徐德才　李健趙永軒馬駿劉后銀蘇賀先

功能區(qū)上矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)后暫時(shí)性癱瘓危險(xiǎn)因素分析

徐德才*李健*趙永軒*馬駿*劉后銀*蘇賀先*

目的探討功能區(qū)上矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)后暫時(shí)性癱瘓的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2005年5月至2015年12月手術(shù)治療的96例功能區(qū)上矢狀竇旁腦膜瘤患者臨床資料，根據(jù)暫時(shí)性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)，分為暫時(shí)性癱瘓組（n=31）和非暫時(shí)性癱瘓組（n=65），采用單因素分析和Logistic回歸分析兩組患者年齡、腫瘤大小、術(shù)前瘤周水腫、術(shù)前癲癇、上矢狀竇完全被腫瘤侵犯閉塞、術(shù)中切開竇壁、術(shù)中回流靜脈損傷等因素。結(jié)果 單因素分析顯示兩組間年齡（χ2=14.943，P=0.000）、術(shù)前瘤周水腫（χ2=4.435，P=0.049）、上矢狀竇完全被腫瘤侵犯閉塞（χ2=5.248，P=0.028）、術(shù)中切開竇壁（χ2=5.773，P=0.026）以及術(shù)中回流靜脈損傷（χ2=11.441，P=0.002）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Logistic回歸分析上述因素顯示年齡（OR=8.709，P=0.028）、術(shù)中回流靜脈損傷（OR=16.242，P= 0.012）、上矢狀竇完全被腫瘤侵犯閉塞（OR=0.053，P=0.025）為術(shù)后暫時(shí)性癱瘓發(fā)生的相關(guān)因素。結(jié)論年齡和術(shù)中回流靜脈損傷是術(shù)后暫時(shí)性癱瘓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而上矢狀竇完全被腫瘤侵犯閉塞是其保護(hù)因素。

功能區(qū)上矢狀竇腦膜瘤癱瘓危險(xiǎn)因素

功能區(qū)上矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性癱瘓國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道但系統(tǒng)研究其危險(xiǎn)因素較少［1-3］，術(shù)后暫時(shí)性癱瘓常導(dǎo)致患者病情加重，因此了解其發(fā)生的危險(xiǎn)因素、降低其發(fā)生率有重要的臨床意義。本文回顧性分析蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2005年5月至2015年12月手術(shù)治療96例功能區(qū)上矢狀竇旁腦膜瘤患者的臨床資料，并對(duì)可能引起暫時(shí)性癱瘓的相關(guān)因素進(jìn)行分析，探討各相關(guān)因素與暫時(shí)性癱瘓的關(guān)系，為臨床預(yù)防和治療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象收集2005年5月至2015年12月收治的功能區(qū)上矢狀竇旁腦膜瘤患者。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI顯示腫瘤位于上矢狀竇的中1/3中央前后回區(qū)；②術(shù)前無運(yùn)動(dòng)障礙，包括肢體和面部運(yùn)動(dòng)障礙；③其他癥狀和體征不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)多發(fā)腦膜瘤；②術(shù)前無MRV或DSA；③因各種原因放棄治療。所有患者知情同意，按照神經(jīng)外科手術(shù)規(guī)范［4］開顱手術(shù)，均采用顯微外科技術(shù)切除腫瘤。本組納入96例患者，其中男34例，女62例，年齡35～76歲，平均年齡（45±5）歲，住院時(shí)間11～42 d，平均（16±3）d。

1.2暫時(shí)性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、處理與隨訪 術(shù)后2～14日患者出現(xiàn)腫瘤對(duì)側(cè)肢體肌力下降，按照0～5級(jí)肌力分級(jí)法：0級(jí)完全癱瘓；1級(jí)肌肉可收縮，不能產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)肢體能在床面移動(dòng)，不能抗重力；3級(jí)肢體能抗重力，不能抗阻力；4級(jí)肢體能抗阻力，較正常差；5級(jí)肌力正常。0～4級(jí)為癱瘓，每日測(cè)肌力一次，連續(xù)測(cè)至出院，以級(jí)別最低者計(jì)算該患者癱瘓程度。治療上予脫水、擴(kuò)血管、解痙、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，同時(shí)予理療、康復(fù)鍛煉等。所有暫時(shí)性癱瘓患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，以3個(gè)月時(shí)肌力為最終肌力。

