王國(guó)勝，高　健，尕蓉莉，續(xù)　斌，曹明宇，徐　昌，艾爾西丁·阿不來提，馬　強(qiáng)，沈志敏

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，烏魯木齊　830002)

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經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定治療青少年股骨髁骨軟骨骨折的臨床療效

王國(guó)勝，高健，尕蓉莉，續(xù)斌，曹明宇，徐昌，艾爾西丁·阿不來提，馬強(qiáng)，沈志敏

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，烏魯木齊830002)

目的探究膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下微創(chuàng)小切口復(fù)位使用掌指骨螺釘內(nèi)固定治療青少年股骨髁骨軟骨骨折的臨床療效。方法選擇2014年1月-2015年10月新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的青少年股骨髁骨軟骨骨折的患者103例，分析接受關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下微創(chuàng)小切口復(fù)位掌指骨螺釘內(nèi)固定治療的臨床療效，其中男性48例，女性55例，年齡10～17歲(平均14.7歲)，內(nèi)側(cè)髁30例，外側(cè)髁73例。術(shù)前Lysholm評(píng)分(41.90±4.94)分，IKDC評(píng)分(32.20±4.01)分。比較手術(shù)前、后影像學(xué)變化，且分別于術(shù)后3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，末次隨訪時(shí)采用Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分評(píng)估術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)后3個(gè)月，Lysholm評(píng)分為(82.90±1.87)分，術(shù)后較術(shù)前評(píng)分顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-42.58，P<0.001)；IKDC評(píng)分為(66.50±3.17)分，術(shù)后較術(shù)前評(píng)分顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-36.7，P<0.001)。結(jié)論膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下微創(chuàng)小切口復(fù)位后使用掌指骨螺釘內(nèi)固定是治療股骨髁骨軟骨骨折的有效方法，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣。

股骨髁；骨軟骨骨折；經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡；骨折固定術(shù)，內(nèi)固定

膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折是指組成膝關(guān)節(jié)的股骨、髕骨、脛骨關(guān)節(jié)面軟骨及軟骨下骨的骨折，主要發(fā)生在髕骨和股骨內(nèi)、外髁，臨床上發(fā)病率較低，多見于兒童和青少年。有學(xué)者認(rèn)為有獨(dú)立的解剖學(xué)因素及生物力學(xué)因素導(dǎo)致青少年容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)軟骨骨折[1-2]。例如韌帶松弛會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的剪切力，這些剪切力會(huì)引起股骨外側(cè)髁撕裂，導(dǎo)致該區(qū)域大塊骨軟骨缺損。然而關(guān)節(jié)軟骨屬于透明軟骨，主要由軟骨細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成，成熟的軟骨細(xì)胞內(nèi)無血管、神經(jīng)和淋巴管，因此損傷后其自身修復(fù)能力十分有限,如果缺損直徑>4 mm一般不能自我修復(fù)，需要對(duì)面積較大的骨軟骨骨折塊進(jìn)行外界干預(yù)，以促進(jìn)其修復(fù)[3]。魏民等[4]認(rèn)為負(fù)重區(qū)的股骨髁骨軟骨骨折應(yīng)早期復(fù)位并且固定，可促進(jìn)軟骨骨折的愈合。本研究對(duì)青少年股骨髁骨軟骨骨折的患者采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)小切口內(nèi)固定治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年1月-2015年10月在新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科接受關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)小切口內(nèi)固定治療的103例青少年股骨髁軟骨骨折患者的資料，其中男性48例，女性55例，年齡10～17歲，平均14.7歲，左膝45例，右膝58例，內(nèi)側(cè)髁30例，外側(cè)髁73例?；颊咝g(shù)前行X線片及CT橫斷面掃描或行X線片及MRI提示股骨髁骨軟骨骨折。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有膝關(guān)節(jié)扭傷病史，傷后患肢膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,浮髕試驗(yàn)(+)；(2)受傷時(shí)間均在3 w之內(nèi)；(3)膝關(guān)節(jié)鏡檢查明確診斷股骨髁骨軟骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨軟骨骨折塊面積較小，無法固定；(2)損傷的骨軟骨塊未帶軟骨下骨。

