劉海鵬　李相卿　劉振剛

261300　山東省 昌邑市人民醫(yī)院骨科

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經(jīng)皮穿針固定與經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折臨床療效對比

劉海鵬李相卿劉振剛

261300山東省 昌邑市人民醫(yī)院骨科

目的比較經(jīng)皮穿針固定和經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折的療效。 方法選取2012.6至2015.1期間收治的肱骨近端骨折患者32例作為研究對象，隨機分成觀察組和對照組，每組16例。觀察組采用經(jīng)皮穿針固定治療，對照組采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療。比較兩種固定方法在手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量、住院時間、骨折愈合時間、術(shù)后功能及并發(fā)癥等方面的臨床療效指標。結(jié)果觀察組5例發(fā)生并發(fā)癥，對照組4例發(fā)生并發(fā)癥，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。術(shù)后Neer評分：觀察組優(yōu)10例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率為87.5%；對照組優(yōu)11例，良4例，可1例，優(yōu)良率為93.75%。兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。2組患者在骨折愈合時間方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量、住院時間方面較對照組較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。結(jié)論經(jīng)皮穿針固定和經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療特定類型的肱骨近端骨折(NeerⅡ型骨折；一部分NeerⅢ型骨折和外展嵌插的NeerⅣ型骨折)結(jié)合及時充分的術(shù)后康復，均可得到良好的治療效果。

肱骨近端骨折；克氏針；鎖定鋼板；微創(chuàng)內(nèi)固定；臨床效果

肱骨近端骨折在創(chuàng)傷骨科的臨床工作中十分常見。據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)生率占全身所有骨折的4%-6%，在所有累及肱骨的骨折中占到近一半[1]。肱骨近端骨折多數(shù)為無移位或微小移位骨折，可通過保守治療而獲得良好的治療效果。但對于存在移位的不穩(wěn)定的骨折，由于采取保守治療效果較差，因此大多數(shù)學者建議采用手術(shù)方式進行治療。應用閉合或小切口復位，經(jīng)皮穿針固定和經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定這兩種手術(shù)方式治療肱骨近端骨折中，可以避免骨折周圍軟組織的過度剝離，保護骨折周圍血運，有利于骨折愈合，降低肱骨頭缺血壞死風險。在維持良好骨折對位的前提下，為患者進行早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉提供了滿意的穩(wěn)定性。筆者回顧性分析2012.6至2015.1期間應用經(jīng)皮穿針固定和經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定兩種手術(shù)方式治療的32例肱骨近端骨折的臨床資料，對此兩種方法的手術(shù)適應癥、手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量、住院時間、骨折愈合時間、術(shù)后功能及并發(fā)癥等情況進行了分析比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將獲得完全隨訪的32例肱骨近端骨折患者隨機分為觀察組和對照組，每組16例。觀察組中男性10例，女性6例；年齡27-80歲，平均(51.4±5.4)歲；按Neer分型[2]：NeerⅡ型8例，NeerⅢ型6例，NeerⅣ型2例。對照組中男性9例，女性7例；年齡24-79歲，平均(50.4±5.2)歲；按Neer分型：NeerⅡ型7例，NeerⅢ型7例，NeerⅣ型2例。兩組患者在性別、年齡、骨折的Neer分型等資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及術(shù)后處理 經(jīng)皮穿針固定組：臂叢麻醉或全身麻醉后，患者采取沙灘椅位或仰臥位，患者肩部下可稍墊高并探出手術(shù)臺。手術(shù)在C型臂X光機透視下進行。首先行閉合復位，繞患者肩部腋下用一寬手術(shù)巾向上牽引肩關(guān)節(jié)，另一助手順畸形方向向下牽拉 通過內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，向外、向后推壓遠端骨折端，在正位及腋位透視下復位滿意后，助手維持復位狀態(tài)，采用3-4枚2.5mm帶螺紋克氏針，入針方向為前側(cè)、前外側(cè)、外側(cè)；克氏針與肱骨干角度為：矢狀面30°，冠狀面45°角；正位片上呈平行構(gòu)型，腋位片上呈扇形交叉構(gòu)型經(jīng)皮逆行穿針固定于肱骨頭軟骨下水平，透視下被動活動患肩，觀察肩關(guān)節(jié)有無反常活動。穿針完成后針尾折彎埋藏于皮下。術(shù)后應用三角巾懸吊保護6周，術(shù)后第一天即可行同側(cè)手、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)主動功能康復鍛煉，根據(jù)術(shù)中骨折端固定穩(wěn)定程度來決定被動鍛煉范圍。定期復查X線片，觀察骨折愈合情況，一般在術(shù)后7-8周左右取出內(nèi)固定針并作抗阻肌力練習。

