胡源偉　邵華　徐晉

50例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療體會(huì)

胡源偉邵華徐晉

目的 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)方法和療效。方法 選擇50例急慢性結(jié)石膽囊炎、膽囊息肉行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，分析患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及預(yù)后。結(jié)果 腹腔鏡完成手術(shù)46例，2例因膽囊三角致密粘連、1例發(fā)生Mirizzi綜合征、1例膽囊十二指腸瘺行開腹手術(shù)。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)療效肯定。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開腹

膽道疾病與感染、結(jié)石、飲食、化學(xué)損傷等有關(guān)，目前隨著人們飲食習(xí)慣的改變，造成膽道疾病發(fā)病率逐年升高。膽囊炎伴膽結(jié)石主要表現(xiàn)為右上腹部疼痛、飽脹不適、噯氣等[1-2］。近年腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已廣泛應(yīng)用于臨床，其微創(chuàng)和安全性得到循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)。筆者對(duì)江蘇省第二中醫(yī)院外科一組于2013年7月～2014年1月接受LC手術(shù)的患者進(jìn)行研究，現(xiàn)總結(jié)如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組別中，男性18例，女性32例，年齡27～83歲，平均年齡（57.5±9.1）歲。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）有明確的手術(shù)病理診斷。（2）膽囊炎72 h內(nèi)手術(shù)者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重要臟器功能不全者。（2）膽道腫瘤者。

1.4手術(shù)方法

三孔或四孔法操作，插入腹腔鏡，先檢查腹腔內(nèi)臟有無損傷，檢查腹腔其他臟器有否其他病變漏診，囑臺(tái)下護(hù)士抽吸胃管，排空胃體，增加操作空間，再檢查有無粘連。顯露、解剖、分離膽囊三角，小出血點(diǎn)用電凝止血，大血管用鎖扣夾（hemo-lock）結(jié)扎，切斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，電灼切除膽囊，順行或逆行分離膽囊，劍突下切口取出。檢查膽囊床有無活動(dòng)出血及膽汁漏，仔細(xì)止血，常規(guī)于膽囊床下方置放腹腔引流管接引流袋觀察引流液。

1.5觀察指標(biāo)

分析50例患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

本組50例均治愈，腹腔鏡完成手術(shù)46例，手術(shù)時(shí)間40～120 min，出血10～30 m l，術(shù)后住院時(shí)間7～10 d。2例因膽囊三角致密粘連、1例Mirizzi綜合征、1例膽囊十二指腸瘺而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，占8%。全部46例均治愈，無膽漏、膽囊床大出血及其他并發(fā)癥發(fā)生，無手術(shù)死亡病例。腹腔鏡組和開腹手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間上的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　不同手術(shù)方法患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

3　討論

隨著國民飲食結(jié)構(gòu)改變?nèi)諠u增多，膽囊炎及膽囊結(jié)石、膽囊息肉成為普外科常見病、多發(fā)病，手術(shù)切除膽囊是其主要治療措施。選擇腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，可借助電視顯像系統(tǒng)，對(duì)全腹進(jìn)行觀察，彌補(bǔ)傳統(tǒng)開腹的不足。腹腔鏡插入腹腔中，可通過攝像頭拍攝到的圖像，來判斷患者的病情，而且腹腔鏡戳口靈活機(jī)動(dòng)，便于多病聯(lián)治，取得事半功倍的微創(chuàng)療效。還有學(xué)者指出腹腔鏡具備創(chuàng)傷小，安全性高，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患者痛苦少，恢復(fù)快，使其在普外科工作中備受醫(yī)師及患者追捧[3］。

