李春梅

22220　江蘇省 灌云縣人民醫(yī)院護理部

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低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道頭位分娩會陰評估臨床應(yīng)用探討

李春梅

22220江蘇省 灌云縣人民醫(yī)院護理部

目的對低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道頭位分娩會陰評估臨床應(yīng)用進(jìn)行探討。方法參照相關(guān)文獻(xiàn)，組織?？漆t(yī)護專家審核評定，制定適用于臨床的專科會陰評估表，利于不同工作年限和經(jīng)驗水平助產(chǎn)士對產(chǎn)婦會陰條件進(jìn)行同質(zhì)化評估。將100例低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道頭位自然分娩的產(chǎn)婦按照隨機分配法分為研究組和對照組。產(chǎn)后1個月進(jìn)行家庭入戶訪視?？偨Y(jié)分析兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰狀況。結(jié)果研究組低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道頭位自然分娩的產(chǎn)婦分娩時的會陰條件為“良”或“一般”情況者，經(jīng)過助產(chǎn)時嚴(yán)密的會陰保護，產(chǎn)后發(fā)生不同程度會陰裂傷共22例，新生兒頭皮血腫發(fā)生1例。而研究組中經(jīng)選擇性會陰切開無會陰裂傷發(fā)生。對照組出現(xiàn)不同會陰裂傷30例，新生兒窒息1例和頭皮血腫2例。結(jié)論低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道分娩過程中，適用性?？茣幵u估量表可以指導(dǎo)臨床助產(chǎn)人員選擇性實施會陰側(cè)切術(shù)，更好地保護產(chǎn)婦會陰和保障母嬰安全。

低危初產(chǎn)；頭位分娩；會陰評估

隨著國家對二胎政策的放開，低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道頭位分娩人群勢必會越來越趨于增高走勢。而經(jīng)產(chǎn)道自然分娩會陰側(cè)切術(shù)是初產(chǎn)婦常見的助產(chǎn)操作，可推動產(chǎn)程進(jìn)展，擴大陰道出口，順利娩出胎兒防止產(chǎn)傷發(fā)生，及時正確地選擇會陰側(cè)切可以有效避免產(chǎn)鉗等器械助產(chǎn)、肩難產(chǎn)等引起的會陰嚴(yán)重撕裂傷[1]。臨床產(chǎn)科常規(guī)會陰側(cè)切對女性盆底組織結(jié)構(gòu)的影響，不僅表現(xiàn)在生理、心理方面，還會影響對下一胎的生育過程，因此選擇性切開在臨床助產(chǎn)工作中很重要。但是目前臨床對會陰評估分級尚無成熟的參照標(biāo)準(zhǔn)[2]。通過臨床實踐，我院產(chǎn)科制定了適用性?？茣幵u估表，對臨床產(chǎn)科低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道頭位分娩選擇性會陰切開術(shù)提供了參照標(biāo)準(zhǔn)，減少了產(chǎn)后會陰裂傷和保證了新生兒的安全?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院產(chǎn)科2011年1月至2013年1月頭位陰道自然分娩的100例低危初產(chǎn)婦，按照數(shù)字隨機分配法分為研究組50例和對照組50例。研究組產(chǎn)婦年齡20歲～34歲，平均年齡(24.5±2.24)歲。對照組產(chǎn)婦年齡21歲～35歲，平均年齡(23.3±3.32)歲。兩組產(chǎn)婦年齡、一般情況、文化程度、社會經(jīng)濟方面無顯著差異，具有可比性(P>0.05)，且均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 參考相關(guān)產(chǎn)科權(quán)威專家文獻(xiàn)資料[3]，結(jié)合臨床實踐，經(jīng)過產(chǎn)科醫(yī)療專家指導(dǎo)，全科討論通過并報醫(yī)院倫理委員會通過，制定產(chǎn)科適用性?？茣幵u估表。評估表采用八項指標(biāo)，分別是會陰彈性、會陰伸展度、會陰體高度、會陰體厚度、會陰有無炎癥、會陰有無水腫、會陰顏色、會陰有無細(xì)裂紋，在胎頭撥露5～6cm或胎頭著冠時對會陰條件進(jìn)行評估、判斷、分級，通常將會陰條件評估為“良、一般、差”三個等級。低危初產(chǎn)婦分娩過程中，對會陰條件評級為“良”或“一般”人群只給予嚴(yán)密會陰保護，對評級定為“差”者全部選擇限制性會陰側(cè)切術(shù)。對照組則根據(jù)產(chǎn)科常規(guī)指征要求，在胎頭撥露3-4cm時,助產(chǎn)士可以憑臨床工作經(jīng)驗判斷決定是否行會陰側(cè)切術(shù)[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 會陰損傷評估包括會陰完整、會陰側(cè)切、會陰裂傷分級以及新生兒窒息、頭皮血腫的發(fā)生。產(chǎn)后1個月由助產(chǎn)士進(jìn)行家庭入戶訪視。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料發(fā)生率用百分比表示，行卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參照設(shè)計適用性?？茣幵u估表(產(chǎn)科醫(yī)護專家評審?fù)ㄟ^)