1.3治療方法

1.3.1手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉后，患者取平臥位，屈膝90°，采用常規(guī)髕下前內(nèi)、外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡及器械。首先鏡下探查膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折的位置和大小，明確有無并發(fā)韌帶及半月板損傷，如果有上述損傷，先行韌帶或半月板損傷的治療。然后使用刨消器切除增生的滑膜，休整軟骨創(chuàng)面，去除增生的纖維組織，使用細(xì)克氏針對(duì)軟骨床進(jìn)行點(diǎn)狀鉆孔，用來增加局部血供。將骨折塊復(fù)位至原骨床，經(jīng)髕腱切口插入器械維持骨折塊復(fù)位，在骨折塊體表定位處切一合適長(zhǎng)度的切口，選用合適長(zhǎng)度的掌指骨螺釘固定骨折塊。屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查骨軟骨骨折塊固定后的穩(wěn)定情況。使用生理鹽水反復(fù)沖洗膝關(guān)節(jié)腔，最后在髕骨內(nèi)上方擺置一個(gè)負(fù)壓引流瓶，引流關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘留的生理鹽水和滲血，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力。

1.3.2術(shù)后處理術(shù)后4 w內(nèi)患肢使用外固定保持伸直位，避免負(fù)重扶拐行走，4 w后拆除外固定，患肢可行非負(fù)重下屈伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后12 w后患肢可完全負(fù)重。術(shù)后6個(gè)月取出掌指骨螺釘。

1.4膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定采用Lysholm評(píng)分[5]和IKDC評(píng)分[6-7]。Lysholm評(píng)分包括：(1)是否跛行，沒有為5分，輕度或者周期性為3分；(2)是否需要支撐物，不需為5分，需拐杖為2分，不能負(fù)重為0分；(3)有無絞鎖，無絞鎖及絆住感為15分，有絆住感但未絞鎖為10分，偶爾發(fā)生絞鎖為6分，經(jīng)常出現(xiàn)絞鎖為2分，查體時(shí)關(guān)節(jié)已絞鎖為0分；(4)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，無打軟腿癥狀為25分，僅在重體力或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)為20分，經(jīng)常在重體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或不能參與重體力勞動(dòng)為15分，日?；顒?dòng)時(shí)偶爾出現(xiàn)為10分，日?；顒?dòng)時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)為5分，每走一步都出現(xiàn)為0分；(5)有無疼痛，無疼痛為25分，不經(jīng)?；蛑伢w力勞動(dòng)時(shí)輕微有為20分，重體力勞動(dòng)時(shí)明顯疼痛為15分，走路超過2 km或之后明顯為10分，走路不到2 km或之后明顯為5分，持續(xù)疼痛為0分；(6)有無腫脹，無腫脹為10分，重體力勞動(dòng)時(shí)有為6分，一般體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)為2分，持續(xù)腫脹為0分；(7)上下樓梯是否困難，不困難為10分，有輕微困難為6分，一次只能上一個(gè)臺(tái)階為2分；(8)下蹲是否困難，不困難為5分，輕微困難為4分，不能超過90°為2分，不能下蹲為0分，滿分100分。IKDC評(píng)分包括：無痛的活動(dòng)水平為4分，疼痛的頻率為10分，疼痛的程度為10分，膝關(guān)節(jié)僵硬或腫脹程度為4分，無腫脹活動(dòng)為4分，無絞鎖現(xiàn)象為1分，無打軟腿活動(dòng)為4分，有規(guī)律地參加最大限度活動(dòng)為4分，疼痛對(duì)活動(dòng)功能的影響為36分，受傷后膝關(guān)節(jié)功能為10分，滿分87分。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后一般資料術(shù)后103例患者均獲隨訪，時(shí)間8～12個(gè)月。術(shù)后1、3、6個(gè)月門診復(fù)查患肢膝關(guān)節(jié)X線片。門診復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片示103例患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)骨折線均模糊；6個(gè)月時(shí)骨折線均消失，提示骨軟骨骨折已愈合。典型的術(shù)后X線片，患者男性，18歲，左股骨外側(cè)髁軟骨骨折，患者術(shù)后1個(gè)月左膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片(圖1、圖2)，提示左股骨外側(cè)髁軟骨骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定穩(wěn)定。患者取出內(nèi)固定后1 w左膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片(圖3、圖4)，提示內(nèi)固定取出干凈，無殘留，左股骨外側(cè)髁軟骨骨折已完全愈合。