但是，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)也是一種有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，黃志強(qiáng)教授將LC風(fēng)險(xiǎn)歸為3個(gè)“D”，即危險(xiǎn)的解剖、危險(xiǎn)的病理發(fā)現(xiàn)、危險(xiǎn)的手術(shù)[4-5］。臨床證明膽囊炎在急性發(fā)作期尤其以72 h內(nèi)手術(shù)為最佳，若超過72 h，造成手術(shù)區(qū)域炎性粘連致密，膽囊三角及膽囊壁解剖層次模糊甚至冰凍樣改變，分離困難?；谏鲜隹紤]，本組入選病例，均選擇72 h內(nèi)發(fā)病患者，除此，因?yàn)樵撌中g(shù)為精細(xì)手術(shù)，要求操作者熟悉膽囊三角解剖，明確辨認(rèn)膽囊三角結(jié)構(gòu)才予行結(jié)扎離斷操作，否則因?yàn)闋坷^度，導(dǎo)致膽囊三角變形，誤認(rèn)膽總管或肝總管為膽囊管并切除，將造成手術(shù)失敗，并給患者帶來副損傷；術(shù)中應(yīng)動(dòng)作輕柔，動(dòng)作過于激烈，易造成膽囊動(dòng)脈撕裂大出血，術(shù)野浸潤血液當(dāng)中，影響后面操作，最后改中轉(zhuǎn)開腹；遇到膽囊炎癥水腫嚴(yán)重，膽囊三角粘連致密、甚至出現(xiàn)Mirizzi綜合征、膽囊及周圍組織內(nèi)瘺、懷疑惡性腫瘤可能發(fā)生時(shí)，必須果斷中轉(zhuǎn)開腹[6-7］，本組病例中，其中2例因膽囊三角致密粘連、1例發(fā)生Mirizzi綜合征、1例發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸瘺而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，占8%，雖然采取了開腹手術(shù)，但是患者最終治愈出院，避免膽管誤損傷、術(shù)后膽漏、術(shù)中術(shù)后大出血等不良并發(fā)癥發(fā)生；善于應(yīng)用金屬吸引器頭部當(dāng)作剝離器邊吸引邊鈍性分離膽囊三角結(jié)締組織內(nèi)間隙的方法，可減少盲目使用較銳器械和電鉤引起的膽囊管、血管及膽管誤傷的發(fā)生[8］。

總之，隨著人口老化群體擴(kuò)大，飲食結(jié)構(gòu)精細(xì)化，膽囊疾病發(fā)病群體日益增加，腹腔鏡顯著的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)尤其凸顯，越來越多的患者受益于腹腔鏡微創(chuàng)治療操作，腹腔鏡的發(fā)展前景不斷擴(kuò)大，在這樣的大環(huán)境下，就更加要求廣大微創(chuàng)外科的醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握這門技術(shù)，熟悉肝膽解剖，并熟悉操作器械，同時(shí)需要充分掌握開腹時(shí)機(jī)。

[1]張日新，鄭直，何濤，等. 腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后膽管一期縫合與T管引流比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J］. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（10）：1161-1165.

[2]康欣，陳安平，張勇. 膽總管切開取石一期縫合與T管引流的對(duì)比研究[J］. 中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（7）：1083-1084.

[3]蔣勝昌，李俊，賈萌. 腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)在治療膽囊結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值[J］. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（17）：97-98.

[4]呂湖. 腹腔鏡手術(shù)治療急性膽源性胰腺炎的臨床研究[J］. 中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（5）：538-539，542.

[5]何光平. 腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J］. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，30（8）：1998-1999.

[6]楊慶巖，劉德，田甜. 腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石24例臨床觀察[J］. 山東醫(yī)藥，2014，50（23）：92-93.

[7]李傳升. 腹腔鏡下與開腹膽囊切除術(shù)治療老年膽囊結(jié)石的臨床效果對(duì)比[J］. 中國老年學(xué)雜志，2013，30（19）：2759-2760.

[8]于江濤，黃強(qiáng)，王軍. 腹腔鏡膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值比較[J］. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，47（5）：615-616，封3.

Treatm en t Experience of Laparoscop ic Cholecystectom y in 50 Cases

HU Yuanwei SHAO Hua XU Jin Department of General Surgery， Jiangsu Provincial Second Hospital of Traditional Chinese Medicine， Nanjing Jiangsu 210000， China

Ob jective To analyze the operative methods and clinical ef ect of laparoscopic cholecystectomy. Methods 50 cases of acute and chronic calculus cholecystitis and gallbladder polyps were chosen， surgery related indicators and prognosis were analysised. Results Laparoscopic surgery was conducted on 46 cases， 2 cases got gallbladder triangle dense adhesions，1 case got Mirizzi syndrome， 1 case got gallbladder duodenal f stula and turned to laparotomy， all 46 patients were cured without complications and death. Conclusion laparoscopic cholecystectomy is a safe and effective method.

Laparoscopy， Cho lecystectom y， Conversion to open surgery

R 575.6

A

1674-9308（2016）29-0132-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.078

江蘇省第二中醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210000