1.3方法 根據(jù)暫時(shí)性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)，分為暫時(shí)性癱瘓組（n=31）和非暫時(shí)性癱瘓組（n=65），根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，比較兩組患者年齡、腫瘤大小、術(shù)前瘤周水腫、術(shù)前癲癇、上矢狀竇完全被腫瘤閉塞、術(shù)中切開竇壁、術(shù)中回流靜脈損傷等因素，并對(duì)上述因素進(jìn)行量化和賦值，見表1。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)；再將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量行多因素分析，采用Logistic逐步回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1暫時(shí)性癱瘓程度、持續(xù)時(shí)間及恢復(fù)情況 本組96例功能區(qū)上矢狀竇旁腦膜瘤患者中術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性癱瘓31例（32.3%）。患者肌力1級(jí)3例（9.7%），2級(jí)16例（51.6%），3級(jí)8例（25.8%），4級(jí)4例（12.9%），隨訪3個(gè)月所有患者肌力恢復(fù)至正常。暫時(shí)性癱瘓患者住院時(shí)間21～42 d，平均（25±4）d，癱瘓持續(xù)時(shí)間22～58 d，平均（35±12）d。

2.2單因素分析 單因素分析顯示兩組間年齡（χ2= 14.943，P＜0.01）、術(shù)前瘤周水腫（χ2=4.435，P= 0.049）、上矢狀竇完全被腫瘤侵犯閉塞（χ2=5.248，P=0.028）、術(shù)中切開竇壁（χ2=5.773，P=0.026）以及術(shù)中回流靜脈損傷（χ2=11.441，P=0.002）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.3多因素分析 以單因素篩選的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各變量為自變量，以術(shù)后暫時(shí)性癱瘓為因變量。結(jié)果顯示年齡和術(shù)中回流靜脈損傷為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而上矢狀竇被腫瘤侵犯完全閉塞是保護(hù)因素，見表2。

3　討論

暫時(shí)性癱瘓是功能區(qū)上矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)后并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)［1］有稱之為一過性癱瘓，報(bào)道其發(fā)生率為33.3%，本組發(fā)生率為32.3%，與文獻(xiàn)相當(dāng)。本組31例暫時(shí)性癱瘓患者癱瘓程度較輕，相對(duì)于術(shù)中皮層腦組織或供血?jiǎng)用}直接損傷造成的永久性癱瘓，其預(yù)后較好，暫時(shí)性癱瘓術(shù)后2～14 d逐漸發(fā)生并進(jìn)行性加重，大多在1個(gè)月后，最長(zhǎng)2個(gè)月后恢復(fù)至正常。其原因多為術(shù)后靜脈回流障礙或局部血管功能紊亂所致。發(fā)生暫時(shí)性癱瘓后，患者平均住院時(shí)間為（25±4）d，比研究樣本平均住院時(shí)間（16±3）d明顯延長(zhǎng)，由于臥床時(shí)間延長(zhǎng)，增加了術(shù)后發(fā)生肺部感染、下肢深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)，還增加了患者的住院費(fèi)用，所以必須引起重視。

臨床觀察到所有暫時(shí)性癱瘓患者都存在不同程度的術(shù)野腦水腫，特點(diǎn)是和癱瘓同步，呈遷延性，一般持續(xù)1個(gè)月以上。術(shù)后第1日患者無癱瘓，常規(guī)查頭顱CT無明顯水腫，出現(xiàn)癱瘓時(shí)頭顱CT顯示術(shù)周腦組織明顯指狀水腫，腦水腫消退時(shí)暫時(shí)性癱瘓也逐步緩解，見圖1。嚴(yán)重腦水腫可造成腦功能損傷，在中央回功能區(qū)表現(xiàn)為癱瘓，由于腦水腫和暫時(shí)性癱瘓時(shí)間上的一致性，故暫時(shí)性癱瘓和腦水腫有關(guān)，術(shù)后腦水腫大多為血管源性腦水腫，系血管功能障礙或紊亂所致。

