孫青青　劉凱

上臂皮管法修復(fù)鼻再造失敗病例

孫青青劉凱

目的探討針對(duì)鼻再造失敗或效果不佳，且額部組織已完全破壞的病例，再次行全鼻再造的方法。方法自2008年1月至2010年1月，對(duì)3例鼻再造失敗病例以上臂皮管法行全鼻再造。手術(shù)分四期進(jìn)行。Ⅰ期：于左上臂內(nèi)側(cè)形成皮管（18 cm×8 cm）；Ⅱ期：3周后切斷皮管上端并轉(zhuǎn)移至鼻根；Ⅲ期：3周后將皮管從上臂離斷，形成皮瓣修剪成三葉狀并向內(nèi)折疊，以塑形成鼻翼、鼻尖和鼻小柱。同期取第7、8肋軟骨，制成“L”形支架并固定；Ⅳ期：3周后進(jìn)行斷蒂修整。結(jié)果3例患者均獲成功，隨訪1～2年，再造鼻顏色、質(zhì)地與周圍皮膚較為匹配，外形及通氣功能均達(dá)到滿意效果。結(jié)論對(duì)于額部組織已被破壞的鼻再造失敗患者和堅(jiān)決反對(duì)在額部留下任何痕跡的患者，采用上臂皮管行全鼻再造是行之有效的方法。

鼻再造失敗病例上臂皮管法

鼻子位于面部的中央，是面部最重要的器官之一。各種原因引起的鼻缺損或畸形，影響患者身心健康。因此，鼻再造在面部整形中意義重大。鼻再造手術(shù)計(jì)劃需考慮周全，包括鼻缺損程度、范圍、成因、進(jìn)程，以及過(guò)去的治療方案，患者的全身狀況等[1-2]。還有重要的一點(diǎn)就是供區(qū)選擇。鼻再造供區(qū)皮瓣來(lái)源于額部、上臂、胸部、腹部等，目前主要采用額部擴(kuò)張皮瓣來(lái)修復(fù)[3]。額部皮瓣因皮膚顏色和質(zhì)地與鼻部相近，擴(kuò)張后皮瓣厚度較薄利于修復(fù)時(shí)皮瓣塑形，已經(jīng)成為鼻再造的首選。但當(dāng)遭遇燒傷、創(chuàng)傷或者手術(shù)失敗，導(dǎo)致額部供區(qū)無(wú)法使用時(shí)，起源于500多年前的意大利皮管法，仍不失為一種額部皮瓣的良好替代方法。與除額部外的其他供區(qū)相比，上臂皮瓣的特點(diǎn)是皮瓣量充足，血運(yùn)可靠，移植后色差小，術(shù)后極少的回縮率使遠(yuǎn)期效果得以保證，因此有一定的優(yōu)勢(shì)。上臂皮管法的手術(shù)難點(diǎn)，也是其發(fā)展受限的主要瓶頸，就是手術(shù)修復(fù)次數(shù)多，療程較長(zhǎng)，且術(shù)后固定使患者不適。我們對(duì)此進(jìn)行了適當(dāng)改進(jìn)，使其再次應(yīng)用于臨床。自2008年1月～2010年1月，通過(guò)上臂皮管修復(fù)鼻再造失敗病例共3例，取得滿意效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組患者男1例，女2例。年齡18～35歲，平均27歲。車禍后鼻缺損1例，燒傷后鼻缺損2例，在外院行額部皮瓣修復(fù)，額部瘢痕組織遺留。采用上臂皮管修復(fù)這3例失敗病例，取第7和第8肋軟骨雕刻成“L”形支架，術(shù)后鼻孔佩戴鼻孔支撐管3個(gè)月。

1.2手術(shù)方法

整個(gè)鼻再造手術(shù)共分為四期。

第Ⅰ期：于左上臂內(nèi)側(cè)形成皮管（18 cm×8 cm），供瓣區(qū)以中厚皮片修復(fù)（圖1）。

圖1　術(shù)中鼻襯里皮瓣設(shè)計(jì)（左）和上臂皮管形成（右）Fig.1 Flap design for nasal lining and upper arm tubed flap form ation

