馬濤　白文娟　鄭軍　李世多

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舒芬太尼與地佐辛在經腹全子宮切除術中對牽拉反應的抑制作用比較

馬濤白文娟鄭軍李世多

目的探索地佐辛與舒芬太尼對減輕全子宮切除術中牽拉反應的效果。方法選擇擇期進行全子宮切除術的患者75例，所有患者采用隨機雙盲對照法，按照采用防治藥物不同分為舒芬太尼組，低劑量地佐辛組及高劑量地佐辛組，每組25例。切皮前分別給予3組患者不同藥物，并對3個時間點[給藥前(T1)，給藥15 min(T2)和探查子宮時(T3)]的Rasmay評分、VAS評分、血流動力學指標及不良反應進行分析。結果低劑量地佐辛組在T2以及T3的Ramsay評分低于舒芬太尼組，而VAS評分則高于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而組間平均動脈壓、心率以及血氧飽和度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；舒芬太尼組發(fā)生呼吸抑制10例，惡心3例；低劑量地佐辛組無1例出現不良反應；高劑量地佐辛組出現惡心和呼吸抑制各1例；牽拉反應方面，低劑量地佐辛組與舒芬太尼組和高劑量地佐辛組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而高劑量地佐辛組與舒芬太尼組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論地佐辛與舒芬太尼在減輕全子宮切除術牽拉反應中的作用相當，但地佐辛不良反應的發(fā)生率更少。

舒芬太尼；地佐辛；全子宮切除術；麻醉

全子宮切除術是女性常見的腹部手術，一般采用腰硬聯合阻滯麻醉的方式。但因術中牽拉反應的發(fā)生率較高，常給手術操作以及患者預后造成妨礙，術中采取有效的藥物治療可以防治牽拉反應的發(fā)生。目前，臨床上用于輔助椎管內麻醉預防牽拉反應的藥物主要為阿片受體激動劑舒芬太尼、阿片受體激動-拮抗藥地佐辛以及非阿片類鎮(zhèn)痛藥曲馬多等[1-3]。文獻報道曲馬多致惡心、嘔吐發(fā)生率高，而舒芬太尼雖然效果確切但可產生嚴重的呼吸抑制作用，均不利于手術操作和患者康復[4]。近年來，隨著對藥物機制的進一步研究，地佐辛作為阿片受體激動-拮抗劑，一方面可以產生脊髓鎮(zhèn)痛作用，還可減少惡心、嘔吐的發(fā)生率，目前已有研究報道了其對防治牽拉反應的確切效果，但與舒芬太尼的效果比較尚無定論[5,6]。因此，本研究通過對使用不同藥物患者的牽拉反應以及不良反應進行分析，為臨床選擇藥物抑制牽拉反應從而順利進行全子宮切除術提供有力依據。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年12月至2016年1月于延安大學附屬醫(yī)院擇期進行全子宮切除術的患者75例，納入標準：患者均采用腰硬聯合阻滯麻醉，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；無重度高血壓以及心臟??；無糖尿病及嚴重肝腎疾??；無阿片類藥物過敏史及成癮史。所有患者采用隨機雙盲對照法，按照采用防治藥物不同分為舒芬太尼組，低劑量地佐辛組以及高劑量地佐辛組，每組25例。2組年齡、體重指數、手術時間以及ASA分級差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準并與患者或家屬簽署知情同意書。見表1。

　組別年齡(歲)體重指數(kg/m2)手術時間(min)ASA分級(例，Ⅰ/Ⅱ)舒芬太尼組51±623．4±2．1108±2315/10低劑量地佐辛組51±421．5±3．5110±1517/8高劑量地佐辛組50±422．6±1．7108±918/7　P值0．4570．6460．2850．112

1.2研究方法所有患者術前禁食禁水8 h，建立靜脈通路后常規(guī)吸氧?；颊咝凶髠扰P位，腰2～3椎間隙進針穿刺注入0.5%羅哌卡因15 mg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，置入硬膜外導管后改為平臥位。切皮前由麻醉醫(yī)師向患者注入藥物，舒芬太尼組使用 10 μg(溶于2 ml 0.9%氯化鈉溶液)枸櫞酸舒芬太尼(宜昌福藥業(yè)有限責任公司)，低劑量地佐辛組注入5 mg(溶于2 ml 0.9%氯化鈉溶液)地佐辛(楊子江藥業(yè)集團有限公司)，而高劑量地佐辛組注入10 mg。術中密切關注血壓變化，若出現惡心、嘔吐等及時記錄并處理。

1.3療效評價由麻醉醫(yī)師分為3個時間點[給藥前(T1)，給藥15 min(T2)和探查子宮時(T3)]對患者反應以及監(jiān)測指標進行記錄與評價，主要為Ramsay鎮(zhèn)靜評分、VAS鎮(zhèn)痛評分、平均動脈壓、心率以及血氧飽和度。Rasmay評分：1分：煩躁不安：2分：安靜合作；3分：嗜睡，對指令反應敏捷；4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分：睡眠狀態(tài)，反應遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒；VAS鎮(zhèn)痛評分：0～3分：鎮(zhèn)痛滿意：3～5分：基本滿意；5～10分：差。牽拉反應分級：0級：患者安靜無痛及不適感，無惡心及嘔吐；1級：輕度不適，惡心，無牽拉痛及嘔吐：2級：訴惡心，輕度牽拉痛，無嘔吐；3級：牽拉痛，明顯有惡心、嘔吐及鼓腸。