項目0分1分3分5分20分計分年齡(周歲)20～2916～1930～35>35或<16既往產(chǎn)次足月≥1未足月≥10孕周(周)37～420.會陰體長度(cm)3～44～7<3或>7會陰彈性良一般差會陰陰道瘢痕、水腫、炎癥、裂傷等情況無有1項局部病變有≥2項局部病變?nèi)焉锊l(fā)癥無輕度中度重度胎兒宮內(nèi)窘迫胎心監(jiān)護正常有減速恢復(fù)快明顯宮內(nèi)窘迫胎兒大小(估計)2500～29993000～34993500～3999≥4000<2500第二產(chǎn)程時間初產(chǎn)婦30～5960～8990～120<30>120經(jīng)產(chǎn)婦>60

2.2 會陰評估與會陰損傷結(jié)局情況 研究組中會陰評估為“良”時嚴(yán)密會陰保護措施下6例產(chǎn)婦會陰均保持完整，會陰裂傷發(fā)生12例，其中10例Ⅰ度會陰裂傷，2例Ⅱ度會陰裂傷。會陰評估為“一般”時，嚴(yán)密會陰保護措施下2例產(chǎn)婦會陰均保持完整，會陰裂傷發(fā)生14例，其中10例Ⅰ度會陰裂傷，4例Ⅱ度裂傷。當(dāng)會陰評估為“差”時，16例均選擇會陰側(cè)切術(shù)，無一例出現(xiàn)會陰撕裂傷，會陰側(cè)切率24%，對于對照組67%(P<0.05)。見表1

表1 兩組低危產(chǎn)婦會陰評估與會陰損傷比較(例)

*與對照組比較P<0.05

2.3 新生兒情況 研究組中1例新生兒發(fā)生頭皮血腫，1個月后家庭訪視時血腫完全消退，無新生兒窒息發(fā)生。對照組中新生兒發(fā)生頭皮血腫2例、新生窒息1例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

會陰側(cè)切術(shù)是為了胎兒順利出生的一種手術(shù)，會陰側(cè)切術(shù)是在會陰部做一斜形切口。側(cè)切可以防止產(chǎn)婦會陰撕裂、保護盆底肌肉。國內(nèi)進(jìn)行一胎順產(chǎn)側(cè)切的原因除了生理原因之外更深層的問題是醫(yī)療事故倒舉制度。若因未實行側(cè)切導(dǎo)致順產(chǎn)產(chǎn)婦會陰撕裂，產(chǎn)婦打官司時院方可因未行側(cè)切而承擔(dān)所有責(zé)任。所以在目前醫(yī)療情勢下為避免出現(xiàn)意外情況，公立醫(yī)院都有實行順產(chǎn)側(cè)切的默契。那么，會陰切開術(shù)是適當(dāng)?shù)尼t(yī)療的處置還是過度醫(yī)療，以及會陰切開術(shù)執(zhí)行時機，一直都是產(chǎn)科臨床同行們探索和研究的問題。

