陳軍寶　李秉航　滕利　盧建建　徐家杰　張超　解芳　楊莉亞　楊璐　李澍源　曹誼林

兩種方法修復(fù)半側(cè)顏面萎縮面部軟組織缺損的臨床對比研究

陳軍寶李秉航滕利盧建建徐家杰張超解芳楊莉亞楊璐李澍源曹誼林

目的比較吻合血管的股前外側(cè)筋膜脂肪瓣移植與自體脂肪移植兩種方法，修復(fù)重度半側(cè)顏面萎縮（PFHA）患者面部軟組織缺損的臨床效果。方法自2013年09月至2015年12月，根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)選取PFHA患者16例，分為自體脂肪移植組（A組，n=8）、吻合血管的股前外側(cè)脂肪筋膜瓣移植組（B組，n=8）。所有入組患者用Mimics17.0、Geomagic studio 12.0圖像處理軟件進(jìn)行面部對稱性分析，計(jì)算面部組織缺損量，設(shè)計(jì)需重建的面部軟組織范圍，并進(jìn)行手術(shù)治療。入組患者于術(shù)后6個(gè)月來院復(fù)查，術(shù)后對兩種不同方法修復(fù)面部軟組織的臨床各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果兩組患者術(shù)后面部對稱性及軟組織缺損均得到了明顯改善（P＜0.05），兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；臨床指標(biāo)比較結(jié)果：A組患者總手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)少于B組，B組住院次數(shù)少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；面部3-D偏差分析結(jié)果：A、B組患者組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；滿意度評分結(jié)果：患者術(shù)后滿意度A組優(yōu)于B組（P＜0.05）；第三方術(shù)后滿意度兩組間無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論應(yīng)用自體脂肪移植修復(fù)重度PFHA患者面部軟組織缺損的效果良好，完全可以達(dá)到傳統(tǒng)的股前外側(cè)筋膜脂肪瓣移植的修復(fù)效果，且患者滿意度高，值得臨床推廣。

三維數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行性半側(cè)顏面萎縮自體脂肪移植股前外側(cè)脂肪筋膜瓣移植

進(jìn)行性半側(cè)顏面萎縮畸形（Progressive facial hemiatrophy，PFHA），是種少見的機(jī)能紊亂綜合征，表現(xiàn)為單側(cè)面部皮膚、皮下組織、肌肉組織、骨組織及軟骨組織萎縮[1]。重度PFHA患者的治療主要是面部軟、硬組織重建，恢復(fù)面部對稱性及功能[2]。三維數(shù)字化技術(shù)能夠快速準(zhǔn)確地對面部畸形程度進(jìn)行測量，以此設(shè)計(jì)手術(shù)方案，術(shù)后可客觀定量評估療效[3-4]。本研究比較了吻合血管的股前外側(cè)筋膜脂肪瓣移植與自體脂肪移植兩種方法，修復(fù)重度PFHA面部軟組織缺損的效果，為PFHA的臨床治療提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn)

需同時(shí)滿足以下條件：①病變符合Guerrerosantos分型[5]Ⅲ～Ⅳ型的PFHA患者；②病情穩(wěn)定1年以上；③16～45歲；④未接受過手術(shù)治療；⑤獲得患者或監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.1.2病例資料

根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)，選取2013年9月至2015年12月，在我院就診的PFHA患者16例，按照患者選擇的手術(shù)方式不同，分為自體脂肪移植組（A組，8例）和吻合血管的股前外側(cè)脂肪筋膜瓣移植組（B組，8例）。其中，男性6例、女性10例，17～32歲，平均年齡21.9歲，左側(cè)7例、右側(cè)9例。

1.2術(shù)前面部三維數(shù)據(jù)采集與處理

所有入組患者術(shù)前均用Artec Spider三維掃描儀（Artec Inc，American）進(jìn)行面部三維掃描，將獲得的數(shù)據(jù)用3-matic數(shù)據(jù)處理軟件（Materialise Inc，Belgium）重建患者面部三維模型，以STL格式導(dǎo)入Mimics 17.0軟件（Materialise Inc，Belgium）、Geomagic studio 12.0圖像處理軟件（Geomagic Inc，American）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