2　結果

2.13組患者Ramsay評分和VAS評分比較2組T2及T3時的Ramsy評分均明顯高于T1時，VAS評分在T2時不變，而在T3時高于T1，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間比較，低劑量地佐辛組在T2以及T3時Ramsay評分低于舒芬太尼組，而VAS評分則高于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而高劑量地佐辛組與舒芬太尼組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組患者Ramsay評分和VAS評分比較　n=25,分,

注：與T1比較，*P<0.05；與舒芬太尼組比較，#P<0.05

2.23組患者血流動力學指標比較組內比較，3組患者T1及T3時的平均動力壓、心率以及血氧飽和度均低于T1，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，3組患者組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.33組患者牽拉反應和不良反應比較舒芬太尼組發(fā)生呼吸抑制10例，惡心3例；低劑量地佐辛組無1例出現不良反應；高劑量地佐辛組出現惡心和呼吸抑制各1例。牽拉反應的組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=23.984，P=0.001)。低劑量地佐辛組與舒芬太尼組和高劑量地佐辛組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.345，15.673；P=0.000，0.003)，而高劑量地佐辛組與舒芬太尼組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表3　3組患者血流動力學指標比較　±s

注：與T1比較,*P<0.05

表4　3組患者牽拉反應比較　n=25,例(%)

3　討論

全子宮切除術中牽拉腹膜以及韌帶時極易興奮迷走神經，使患者胃區(qū)脹痛、惡心嘔吐甚至引發(fā)心肌氣血，從而提高手術危險性。因此，提前進行牽拉反應的預防對于提高手術成功率、改善患者精神狀態(tài)具有極為重要的意義[7-9]。本研究通過對使用不同藥物進行預防牽拉反應的患者情況進行分析，發(fā)現地佐辛與舒芬太尼在抑制牽拉反應的效果上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但可明顯降低不良反應的發(fā)生率。

首先，我們利用Rasmay和VAS評分對兩種藥物的鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜效果進行評價，發(fā)現地佐辛的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于舒芬太尼組。可能的原因為地佐辛屬于阿片生物堿類藥物，其最初為典型的鎮(zhèn)痛藥，作用強大。藥物通過激動阿片受體而發(fā)揮脊髓鎮(zhèn)痛等作用，當血藥濃度達到5～9 μg/ml時便可達到相當于嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，在研究中發(fā)現其還具有超前鎮(zhèn)痛效果，明顯減少了患者的不適感[10,11]。其次，地佐辛對δ受體幾乎無活性，很少產生煩躁焦慮等不適感[12]。而研究中高低劑量產生的差異可能因為地佐辛以劑量依賴的方式對患者內環(huán)境產生影響，大劑量的地佐辛過量的激活了相關受體，某種程度上增加了不良反應的發(fā)生率[13,14]。以上結果提示地佐辛與舒芬太尼相比鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用更強且具有劑量依賴性，臨床醫(yī)師在使用時應選擇適宜劑量，以免不良反應的發(fā)生。

其次，我們對患者的血流動力學指標進行評價分析，其結果顯示地佐辛與舒芬太尼相比具有相同的穩(wěn)定血流動力學的作用。地佐辛的藥理特點為起效快、鎮(zhèn)痛時間持久，與舒芬太尼相比其雖然在體內能夠迅速吸收、分布，但半衰期長清除緩慢[15]。因此，在體內可較長時間的保持穩(wěn)定狀態(tài)從而使患者的呼吸、血壓以及血氧飽和度波動幅度降低[16]。此作用使患者術中狀態(tài)處于最佳，能夠有效的降低手術風險，以上結果提示醫(yī)生應合理評估患者的手術狀態(tài)，合理選用舒芬太尼或地佐辛穩(wěn)定全子宮切除術中的血流動力學狀態(tài)。

最后，本研究對藥物預防牽拉反應的作用以及不良反應發(fā)生率進行比較，結果表明舒芬太尼組與高劑量地佐辛組效果相近，且優(yōu)于低劑量地佐辛組。在不良反應進行分析時，發(fā)現舒芬太尼組多例出現呼吸抑制，而地佐辛組出現不良反應患者數明顯降低。原因可能是因為與舒芬太尼相比，地佐辛不產生典型的μ受體依賴，可調節(jié)胃腸平滑肌使之松弛而減少惡心、嘔吐的發(fā)生率[17, 18]。另一方面，其改善代謝以及穩(wěn)定血流動力學的特點也可減少呼吸抑制的發(fā)生且具有明顯的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，這意味著地佐辛可廣泛應用于臨床預防全子宮切除術中不良反應的反生[19]。

雖然地佐辛在術后鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛以及預防牽拉反應等多個臨床領域得到了廣泛應用，但根據個人情況選擇合理劑量進行治療還需要進一步探索。目前，結果僅證明了地佐辛的應用可以有效降低牽拉反應的發(fā)生，但其對其他器官組織的影響是否會影響到手術的成功率還亟待解決[20]。困此，應采取更全面的評價方式分析更多的病例以期為臨床應用開拓新思路。

綜上所述，本研究通過全子宮切除術患者術前以及術中的各項指標的收集分析，成功證明了地佐辛與舒芬太尼在減輕全子宮切除術牽拉反應中的作用比較，與舒芬太尼相比其效果相當，但不良反應的發(fā)生率更少，因此可作為有效預防藥物被廣泛推廣。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.024

716000陜西省延安市，延安大學附屬醫(yī)院麻醉科(馬濤、白文娟、鄭軍)；陜西省延安市中心醫(yī)院麻醉科(李世多)

白文娟，716000陜西省延安市，延安大學附屬醫(yī)院麻醉科；E-mail：baiwenjuansmile@126.com

R 971.2

A

1002-7386(2016)21-3284-03

2016-03-10)