1.2.2 經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定組：臂叢麻醉或全身麻醉后，患者采取沙灘椅位或仰臥位，患側(cè)肩部墊高，于患者肩峰下1.5cm處作3-4cm橫行切口，沿肌纖維方向鈍性劈開三角肌前1/3，注意操作范圍不能超過肩峰下5cm。在X線機透視下牽引復位骨折端，2-3枚克氏針經(jīng)皮穿針臨時固定，選擇長度合適的肱骨近端鎖定鋼板經(jīng)三角肌間隙插入，鋼板頂點位于大結(jié)節(jié)頂點下0.5cm，遠端平行于肱骨干，近端使用鉆頭導向器鉆孔后，測深擰入合適的鎖定螺釘，注意不要鉆透肱骨頭關(guān)節(jié)面。應用相同方法固定遠端鋼板。透視下證實復位良好，內(nèi)固定位置滿意，被動活動患肩無反?；顒?，沖洗止血并關(guān)閉切口。術(shù)后不使用外固定，術(shù)后第二天開始功能康復鍛煉，逐步進行擺鐘、屈伸和內(nèi)外旋等被動活動。2周后加強肩關(guān)節(jié)主動及被動活動，3個月后開始力量訓練，定期復查X線片直至骨折愈合。

1.3 療效及評估方法

1.3.1 應用Neer肱骨近端骨折評分系統(tǒng)[2]評價患肢功能。Neer百分制評定標準：疼痛：35分，功能：30分，運動限制(活動)：25分，解剖復位：10分。術(shù)后總評定分數(shù):優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可70～79分，差：<70分。最終以優(yōu)良率進行統(tǒng)計記錄。

1.3.2 對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量、住院時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥進行統(tǒng)計記錄。

2 結(jié)果

2組的隨訪時間分別為：經(jīng)皮穿針固定組12～32個月，平均16.9個月；經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定組12～41個月，平均22.7個月。

根據(jù)Neer肱骨近端骨折評分系統(tǒng)評價術(shù)后療效：觀察組優(yōu)10例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率為87.5%(14/16)；對照組優(yōu)11例，良4例，可1例，優(yōu)良率為93.75%(15/16)。

經(jīng)皮穿針固定組有1例NeerⅡ型患者術(shù)后4周拍片復查發(fā)現(xiàn)其中一枚螺紋針穿入盂肱關(guān)節(jié)，考慮與術(shù)中穿針時曾穿透肱骨頭關(guān)節(jié)面有關(guān)，對此患者給予取出這枚螺紋針后觀察，5周后骨折愈合。1例NeerⅡ型患者因大結(jié)節(jié)復位不良術(shù)后導致肩峰下撞擊綜合征發(fā)生。2例年齡較大并伴有骨質(zhì)疏松的患者術(shù)后復查X線片時發(fā)現(xiàn)螺紋針松動退縮，但均未影響骨折愈合，術(shù)后8周左右取針，骨折愈合良好。1例NeerⅣ型患者骨質(zhì)疏松嚴重伴內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎導致肱骨頭缺血性壞死，內(nèi)固定失效，最終Ⅱ期行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定組有1例NeerⅡ型患者因鎖定鋼板放置位置高于大結(jié)節(jié)頂點出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征。2例NeerⅢ型患者于術(shù)后25周、27周延遲愈合。1例NeerⅣ型患者6個月復查時發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死，但內(nèi)固定未失效且患者暫無不適癥狀，暫予觀察。

經(jīng)皮穿針固定組并發(fā)癥發(fā)生率31.25%(5/16)，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定組并發(fā)癥發(fā)生率25%(4/16)。

2.1 兩組患者治療術(shù)后Neer評分優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較 在Neer評分優(yōu)良率方面，觀察組與對照組差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0．05)。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組與對照組差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0．05)。見表1

