HE，×100)

圖 2 患者，男，64歲，左腎中部占位性病變，與正常腎組織分界不清

討 論

集合管癌于1949年被首次報道[5]。1986年Fleming等[6]認(rèn)為腎集合管癌是腎細(xì)胞癌的一種獨(dú)立類型，基于報道的6例高級別侵襲性腺癌，該腫瘤起源于腎集合系統(tǒng)，表現(xiàn)出與明顯間質(zhì)反應(yīng)有關(guān)的腺管乳頭狀生長的特征[7- 9]。1998年，世界衛(wèi)生組織將腎集合管癌列為一種獨(dú)立的腎癌類型[10]。腎集合管癌是一種具有侵襲性的惡性腫瘤，起源于腎髓質(zhì)，而大多數(shù)的腎細(xì)胞癌起源于皮質(zhì)的腎曲小管[8，11- 13]。以往文獻(xiàn)中，腎集合管癌被稱為Bellini管癌，反映了該腫瘤的假定起源。但確切的細(xì)胞起源仍存在爭論[14]。

目前文獻(xiàn)已經(jīng)報道大約100例腎集合管癌[8]。發(fā)病年齡范圍較大，但主要發(fā)生在40～70歲，平均年齡55歲；多見于男性患者，男女比例為2：1[15]。本組患者年齡在62～76歲，均為男性患者。患者通常有臨床癥狀，典型癥狀為經(jīng)典型腎癌的三聯(lián)征，即血尿、腹部腫塊和間斷腹痛或背痛，也可出現(xiàn)疲勞和體重下降。癥狀出現(xiàn)頻繁反映腫瘤生長迅速以及早期轉(zhuǎn)移，大約1/3患者在診斷時已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[15]。本組1例腫瘤出現(xiàn)腎門或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

較小的腎集合管癌局限在腎髓質(zhì)；較大的累及腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)。文獻(xiàn)報道集合管癌發(fā)現(xiàn)時通常較大[11，15]，本組中腫瘤直徑在3.8～7.6 cm，均累及腎皮質(zhì)和髓質(zhì)。腫瘤大體切面呈灰白色，邊界不清，侵襲腎竇、腎門或腎周脂肪組織。出血、壞死和囊變常見。腎集合管癌的組織學(xué)特征是腺管乳頭狀生長，纖維結(jié)締組織增生明顯，中性粒細(xì)胞浸潤，有時有黏蛋白形成[16]。腎集合管癌既可呈膨脹性生長，也可以呈浸潤性生長[11]，浸潤生長一般使腎臟體積增大，但仍保持腎的輪廓[17]。本組中2例腫瘤合并兩種生長方式并局部突出腎輪廓，2例呈浸潤性生長，保持腎臟外形。

腎集合管癌由于出血、壞死、囊變或鈣化T1WI和 T2WI信號不均勻而且多變，但T2WI通常呈低信號[1]。Pickhardt等[18]報道4例腎集合管癌的MRI表現(xiàn)，T1WI腫瘤的實(shí)性成分均呈等信號，1例以囊性和多房囊性成分為主，各囊腔T1WI信號從水信號升高至脂肪高信號，代表出血產(chǎn)物。Zhu等[19]報道5例腎集合管癌T1WI呈等信號，T2WI呈等或低信號。梁曉超等[2]報道3例腫瘤MRI信號不均勻，實(shí)性部分T1WI呈稍低信號，T2WI呈低信號，DWI腫瘤呈稍高信號。王革等[3]報道4例腎集合管癌T1WI呈等偏高信號，T2WI呈略低信號。王辰果等[4]報道4例腎集合管癌T1WI以不均勻等低信號為主，T2WI呈略低混雜信號。與本組研究相似，腫瘤信號不均勻，T1WI呈稍低和等信號，T2WI以稍低信號為主。腫瘤壞死常見而出血不常見。本組研究結(jié)果也證實(shí)這一觀點(diǎn)，4例腫瘤見壞死，1例合并出血。大多數(shù)腫瘤為實(shí)性[8]，也可呈囊變和壁結(jié)節(jié)形式[20]，而本組研究中腫瘤均呈實(shí)性。腫瘤以浸潤性生長為主，邊界模糊，MRI上未見到提示假包膜存在的邊緣低信號[4，18]。

集合管癌為少血供腫瘤，傾向于不均勻或者邊緣強(qiáng)化[1]。皮質(zhì)期腫瘤邊緣不均勻輕度強(qiáng)化，髓質(zhì)期及延遲期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，內(nèi)見未強(qiáng)化壞死區(qū)，與文獻(xiàn)報道一致[4]。動態(tài)增強(qiáng)各期大多數(shù)腫瘤強(qiáng)化程度低于正常腎實(shí)質(zhì)[4]。