1.2.1面部軟組織標(biāo)志點(diǎn)的設(shè)定

將獲得的STL文件導(dǎo)入Geomagic studio 12.0圖像處理軟件，打開后標(biāo)記面部軟組織標(biāo)志點(diǎn)共22個(gè)[6]（圖1），具體編號如下：1.軟組織鼻根點(diǎn)（N），2.鼻尖點(diǎn)（Prn），3.上唇突點(diǎn)（Ls），4.軟組織頦前點(diǎn)（Pg），5.左內(nèi)眥點(diǎn)En（L），6.右內(nèi)眥點(diǎn)En（R），7.左外眥點(diǎn)Can（L），8.右外眥點(diǎn)Can（R），9.左鼻翼點(diǎn)Ala（L），10.右鼻翼點(diǎn)Ala（R），11.左口角點(diǎn)Ch（L），12.右口角點(diǎn)Ch（R），13.左頰部頂點(diǎn)Gen（L），14.右頰部頂點(diǎn)Gen（R），15.左眶上點(diǎn)OrU（L），16.右眶上點(diǎn)OrU（R），17左眶下點(diǎn)OrL（L），18.右眶上點(diǎn)OrL（R），19.左耳屏點(diǎn)Tra（L），20.右耳屏點(diǎn)Tra（R），21.左下頜角點(diǎn)Man（L），22.右下頜角點(diǎn)Man（R）。

圖1　面部軟組織標(biāo)志點(diǎn)的設(shè)定Fig.1 The setting of the facial soft tissue landmark

1.2.2面部三維空間坐標(biāo)系的建立

建立面部三維空間坐標(biāo)系（圖2）：以經(jīng)過軟組織鼻根點(diǎn)（N）與眶耳平面（Frankforthorizontal plane，F(xiàn)H）平行的平面為水平面[7]（Horizontal plane，HP），以經(jīng)過面中線（FM）與FH平面垂直的平面為正中矢狀面[8]（Mid-sagittal plane，MSP），以與矢狀面、水平面相垂直且過點(diǎn)N的平面為冠狀面[9]（Coronal plane，CP），三個(gè)平面相交匯處分別為X、Y、Z坐標(biāo)軸，坐標(biāo)原點(diǎn)為N點(diǎn)。其中，以坐標(biāo)軸偏向前、偏向上、偏向右為正向，反之為負(fù)向。

圖2　面部三維空間坐標(biāo)系的建立Fig.2 The establishm ent of facial 3-D coordinate system

1.2.3面部軟組織標(biāo)志點(diǎn)空間位置的測量

測量健側(cè)、患側(cè)的面部軟組織標(biāo)志點(diǎn)到X、Y、Z坐標(biāo)軸的距離，包括：En、Can、Ala、Ch、Gen、OrU、OrL、Tra、Man。測量需在相同的條件下由同一人連續(xù)完成。每個(gè)標(biāo)志點(diǎn)測量3次，取平均值，以（x±s）表示測量結(jié)果。

1.2.4面部三維數(shù)據(jù)分析及石膏模型的制作

將獲得的面部三維掃描圖以STL格式導(dǎo)入Mimics 17.0軟件，對其進(jìn)行鏡像分析（圖3A、3B），測算面部的非對稱率，設(shè)計(jì)出需重建的面部軟組織范圍（圖3C），重建出患側(cè)面部缺損區(qū)域的三維模型（圖3D）。根據(jù)獲得的三維重建圖像模型按照1∶1的比例關(guān)系，利用Zprinter 350 3D打印機(jī)（Z Corporation Inc，American）制作面部擬重建部位的石膏模型（圖3E），計(jì)算患側(cè)面部缺損組織的體積（圖3F），根據(jù)石膏模型，美藍(lán)面部標(biāo)記重建范圍和解剖標(biāo)志點(diǎn)。

圖3　面部三維數(shù)據(jù)分析及石膏模型的制作Fig.3 Facial 3-D data analysis and the production of the p laster m odel