圖1　A為術(shù)前CT腫瘤位于中央回區(qū)，B為術(shù)后第1日，患者無癱瘓，CT未見明顯水腫，C為術(shù)后第6天，出現(xiàn)癱瘓，CT顯示明顯指狀水腫，D為術(shù)后2個(gè)月，肌力恢復(fù)正常，CT水腫完全消退。

表1　功能區(qū)上矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)后暫時(shí)性癱瘓的單因素分析

研究顯示術(shù)中損傷回流靜脈是術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性癱瘓的重要因素，此區(qū)靜脈回流特點(diǎn)有：回流靜脈或包繞或跨越腫瘤并和腫瘤粘連，少數(shù)中央溝靜脈變異而難于辨認(rèn)，此區(qū)回流靜脈入竇前先與硬腦膜粘連，甚至長(zhǎng)入硬腦膜，形成所謂“危險(xiǎn)帶”，這些均造成術(shù)中易損傷回流靜脈［5，6］。一旦靜脈損傷，將引起靜脈引流區(qū)微血管和小靜脈淤血，導(dǎo)致腦組織水腫，從而出現(xiàn)癱瘓?；亓黛o脈損傷后很難修復(fù)，故重在預(yù)防，功能區(qū)的回流靜脈保護(hù)要講究手術(shù)技巧，當(dāng)中央溝靜脈騎跨腫瘤時(shí)，可沿靜脈走向剪開表面蛛網(wǎng)膜，分塊切除腫瘤后，中央溝靜脈變松弛，一般不會(huì)損傷，如輕微損傷可用海綿壓迫片刻。當(dāng)中央溝靜脈騎跨腫瘤經(jīng)充分減壓后仍不能完全分離，寧可殘留腫瘤也要避免損傷。

表2　功能區(qū)上矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)后暫時(shí)性癱瘓的多因素Logistic回歸分析

年齡是術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性癱瘓的另一重要因素，隨著年齡增長(zhǎng)腦血管有不同程度的動(dòng)脈硬化、退變，對(duì)手術(shù)牽拉耐受能力差，術(shù)后更易造成腦血管功能失調(diào)，影響腦組織微循環(huán)，使血腦屏障受損，毛細(xì)血管通透性增加，水分滲出增多，積存于血管周圍及血管間隙，引起血管源性腦水腫。另外由于上矢狀竇受腫瘤侵犯，影響了局部靜脈回流，部分靜脈向顱外引流，而老年人顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間粘連緊密，開顱時(shí)易損傷這些回流靜脈和竇壁，造成術(shù)后局部回流障礙，前述回流靜脈損傷是術(shù)后暫時(shí)性癱瘓的重要因素。有文獻(xiàn)［7］認(rèn)為幾乎所有老年病例術(shù)后都存在不同程度的腦水腫，甚至遷延性腦水腫，與本研究一致。對(duì)于老年病人要做好圍手術(shù)期管理，改善血容量，防止血液粘稠，早期使用血管活性藥物等。

上矢狀竇完全被腫瘤閉塞是術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性癱瘓的保護(hù)因素，其原因有二，其一是：腫瘤所致的上矢狀竇完全閉塞是緩慢發(fā)生的，機(jī)體逐步發(fā)生代償，與腫瘤相關(guān)的中央溝靜脈及其他回流靜脈通過Trolard靜脈向下外引流，流向側(cè)裂靜脈。這樣減少了術(shù)中損傷回流靜脈從而導(dǎo)致腦水腫的可能性。即使術(shù)中損傷回流靜脈，因?yàn)閭?cè)枝循環(huán)建立，不會(huì)導(dǎo)致腦水腫。本組27例上矢狀竇完全被腫瘤閉塞患者中3例有術(shù)中回流靜脈損傷均未發(fā)生暫時(shí)性癱瘓。這27例患者術(shù)前MRV和DSA表現(xiàn)有竇不顯影，腫瘤所在部位無靜脈回流入竇，而是通過Trolard靜脈向下外引流，流向側(cè)裂靜脈，腫瘤前后皮層靜脈增粗，術(shù)中在腫瘤閉塞處兩端遠(yuǎn)端可見粗大皮層靜脈，腫瘤周邊并無粗大回流靜脈，也無回流靜脈騎跨腫瘤，這與文獻(xiàn)［8］觀察到的一致。其二是：由于竇已完全閉塞，可以全切腫瘤和靜脈竇，而不是電灼竇壁和切開竇，減少了竇內(nèi)遲發(fā)性血栓的形成。Sughrue等［2］認(rèn)為竇內(nèi)遲發(fā)性血栓與術(shù)后腦腫脹、腦水腫密切相關(guān)。