第Ⅱ期：3周后切斷皮管上端，并轉(zhuǎn)移至鼻根部，術(shù)后將上肢與頭部用石膏帽固定，避免皮瓣拉伸或扭曲影響皮瓣血液供應(yīng)（圖2）。

圖2　第Ⅱ期手術(shù)皮管縫合到鼻根部Fig.2 Tubed flap sutured to rootof nose after the second operation

第Ⅲ期：于第Ⅱ期術(shù)后3周進(jìn)行，拆除石膏帽，將皮管從上臂離斷，沿原皮管剖開(kāi)，形成皮瓣。將皮瓣下端修剪成三葉狀并向內(nèi)折疊，以塑形成鼻翼、鼻尖和鼻小柱。鼻前庭襯里由皮瓣下端向內(nèi)折疊形成。取第7和第8肋軟骨，制成“L”形支架，細(xì)鋼絲固定。將皮瓣覆蓋鼻支架，皮瓣下置橡皮引流條。術(shù)后用裹以碘仿紗布之橡皮管填塞鼻腔，以利于通氣和維持鼻翼、鼻小柱和鼻孔形態(tài)，鼻外側(cè)適當(dāng)壓力包扎。術(shù)后2 d拔除引流，術(shù)后9 d拆線。

第Ⅳ期手術(shù)：于第Ⅲ期術(shù)后3周進(jìn)行斷蒂修整。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，期間進(jìn)行1～2次鼻根部瘢痕修整，以及鼻翼、鼻孔對(duì)稱性修整（圖3）。

圖3　第Ⅳ期修整手術(shù)術(shù)后Fig.3 Nasal appearance after the fourth operation

2　結(jié)果

本組3例患者皮瓣全部成活。再造鼻外觀挺拔，顏色、質(zhì)地與周圍皮膚相似，形態(tài)逼真。外形與鼻通氣功能均良好，邊緣瘢痕不明顯，患者滿意。隨訪1.5～2年，皮瓣無(wú)明顯回縮，與面部縫合區(qū)無(wú)明顯瘢痕增生。

3　典型病例

女性，23歲，入院前兩年外院行額部斜行皮瓣鼻再造術(shù)，因皮瓣遠(yuǎn)端壞死而失敗。采用上臂皮管法行鼻再造，2次局部修整后，修復(fù)效果滿意（圖4）。

圖4　典型病例鼻部形態(tài)Fig.4 Nasal appearance of typical case

4　討論

鼻再造供區(qū)皮瓣來(lái)源于額部、上臂、胸部、腹部等，額部及擴(kuò)張后的額部皮瓣因其血運(yùn)好，易塑形，供區(qū)無(wú)須植皮，已成為鼻再造的首選[3-4]。但對(duì)于額面部大面積燒傷及外傷的患者，因其額部瘢痕而無(wú)法利用，我們采用上臂皮管經(jīng)四期手術(shù)行鼻再造3例，效果較好。長(zhǎng)期隨訪顯示，外鼻的感覺(jué)恢復(fù)較好，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，再造鼻外形態(tài)維持良好。

上臂皮管鼻再造法即傳統(tǒng)的意大利法，用于臨床已有500多年的歷史[5]，由于手術(shù)過(guò)程比較復(fù)雜，一度成為被淘汰的方法。但是在本組額部皮瓣全部破壞的病例中應(yīng)用比較成功，因此這種方法仍然是額部皮瓣的替代方法，在鼻再造領(lǐng)域仍然應(yīng)該占有一席之地。皮管法后期修整次數(shù)相對(duì)較多，我們將其減為兩次：一次修鼻背，第二次修整兩側(cè)的鼻翼和鼻頭、鼻孔。上臂皮管后期攣縮不太明顯，且供區(qū)相對(duì)隱蔽，不損傷大的血管神經(jīng)，瘢痕相對(duì)隱蔽。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者在手術(shù)后一年左右，皮管的色澤和質(zhì)地與面部周圍皮膚漸漸接近到了非常匹配的地步。