表1 兩組患者Neer評分優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n/(%)]

2.2 兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量、住院時間、骨折愈合時間比較 觀察組患者手術(shù)時間及住院時間與對照組相比較短，術(shù)中及術(shù)后出血量與對照組相比較少，二者差異具有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。但在骨折愈合時間方面，二者差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。見表2

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量、住院時間、骨折愈合時間比較 ±s)

3 討論

3.1 經(jīng)皮穿針固定作為一種傳統(tǒng)的方法，在其治療肱骨近端骨折中有其優(yōu)越和局限性。優(yōu)越性方面，經(jīng)皮穿針固定符合BO理論的微創(chuàng)技術(shù)，創(chuàng)傷小，避免骨折周圍軟組織的過度剝離，保護骨折周圍血運，有利于骨折愈合，降低了肱骨頭缺血壞死的風險，在維持良好骨折對位前提下，為患者進行早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉提供了滿意的穩(wěn)定性，減少了肩關(guān)節(jié)的粘連與僵硬。同時，在本篇研究經(jīng)皮穿針固定和經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折的療效對比中，經(jīng)皮穿針固定在手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量、住院時間方面具有一定的優(yōu)勢。另外，經(jīng)皮穿針固定治療肱骨近端骨折醫(yī)療費用低，術(shù)后取針方便，避免了二次手術(shù)的痛苦。本篇觀察組16例患者術(shù)后優(yōu)良率達87.5%，與文獻報道相近[3-5]。但經(jīng)皮穿針固定也有其局限性，即并非所有移位的肱骨近端骨折均適用于經(jīng)皮穿針治療，根據(jù)患者的骨折類型以及骨質(zhì)疏松情況選擇適應癥，是采用經(jīng)皮穿針固定治療移位的肱骨近端骨折的關(guān)鍵。Donald H.lee等[6]認為經(jīng)皮穿針固定良好的適應癥為關(guān)節(jié)外骨折(如肱骨大結(jié)節(jié)骨折或肱骨外科頸骨折)和一部分關(guān)節(jié)外骨折(如Neer分型的三部分骨折，包括外科頸骨折伴大結(jié)節(jié)撕脫或外翻嵌插的三部分或四部分骨折且不伴有移位)。Herscovici等[7]采用經(jīng)皮穿針固定治療41例肱骨近端骨折病例，隨診發(fā)現(xiàn)NeerⅡ型和NeerⅢ型部分病例肩關(guān)節(jié)功能恢復良好，骨折愈合率為94%。NeerⅣ型骨折病例治療效果較差，3例發(fā)生肱骨頭壞死。因此Herscovici等認為經(jīng)皮穿針固定適用于NeerⅡ型和NeerⅢ型骨折而不適用于NeerⅣ型骨折。對于年齡較大，嚴重骨質(zhì)疏松，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎嚴重的NeerⅢ型和NeerⅣ型骨折以及骨折脫位來說，由于其骨折移位特點導致復位困難并血運障礙，穿針固定沒有足夠的穩(wěn)定性來進行早期功能鍛煉，不愈合及肱骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率高，這類骨折適合行人工肩關(guān)節(jié)置換[8-10]。本篇觀察組有1例NeerⅣ型骨折患者術(shù)后并發(fā)肱骨頭缺血性壞死，內(nèi)固定失效，最終行人工肩關(guān)節(jié)置換，與此觀點相符。

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定作為一種符合生物學治療原則的微創(chuàng)術(shù)式，是骨科手術(shù)治療的一個主要趨勢，亦受到多數(shù)骨科醫(yī)師和患者的認可。治療時不破壞骨折端內(nèi)環(huán)境，保護骨折周圍血運及組織，術(shù)后肱骨頭缺血壞死率小。經(jīng)皮插入的鎖定鋼板與骨面無需緊密貼附，無加壓作用，減少了鋼板對骨膜及骨膜下骨血運的壓迫，有利于骨折的愈合。鎖定鋼板邊緣的縫合孔有利于骨折復位和肩袖損傷的修復。螺釘與鋼板鎖定后形成的成角穩(wěn)定性使其成為內(nèi)固定支架，患者可以早期功能鍛煉，減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬和黏連。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定也具有不足之處，雖然其具有骨折周圍組織破壞少的優(yōu)點，但也因其不能使骨折端達到解剖復位從而使部分患者存在輕度的骨折端分離，從而導致骨折的延遲愈合[8]。姜春巖等[9-10]認為，對于高齡，骨質(zhì)疏松嚴重，骨折端粉碎的NeerⅣ型骨折患者不宜行經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定，建議行人工關(guān)節(jié)置換。此外，鎖定鋼板費用高，患者經(jīng)濟負擔增加也是其不能普及的客觀因素。