1.3手術(shù)方法

A組患者行自體脂肪抽吸后，以注射移植的方進(jìn)行患側(cè)面部的修復(fù)（圖4）。B組患者采用吻合血管的股前外側(cè)脂肪筋膜瓣游離移植對患側(cè)面部進(jìn)行修復(fù)（圖5）。

圖4　典型病例1，GuerrerosantosⅣ型Fig.4 Typical cases 1,GuerrerosantosⅣtype

圖5　典型病例2，GuerrerosantosⅣ型Fig.5 Typical cases 2,GuerrerosantosⅣtype

患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理，予以補(bǔ)液、止血、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)及預(yù)防感染等對癥治療。所有患者均于術(shù)后6個(gè)月來院復(fù)查，ANA-scale評分＞6分為治療終點(diǎn)。

1.4非對稱率計(jì)算

非對稱率（Asymmetry rate，AR）又稱為不對稱率，參照Ostwald等[10]的研究，我們將非對稱率計(jì)算公式確定為：AR=d△/D×100%。本研究中，AR為非對稱率，d△為健側(cè)與患側(cè)面部標(biāo)志點(diǎn)到坐標(biāo)系的距離差，D為健側(cè)標(biāo)志點(diǎn)到坐標(biāo)軸的距離值。因此，面部平均非對稱率=(AR1+AR2+…ARn)/n，非對稱率越小，對稱性越好；反之，對稱性越差。

1.5臨床效果評價(jià)

1.5.1主觀指標(biāo)

所有入組患者均需填寫隨訪表，分別由患者、醫(yī)師及第三方進(jìn)行評分。其中，第三方為非醫(yī)療人員，且為與患者無任何關(guān)系。醫(yī)師及第三方均根據(jù)術(shù)前、術(shù)后照片進(jìn)行對比、評估。評分的依據(jù)為審美數(shù)字類比量表[11]（Aesthetic Numerical Analogue Scale，ANA-scale），評分范圍為：0～10分。

1.5.2客觀指標(biāo)

術(shù)后分別統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)次數(shù)及并發(fā)癥情況。所有患者術(shù)后6月隨訪，測量患者面部非對稱率、面部3-D偏差分析等客觀指標(biāo)。

1.6統(tǒng)計(jì)方法

所有入組的患者均被納入最終的分析。定量指標(biāo)采用（x±s）表示，定性指標(biāo)則采用頻數(shù)和百分比表示。統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)管理使用EPIDATA 3.0錄入軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

A組患者術(shù)后無并發(fā)癥，B組1例患者術(shù)后出現(xiàn)脂肪筋膜瓣周邊區(qū)域組織液化壞死，二期予以清創(chuàng)后恢復(fù)良好。

2.1面部非對稱率計(jì)算結(jié)果

A組術(shù)前面部平均非對稱率（19.48%±1.63%），術(shù)后6個(gè)月為（11.39%±1.49%）；B組術(shù)前面部平均非對稱率為（20.76%±2.84%），術(shù)后6個(gè)月為（10.53%±2.91%）。兩組術(shù)前、術(shù)后的比較均有顯著性差異（P＜0.05）；但兩組之間的比較未見明顯差異（P＞0.05）（圖6）。

圖6　面部非對稱率計(jì)算結(jié)果Fig.6 The results of facial asymmetry rate

圖7　患側(cè)面部缺損測量結(jié)果Fig.7 The resultsof facialsoft tissue defection on sickness side

2.2面部組織缺損量結(jié)果

A組術(shù)前患側(cè)面部平均缺損（42.87±11.89）m L，術(shù)后6個(gè)月為（13.63±3.01）m L；B組患者術(shù)前患側(cè)面部缺損的體積為（46.15±5.39）m L，術(shù)后6個(gè)月為（7.83±4.37）m L。兩組術(shù)前、術(shù)后組內(nèi)比較均有顯著性差異（P＜0.05）；但兩組間比較無明顯區(qū)別（P＞0.05）（圖7）。

2.3術(shù)后6個(gè)月面部3-D偏差分析結(jié)果

圖8　術(shù)后6個(gè)月面部3-D偏差分析Fig.8 Facial3-D deviation analysis6monthsafter operation