再造鼻如果沒(méi)有骨性支架的支撐，其外形會(huì)由于重力以及皮瓣愈合過(guò)程中的攣縮作用而改變，很少能恢復(fù)到原來(lái)的效果，需要后期的多次修整以塑造滿意的鼻形[6]。鼻骨性部分由兩個(gè)部分組成，即中間堅(jiān)硬的骨支架和相對(duì)柔軟的側(cè)壁，前者起到突出鼻部和鼻尖的作用，后者保持著前庭腔隙和鼻翼正常外形，并保證鼻孔通氣無(wú)阻[7-10]。目前，應(yīng)用于鼻部的假體較多，如自體肋軟骨、耳軟骨、硅膠等。由于自體肋軟骨具有良好的組織相容性，組織量充足，術(shù)后強(qiáng)度彈性佳，而且吸收非常少，常作為首選供區(qū)。一般取第7、8肋軟骨，制成“L”形支架，支架的一端固定在鼻根并沿鼻背伸延到鼻尖，沿鼻尖垂直轉(zhuǎn)彎修整拼接，另一端固定在前鼻嵴上。

對(duì)于額部組織擴(kuò)張的鼻再造技術(shù)，雖然可以獲得較完美的效果，但是額部仍然會(huì)遺留線狀瘢痕，而且其主要缺點(diǎn)是術(shù)后皮瓣有一定程度的回縮，影響遠(yuǎn)期療效。對(duì)于堅(jiān)決反對(duì)在額部留下任何痕跡者，或額部瘢痕遺留者，采用上臂皮管法全鼻再造因可提供充裕組織而不產(chǎn)生局部繼發(fā)畸形，使得這部分患者樂(lè)于接受。

5　結(jié)論

對(duì)于額部已經(jīng)破壞的鼻再造失敗患者，和那些堅(jiān)決反對(duì)在額部留下任何痕跡的患者，采用上臂皮管行全鼻再造，仍然是行之有效的方法。

[1]Menick F.Nasal Reconstruction:Art and Practice[M].New York: Elsevier,2008.

[2]Millard DR Jr.Principalization of Plastic Surgery[M].Boston: Little Brown,1986.

[3]李青峰,昝濤,李海洲,等.顏面部皮膚軟組織缺損分型與治療建議[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2013,27(3):257-261.

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[5]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2008.

[6]蔣承安,李青峰,劉凱.術(shù)前三維掃描及三維模擬在鼻整形術(shù)中的應(yīng)用[J].組織工程與重建外科,2013,9(4):204-207.

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Repair of Failed Nasal Reconstructions by Using the Upper Arm Skin Tube Method

SUN Qingqing1,LIU Kai2. 1 Department of Burn and Plastic Surgery,Jinjiang People's Hospital,Jinjiang 214500,China;2 Department of Plastic and Reconstruction Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LIU Kai(E-mail:drkailiu@126.com).

Objective To investigate amethod of repeated plastic reconstruction of the nose in patients after a failed or unsatisfactory initial reconstruction that totally destroyed the forehead tissue.Methods From January 2008 to January 2010, 3 cases with failed nasal reconstructions were repaired using the upper arm skin tube by four-stage.During StageⅠ,a skin tube was created using the internal aspectof the leftupper arm(18 cm×8 cm).During StageⅡ,which occurred three weeks after Stage I,the top end of the skin tube was severed and moved to the nasion.During StageⅢ,which occurred three weeks after Stage II,the skin tube was removed from the upper arm,forming a flap,which was trimmed to a three-lobed shape and folded inwards to construct the nasal alars,tip and columella.The seventh and eighth costal cartilageswere obtained to form an“L”-shaped scaffold.During StageⅣ,which occurred three weeks after StageⅢ,pedicle division and trimm ing were conducted.Resu lts The operation was successful in all three patients,and all the patientswere followed up for 1 to 2 years. The color and texture of the reconstructed noses were matched well to the surrounding skin,satisfactory appearance and ventilatory function were both achieved.Conclusion For patients with failed nasal reconstruction and destroyed forehead tissue or who are firmly against leaving amark in the forehead,the application of the upper arm skin tube for total nasal reconstruction is an effectivemethod.

Nasal reconstruction;Failed case;Upper arm skin tubemethod

R622

A

1673－0364（2016）05－0302－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.05.009

214500江蘇省靖江市靖江市人民醫(yī)院燒傷整形科（孫青青）；200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（劉凱）。

劉凱（E-mail：drkailiu@126.com）。

（2016年5月27日；

2016年7月20日）