3.2 手術(shù)操作要點 行經(jīng)皮穿針固定時注意(1)穿針時使用套袖保護減少對局部神經(jīng)、血管的醫(yī)源性損失。(2)向明等[11]認為經(jīng)皮穿針時在正位呈平行構(gòu)型，而側(cè)位像呈扇形構(gòu)型能夠增強抗旋轉(zhuǎn)和抗剪切應力。(3)固定克氏針的數(shù)量至少為3～4枚，穿針時入針點與骨折線距離>2cm。(4)固定時避免使用末端光滑的克氏針，而使用帶螺紋的克氏針以增強把持力，防止術(shù)后固定針的失效和游離。(5)在透視下將螺紋針尖端置于肱骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下，切勿穿越關(guān)節(jié)面，一旦穿越再返回會導致術(shù)后螺紋針的松動。

行經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定時注意(1)術(shù)中放置的鎖定鋼板應位于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下0.5cm，結(jié)節(jié)間溝外側(cè)0.5cm，避免術(shù)后肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生。(2)肱骨頭至少要打入3～4枚鎖定螺釘，如骨質(zhì)較差則需更多，遠端需要2～3枚鎖定螺釘固定。螺釘頭要達到肱骨頭的軟骨下骨以增強螺釘?shù)陌殉至Α?3)充分利用鎖定鋼板邊緣的縫合孔以修復損傷的肩袖。Ko等[12]認為肩袖損傷的修復決定肱骨近端骨折的遠期療效。(4)重視對肱骨頭內(nèi)側(cè)柱支撐的重建，在透視下確保肱骨頭內(nèi)下方有1～2枚鎖定螺釘擰入，如伴有內(nèi)側(cè)柱骨缺損時應充分植骨。

總之，對于特定類型的肱骨近端骨折，如NeerⅡ型骨折，一部分NeerⅢ型骨折和外展嵌插的NeerⅣ型骨折，經(jīng)皮穿針固定和經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療符合生物學治療原則，充分保護了骨折端周圍的生物學環(huán)境，有利于骨折愈合，結(jié)合及時充分的術(shù)后康復，均可得到良好的治療效果。

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With percutaneous pin fixation and percutaneous minimally invasive locking plate fixation in the treatment of proximal humeral fracture clinical efficacy compared

LIUHai - pengLIXiang - qingLIUZhen- gang

( Department of Orthopaedics，ChangYi People’s Hospital，ShangDong，261300，China )

ObjectiveThe study aims to compare the therapeutic effect of proximal humeral fracture between the percutaneous pin fixation and the minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis. Methods32 patients of the proximal humeral fracture from 2012.6 to 2015.1 were enrolled in this study. All patients were divided into the observation group (the percutaneous pin fixation) and the experiment group (the minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis) randomly, each 16 patients. The operation time, blood loss during and after the operation, the length of the hospital stay, the recovery of the function and the complication were analyzed.Results5 cases of the observation group had complications, with 4 cases in the experiment group. There is no significant difference between these two groups.(P>0．05) The satisfaction rate of the observation group based on the postoperative Neer score was 87.5%, while the experiment group was 93.75%.(P>0．05) However, the operation time, blood loss during and after the operation and the length of the hospital stay were signifcantly shorter in the observation group than the experiment group. (P<0．05)ConclusionBoth the percutaneous pin fixation and the minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis could achieve the satisfactory therapeutic effect in some proximal humeral fracture patients including Neer II group, part of Neer III and Neer IV group.

proximal humeral fracture; Kirschner wire; locking plate; the minimal invasive osteosynthesis; therapeutic effect

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.001

2095—9559(2016)06—2599—03

2016-02-29