了解功能區(qū)矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)后暫時(shí)性癱瘓的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素有助于甄別高?；颊?，完善術(shù)前檢查，特別是MRV或DSA，了解側(cè)枝循環(huán)，術(shù)中回流靜脈保護(hù)重在預(yù)防，一旦損傷，很難修復(fù)。本組樣本量偏少，結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚，有待進(jìn)一步積累資料，通過多中心大樣本研究以得到更為可靠的結(jié)果，總之，功能區(qū)上矢狀竇旁腦膜瘤的治療有一定挑戰(zhàn)性，有待進(jìn)一步的研究。

［1］鐘波，羅慶勇，熊志強(qiáng)，等.上矢狀竇旁腦膜瘤顯微手術(shù)中靜脈的保護(hù)［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2014，40（8）：505-506.

［2］Sughrue ME，Rutkowski MJ，Shangari G，et al.Results with judicious modern neurosurgical management of parasagittal and falcine meningiomas［J］.J Neurosurg，2011，114（3）：731-737.

［3］Raza SM，Gallia GL，Brem H，et al.Perioperative and longterm outcomes from the management of parasagittal meningiomas invading the superior sagittal sinus［J］.Neurosurgery，2010，67（4）：885-893.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：48-57.

［5］郭文，周慶九，劉波，等.中央回區(qū)矢狀竇旁腦膜瘤的顯微手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（9）：896-899.

［6］施銘崗，佟小光.上矢狀竇中1/3竇旁腦膜瘤的手術(shù)處理策略［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（9）：907-911.

［7］徐庚，丁育基，曹家康.老年人腦膜瘤術(shù)中及術(shù)后的腦損害［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2001，9（1）：72-73.

［8］趙鵬來，羅正祥，張巖松，等.中央回區(qū)矢狀竇旁腦膜瘤的術(shù)前影像評(píng)估和顯微外科治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（2）：184-187.

（責(zé)任編輯：甘章平）

Risk factors for postoperative provisional paralysis of parasagittal meningioma in the eloquent area.

XU Decai，LI Jian，ZHAO Yongxuan，MA Jun，LIU Houyin，SU Hexian.Department of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233004，China.Tel：0552-3086157.

Objective The aim of the study was to investigate the related factor of postoperative provisional paralysis of parasagittal meningioma in the eloquent area.Methods A retrospective review was conducted on ninety-six patients with parasagittal meningioma in the eloquent area treated by surgery from May 2005 to December 2015.According to the diagnostic criteria for postoperative provisional paralysis，patients were divided into postoperative provisional paralysis group（n=31）and non-postoperative provisional paralysis group（n=65）.Univariate and multivariate logistic regression methods were used to analyze the data including age，size of tumor，preoperative epilepsy，preoperative peripheral edema，complete the occlusion of superior sagittal sinus（SSS）by tumor，incision of SSS during surgery，drainage vein damage during surgery.Results Univariate analysis showed that there were significant differences（P＜0.05）between these two groups in age（χ2=14.943，P=0.000），preoperative peripheral edema（χ2=4.435，P=0.049），the complete occlusion of SSS by tumor（χ2=5.248，P=0.028），incision of SSS during surgery（χ2=5.773，P=0.026），drainage vein damage during surgery（χ2=11.441，P=0.002）.Multivariate analysis showed that the factors related to postoperative provisional paralysis were age（OR=8.709，P=0.028），drainage vein damage during surgery（OR=16.242，P=0.012）and complete occlusion of SSS by tumor（OR=0.053，P=0.025）.Conclusion Age and the drainage vein damage during surgery are the risk factors of postoperative provisional paralysis and complete occlusion of SSS by tumor is the protective factor for the oc-currence of postoperative provisional paralysis.

Eloquent area the superior sagittal sinus Meningioma Paralysis Risk factor

R739.41

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.08.004

*蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（蚌埠233004）

（E-mail：xudecai@yeah.net）

（2016-07-02）