腎集合管與腎乳頭狀腎細(xì)胞癌、腎髓質(zhì)癌和尿路上皮癌影像表現(xiàn)有重疊，主要從以下幾點(diǎn)進(jìn)行鑒別。腎乳頭狀腎細(xì)胞癌大多數(shù)位于腎皮質(zhì)，呈外生性膨脹生長，邊界清晰，常見假包膜，容易出血。腎髓質(zhì)癌主要發(fā)生在年輕患者，特別是鐮刀型貧血特質(zhì)者，出現(xiàn)腎盞擴(kuò)張而無腎盂擴(kuò)張，侵襲性極強(qiáng)[21]。尿路上皮癌較腎集合管癌常見，發(fā)病年齡60～70歲，平均年齡68歲，病灶以腎盂為中心，腎竇脂肪消失，腫瘤侵及腎皮質(zhì)和髓質(zhì)時，鑒別兩種腫瘤困難。但鑒別腎集合管癌和尿路上皮癌具有重要意義，后者需要進(jìn)行腎輸尿管全切術(shù)而不是腎切除術(shù)[11]。

綜上，腎集合管癌是一種少見的、具有侵襲性的惡性腫瘤，大多數(shù)呈浸潤性生長，體積較大，MRI信號不均勻，T1WI呈等或低信號，T2WI呈低信號，容易壞死，血供不豐富，呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化。

[1]Muglia VF，Prando A. Renal cell carcinoma：histological classification and correlation with imaging findings[J].Radiol Bras，2015，48(3)：166- 174.

[2]梁曉超，趙振華，王伯胤.CT和MRI檢查在腎集合管癌診斷中的應(yīng)用價值[J].中華泌尿外科雜志，2014，35(4)：249- 253.

[3]王革，倪瑞軍，李振偉.腎集合管癌的CT和MR影像特點(diǎn)分析[J].中國臨床影像學(xué)雜志，2013，24(5)：359- 362.

[4]王辰果，鄒煜.腎集合管癌的CT和MRI表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23(1)：98- 102.

[5]Foot NC，Papanicolaou GN. Early renal carcinoma in situ detected by means of smears of fixed urinary sediment[J]. JAMA，1949，139(6)：356- 358.

[6]Fleming S，Lewi HJ. Collecting duct carcinoma of the kidney[J].Histopathology，1986，10(11)：1131- 1134.

[7]Amin MB，Varma MD，Tickoo SK，et al. Collecting duct carcinoma of the kidney[J]. Adv Anat Pathol，1997，4(2)：85- 94.

[8]Srigley JR，Eble JN. Collecting duct carcinoma of kidney[J]. Semin Diagn Pathol，1998，15(1)：54- 67.

[9]Eble JN，Sauter G，Epstein J,et al.World Health Organization，International Agency for Research on Cancer. Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs[M]. Lyon； Oxford：IARC Press，2004.

[10]Mostofi FK，Davis DG.Histological typing of kidney tumors[M].2nded.Berlin：Heidelberg，1998：1- 33.

[11]Pickhardt PJ，Lonergan GJ，Davis CJ Jr，et al. Inltrative renal lesions：radiologic- pathologic correlation[J]. Radio Graphics，2000，20(1)：215- 243.

[12]Matz LR，Latham BI，F(xiàn)abian VA，et al. Collecting duct carcinoma of the kidney：a report of three cases and review of the literature[J]. Pathology，1997，29(4)：354- 359.

[13]Kennedy SM，Merino MJ，Linehan WM，et al. Collecting duct carcinoma of the kidney[J]. Hum Pathol，1990，21(4)：449- 456.

[15]Srigley JR，Delahunt B.Uncommon and recently described renal carcinomas[J]. Mod Pathol，2009，22(20)：S2- S23.

[16]Chao D，Zisman A，Pantuck AJ，et al. Collecting duct renal cell carcinoma：clinical study of a rare tumor[J]. J Urol，2002，167(1)：71- 74.

[17]Pickhardt PJ. Collecting duct carcinoma arising in a solitary kidney：imagingndings[J]. Clin Imaging，1999，23(2)：115- 118.

[18]Pickhardt PJ，Siegel CL，McLarney JK. Collecting duct carcinoma of the kidney：are imaging findings suggestive of the diagnosis[J].AJR，2001，176(3)：627- 633.

[19]Zhu Q，Wu J，Wang Z，et al.The MSCT and MRIndings of collecting duct carcinoma[J].Clin Radiol，2013，68(10)：1002- 1007.

[20]Prasad SR，Humphrey PA，Menias CO，et al.Neoplasms of the renal medulla：radiologic-pathologic correlation[J]. Radiographics，2005，25(2)：369- 380.

[21]Davidson AJ，Choyke PL，Hartman DS，et al. Renal medullary carcinoma associated with sickle cell trait：radiologicndings[J]. Radiology，1995，195(1)：83- 85.

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