圖9　術(shù)后6個(gè)月面部3-D偏差分析結(jié)果Fig.9 The resu lts of facial 3-D deviation analysis 6m onths after operation

術(shù)后6個(gè)月對患者面部進(jìn)行3-D偏差分析，得到3-D偏差的最大值（Max）及平均值（Average）。其中A組患者的3-D偏差：Max為（12.85±3.78）mm，Average為（3.14±0.81）mm；B組患者的3-D偏差：Max為（14.55±3.87）mm，Average為（3.63±1.14）mm。兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（圖8，9）。

2.4兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較結(jié)果

A組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)少于B組，B組手術(shù)次數(shù)少于A組（P＜0.05）（表1）。

表1　患者臨床指標(biāo)比較（n=8）Table 1 The results of patients′clinical indexes com parison(n=8)

2.5滿意度評分結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月分別由患者、醫(yī)師及第三方根據(jù)術(shù)前、術(shù)后照片進(jìn)行評分。ANA-scale評分結(jié)果為：患者滿意度A組（7.21±0.67），B組（6.58±0.72）；醫(yī)師滿意度A組（6.34±0.47），B組（6.47±0.63）；第三方滿意度A組（6.15±0.71），B組（6.81±0.95）。滿意度指標(biāo)分布不符合正態(tài)分布，故采用兩樣本非參數(shù)Wilcoxon秩檢驗(yàn)，患者術(shù)后滿意度A組優(yōu)于B組（P＜0.05）；醫(yī)師及第三方術(shù)后滿意度兩組無明顯差異（P＞0.05）。

2.6ANA-scale評分與面部非對稱率相關(guān)性分析

以ANA-scale評分作為橫坐標(biāo)，以面部非對稱率為縱坐標(biāo)，對以上兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析，回歸方程為：y=－2.060x+26.05（R2=0.829），R=－0.910，可認(rèn)為二者呈負(fù)性相關(guān)。按照ANA-scale評分標(biāo)準(zhǔn)，ANA-scale評分大于7分時(shí)（達(dá)到患者期望值），術(shù)后患者面部的非對稱率需小于11.63%（圖10）。

圖10　患者ANA-scale評分與面部非對稱率相關(guān)性分析Fig.10 The correlation analysis of patients'ANA-scale score and facial asymmetry rate

3　討論

重度PFHA患者的面部軟組織修復(fù)以面部組織充填，以恢復(fù)對稱性為主要目的。傳統(tǒng)方法主要包括：組織皮瓣移植技術(shù)[12]、脂肪筋膜瓣移植術(shù)[13]、大網(wǎng)膜瓣移植術(shù)[14]等。其中，吻合血管的股前外側(cè)脂肪筋膜瓣（ALT）游離移植效果較好，被認(rèn)為是矯治嚴(yán)重PFHA的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。但傳統(tǒng)治療方案存在創(chuàng)傷大、供區(qū)來源有限、手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、操作繁瑣、精細(xì)程度差等缺點(diǎn)，在基層醫(yī)院開展困難，而且術(shù)后面部臃腫、松垂，需進(jìn)行多次手術(shù)修復(fù)，從而限制了此類修復(fù)手術(shù)的推廣和運(yùn)用。目前，自體脂肪游離移植技術(shù)已被廣泛用于軟組織的填充，并被用于放療后組織缺損[16]、感染后組織缺損[17]、瘢痕修復(fù)[18]等非健康組織的修復(fù)，取得了理想的療效。

我們通過三維數(shù)字化技術(shù)比較A組、B組重度PFHA患者面部非對稱率變化情況、3-D偏差分析結(jié)果，評估兩種方法治療重度PFHA患者的療效。結(jié)果表明，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組患者面部不對稱性均得到明顯改善，且兩組間未見明顯差異。說明自體脂肪顆粒注射填充與ALT移植，均能改善半側(cè)顏面萎縮畸形患者的面部對稱性，兩種方法對PFHA患者的面部軟組織修復(fù)效果無明顯差異。

兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)結(jié)果說明，自體脂肪移植患者手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。我們的研究結(jié)果證實(shí)，在重度PFHA患者中，自體脂肪移植平均通過（2.63±1.22）次手術(shù)即可獲得滿意的效果。術(shù)后滿意度調(diào)查結(jié)果，A組患者滿意度高于B組，可能與自體脂肪移植術(shù)后恢復(fù)快、患者的手術(shù)舒適度提高有關(guān)。第三方評價(jià)結(jié)果兩組無顯著性差異，說明兩種方法的修復(fù)效果主觀評價(jià)上無明顯區(qū)別。

重度PFHA患者面部畸形嚴(yán)重，萎縮區(qū)域形態(tài)極度不規(guī)則，對手術(shù)方案的設(shè)計(jì)及療效評估造成極大困難。我們利用三維數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行面部對稱性分析，計(jì)算缺損的體積、移植組織的體積保持率等，并對療效進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果證實(shí)，通過自體脂肪移植進(jìn)行半側(cè)顏面萎縮面部軟組織修復(fù)可有效恢復(fù)面部對稱性，且操作簡便、療效確切，值得在臨床推廣運(yùn)用。另外，重度半側(cè)顏面萎縮畸形的整形外科治療除了軟組織的修復(fù)重建之外，還需進(jìn)行硬組織的重建，后期我們將進(jìn)一步深入研究，應(yīng)用三維數(shù)字化技術(shù)設(shè)計(jì)硬組織重建方案，并進(jìn)行術(shù)后效果評估，從而為該類疾病探索一種易操作、創(chuàng)傷小、效果佳、適宜推廣的治療方案。

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The Clinical Comparison Study of Two Different Methods for Repairing Facial Soft Tissue Defect in Severe Progressive Facial Hem iatrophy

CHEN Junbao,LI Binghang,TENG Li,LU Jianjian,XV Jiajie,ZHANG Chao,XIE Fang,YANG Liya,YANG Lu,LI Shuyuan,CAO Yilin.Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College,Beijing 100144,China.Corresponding author:LU Jianjian(E-mail:13910038881@163.com).

Objective To evaluate clinical effect of free anterolateral thigh adipofascial flap transplantation and autologous fatgraft to repair facial soft tissue defection in severe progressive facial hemiatrophy.Methods From September 2013 to December 2015,16 patients with progressive facial hemiatrophy were selected according to enter criterion.The patientswere divided into two groups according to different surgicalmethods,autologous fat graftgroup(Group A,n=8)and free anterolateral thigh adipofascial flap group(Group B,n=8).The facial three-dimensional data were acquired via 3-D scanner preoperatively.Using Mimics 17.0 and Geomagic studio 12.0 software,facial 3-Dmodel of patientwas reconstructed, facial symmetry was analyzed,the volume of facial tissue defect was calculated and the reconstruction scope of facial soft tissue was designed.All the patients were operated and clinical indexeswere analysed after 6 months.Results The facial symmetry and soft tissue defect in Group A and Group B 6 months post-operation were both significantly improved compared with pre-operation(P＜0.05),while therewas no statistical significance between group A and group B(P＞0.05).The patients′clinical indexes:total operation time,postoperative hospital stay in Group B were greater than in Group A,times of hospitalization of Group B surpassed Group A with statistical significance(P＜0.05).Facial 3-D deviation analysis:there was no statistical significance between group A and group B(P＞0.05).Satisfaction score:patients postoperative satisfaction in Group A was better than in Group B(P＜0.05).The third person and surgeon satisfaction:no significant difference betweenthe two groups(P＞0.05).Conclusion The clinical effectof autologous fatgraft in repairing facial soft tissue defectof severe PFHA patients is non-inferior to free anterolateral thigh adipofascial flap transplantation with good clinical effects and high satisfactory,and isworthy of clinical application.

Three-dimensional digital technology;Progressive facial hemiatrophy;Autologous fat graft; Anterolateral thigh adipofascial flap transplantation

R622

A

1673－0364（2016）05－0289－05

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.05.005

公益性行業(yè)科研專項(xiàng)基金（201502016）；協(xié)和青年基金（33320140096）。

100144北京市北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院。

盧建建（E-mail：13910038881@163.com）。

（2016年6月23日；

2016年8月18日）