圖1術(shù)后1個(gè)月正位X線片

圖2術(shù)后1個(gè)月側(cè)位X線片

圖3取出內(nèi)固定后1 w正位X線片

圖4取出內(nèi)固定后1 w側(cè)位X線片

2.2術(shù)前及術(shù)后Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分結(jié)果Lysholm評(píng)分中術(shù)前總分為(41.9±4.94)分，術(shù)后3個(gè)月總分為(82.90±1.87)分，術(shù)后較術(shù)前評(píng)分顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪總分為(87.10±3.17)分，較術(shù)前評(píng)分顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。IKDC評(píng)分中術(shù)前總分為(32.20±4.01)分，術(shù)后3個(gè)月總分為(66.50±3.17)分，術(shù)后較術(shù)前評(píng)分顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪總分為(73.10±2.70)分，較術(shù)前評(píng)分顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、2。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月末次隨訪跛行3.04.20±1.004.60±0.814.60±0.81負(fù)重2.04.20±1.355.005.00絞鎖9.30±3.6415.0015.0015.00不穩(wěn)9.00±4.2421.70±2.4022.80±2.5222.80±2.52疼痛12.50±2.5418.20±2.4518.20±2.4518.30±2.40腫脹2.00±2.238.10±2.038.30±2.028.40±1.99爬樓1.00±1.026.90±1.727.70±2.028.10±2.03下蹲3.10±1.204.60±0.494.80±0.384.80±0.38總分41.90±4.9482.90±1.8786.40±3.0087.10±3.17

3　討論

膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折在臨床上相對(duì)少見，早期誤診或漏診膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折，會(huì)帶來比較嚴(yán)重的后果。一方面，骨折塊游離使原來的軟骨缺損得不到修復(fù)；另一方面，游離體的產(chǎn)生會(huì)導(dǎo)致第三體磨損，使關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)遭到進(jìn)一步的損壞[8]。股骨髁骨軟骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，經(jīng)常伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷，例如前、后交叉韌帶，半月板及髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶。其發(fā)生機(jī)制一般分為2種，第一種機(jī)制認(rèn)為髕骨外脫位造成了股骨外髁骨折，即剪切力造成了股骨外髁骨軟骨骨折[9]；第二種機(jī)制認(rèn)為由直接撞擊或膝關(guān)節(jié)處于屈曲負(fù)重狀態(tài)下的扭轉(zhuǎn)損傷所致[10]。本研究中股骨外髁骨軟骨骨折的損傷多數(shù)考慮是第一種機(jī)制引起的，即剪切力引起的。股骨內(nèi)髁骨軟骨骨折考慮是第二種機(jī)制造成的。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月末次隨訪無痛活動(dòng)1.50±0.572.90±0.783.40±0.493.50±0.51疼痛頻率1.80±0.796.60±0.937.40±0.627.80±0.82疼痛程度6.10±1.577.60±0.568.00±0.728.00±0.77僵硬腫脹1.00±1.113.20±0.873.60±0.563.70±0.47無腫脹活動(dòng)1.50±0.513.30±0.743.50±0.513.70±0.48無絞鎖0.20±0.431.001.001.00無打軟腿活動(dòng)1.50±0.513.30±0.613.50±0.513.70±0.45有規(guī)律活動(dòng)1.50±0.513.30±0.713.60±0.493.70±0.48活動(dòng)功能12.80±2.0528.10±1.98229.10±1.3529.80±1.58受傷后功能4.30±1.787.20±1.197.90±0.838.20±0.77總分32.20±4.0166.50±3.1771.00±2.1773.10±2.70