分娩過程中有些情況下陰道產(chǎn)可能會導(dǎo)致會陰裂傷，尤其是初產(chǎn)婦因會陰部組織較緊，陰道口較小，當(dāng)胎兒的頭及肩娩出時會陰部易被撕裂，而被撕裂的傷口會比切開的傷口難縫合得多，出血也不易止住，嚴(yán)重的可能會導(dǎo)致產(chǎn)后排尿和排便功能異常。一般當(dāng)產(chǎn)婦發(fā)生以下情況時，應(yīng)采用會陰側(cè)切術(shù)(1)初產(chǎn)婦在陰道分娩中需要手術(shù)助產(chǎn)，如胎頭吸引器助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀位產(chǎn)，宜行側(cè)切手術(shù)。 (2)有的產(chǎn)婦的會陰體過長過緊，或者胎兒的頭顱過大，或過期妊娠怕胎兒頭骨過硬，為了避免娩出時損傷會陰或直腸。 (3)有時雖然胎兒的頭圍不大，但是由于會陰較緊，導(dǎo)致第二產(chǎn)程時間過長或已經(jīng)發(fā)生胎兒宮內(nèi)窒息等緊急情況，必須盡快結(jié)束分娩。 (4)有時第一產(chǎn)程的時間太長，產(chǎn)婦出現(xiàn)了一些異常情況，有可能不能耐受長時間的分娩過程，為了縮短分娩時間。 (5)特殊情況，如本來產(chǎn)程進(jìn)行得很順利，但突然出現(xiàn)了胎兒窘迫或臍帶脫垂等異常情況，為了挽救胎兒，必須加速經(jīng)陰道分娩時，需行切開手術(shù)。助產(chǎn)士接產(chǎn)時要準(zhǔn)確判斷會陰條件，運用會陰保護技術(shù)，可明顯降低自然分娩中的會陰切開率，同時并不增加會陰裂傷[5]。

經(jīng)過臨床實踐和文獻(xiàn)資料分析對比，我們將低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道頭位分娩會陰評估進(jìn)行設(shè)計和臨床應(yīng)用，依據(jù)評估表對產(chǎn)婦會陰進(jìn)行科學(xué)的綜合評估，探討會陰切開術(shù)是否執(zhí)行以及選擇合適的執(zhí)行時機，通常在預(yù)先評估會陰切開后，產(chǎn)程進(jìn)展到第二產(chǎn)程胎頭快露出陰道口時，就會在第一時間判斷胎兒大小，會不會造成會陰嚴(yán)重撕裂等因素，會陰條件良好和一般時首選會陰保護，會陰情況差時及時選擇會陰側(cè)切術(shù)，極大程度的保護了產(chǎn)婦免受會陰撕裂傷害，同保證了新生兒的安全[6]。所以，我們結(jié)合臨床進(jìn)行低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道頭位分娩會陰評估，可以使會陰得以更好的保護，避免醫(yī)源性損傷，也從而能體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理人性化服務(wù)特點。

[1] 王秀梅,劉鳳娥,皮桂玲,等.會陰體長度及彈性評估在初產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志,2008,20(23):4-6.

[2]陳彩平,陸瑞光,楊迪瓊.自然分娩會陰切開評估表的設(shè)計和應(yīng)用[J].護理與康復(fù),2013,12(8):792-794.

[3]劉鳳娥,陳殿紅.初產(chǎn)婦分娩期預(yù)測會陰體長度及彈性度的臨床效果[J].中國婦幼保健,2010(8):1039:1041.

[4]孔欣,郭培奮.經(jīng)陰道頭位分娩中倡導(dǎo)限制會陰切開[J].中國實用婦科與產(chǎn)科志,2012,28(2):117-120.

[5]張宏玉,謝春麗.低危初產(chǎn)婦正常分娩會陰側(cè)切的病例對照研究[J].護理學(xué)報,2011,18(5):10-12.

[6]鄒虹,金愛英,施芹.會陰評估在低危初產(chǎn)婦自然分娩中的價值[J].江蘇醫(yī)藥,201541(16):1963-1963.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.009

2095—9559(2016)06—2613—02

2016-04-07