骨軟骨骨折的治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，一般認(rèn)為如果軟骨塊較小或無法固定的可摘除[11]，如果骨折塊較大則可能需要切開內(nèi)固定[12,13]。Kayaoglu等[14]認(rèn)為治療骨軟骨骨折最有效的方法是內(nèi)固定。目前有2種方法，一種是傳統(tǒng)的大切口開放手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是視野暴露較清楚，手術(shù)操作較方便，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，患者功能恢復(fù)較慢。另一種是經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡，其優(yōu)點(diǎn)是在微創(chuàng)的情況下即可提供比較好的膝關(guān)節(jié)內(nèi)的視野，探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織結(jié)構(gòu)的損傷情況并且做相應(yīng)的處理。同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡下可明確骨折部位及損傷骨面的程度，看清楚游離的骨折塊的位置和大小，進(jìn)行相應(yīng)的治療，如果軟骨塊較小，無法固定，則摘除游離體；如較大的骨折塊則使用內(nèi)固定物固定。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的缺點(diǎn)是視野暴露較小，固定內(nèi)固定物較困難，手術(shù)時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)。本研究中所有患者的骨軟骨骨折塊比較大，均可復(fù)位后使用內(nèi)固定固定。由于股骨髁骨軟骨骨折損傷了關(guān)節(jié)面，故治療上要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)。以往對(duì)于無法復(fù)位及固定的患者，一般采取微骨折或骨軟骨移植治療[15-16],對(duì)于骨折塊較大且相對(duì)完整的，可以嘗試復(fù)位并使用內(nèi)固定物固定。內(nèi)固定物的選擇通常為迷你普通的加壓螺釘、可吸收螺釘和可吸收固定棒。可吸收螺釘和可吸收固定棒的優(yōu)點(diǎn)是不需二次手術(shù)取出，患者免受再次創(chuàng)傷的痛苦，但一般價(jià)格較昂貴。本研究中創(chuàng)新性地使用掌指骨螺釘固定膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨塊，其優(yōu)點(diǎn)是鏡下操作時(shí)內(nèi)固定如果掉入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，由于其與可吸收螺釘比較不是透明的，易于尋找，減少手術(shù)時(shí)間。術(shù)后復(fù)查拍X線片時(shí)顯影，可觀察其是否移位或松動(dòng)。缺點(diǎn)是需二次手術(shù)取出，患者需再次住院。

本研究以Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分為依據(jù)對(duì)關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定治療股骨髁骨軟骨骨折的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)使用Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定是治療股骨髁骨軟骨骨折的有效方法，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，絞鎖癥狀完全消除，只在內(nèi)外側(cè)“膝眼”處及骨軟骨骨折體表定位處有手術(shù)切口，因此膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定是治療股骨髁骨軟骨骨折的有效方法，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣。

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(本文編輯施洋)

The clinical study of minimally invasive internal fixation with knee arthroscopy in the treatment of femoral condylar osteochondral fracture in adolescents

WANG Guosheng,GAO Jian,GA Rongli,XU Bin,CAO Mingyu,XU Chang,Aierxiding,MA Qiang,SHEN Zhimin

(Department of Joint Surgery,the Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830002,China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of minimally invasive incision under arthroscopy using metacarpal bone screw to treat adolescent osteochondral fracture of the femoral condyle.MethodsThe data of 103 cases with osteochondral fracture of the femoral condyle received minimally invasive incision under arthroscopy using metacarpal bone screw in the Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2014 to October 2015 were analyzed.There were 48 males and 55 females aged from 10 to 17 years old (mean 14.7 years),and there were 30 internal condyle patients and 73 external condyle patients.The preoperative Lysholm score was (41.90±4.94),and the preoperative IKDC score was (32.20±4.01).The imaging changes before and after operation were compared.Lysholm score and IKDC score at 3,6 months after operation and final follow-up were used to evaluate the recovery of knee function.ResultsAt 3 months after operation,Lysholm score was (82.90±1.87),The postoperative scores improved compared to preoperative scores,the difference is statistically significant (t=-42.58,P<0.001); IKDC score was (66.50±3.17),The postoperative scores improved compared to preoperative scores,the difference is statistically significant (t=-42.58,P<0.001).ConclusionMinimally invasive incision under arthroscopy use metacarpal bone screw was an effective operative method for adolescent osteochondral fracture of the femoral condyle.The advantages of small trauma and quicker recovery of knee's function are worth popularizing in clinic.

femoral condyle; osteochondral fracture; under arthroscopy; fracture fixation; internal

新疆醫(yī)科大學(xué)科研創(chuàng)新基金(XYDCX2014179)

王國(guó)勝(1979-)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨與關(guān)節(jié)疾病。

沈志敏，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：骨與關(guān)節(jié)疾病，E-mail:shenzhimingj126.com。

R683

A

1009-5551(2016)11-1412-04

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.11.016

2016-06-17]