劉敏肖　靳會娟　邱東潔　張偉

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右美托咪定對食道癌手術(shù)患者蘇醒期的影響

劉敏肖靳會娟邱東潔張偉

目的觀察右美托咪定應(yīng)用于食道癌手術(shù)患者對術(shù)后蘇醒期的影響。方法隨機選擇需擇期手術(shù)治療的中段食道癌患者40例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為右美托咪定組(D組)與對照組(C組)2組。D組先于麻醉誘導(dǎo)前10 min經(jīng)靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg，隨后以0.5 μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)泵注至術(shù)畢前30 min；C組以等量0.9%氯化鈉溶液替代。分別記錄入室時(T1)、誘導(dǎo)時(T2)、開胸時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)、拔管時(T5)、出室時(T6)各時間點患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)，腦電雙頻譜指數(shù)(BIS )，并記錄患者蘇醒時間、術(shù)后躁動評分及術(shù)后2 h Ramay鎮(zhèn)靜評分。結(jié)果MAP、SpO2、BIS值組間比較，各時點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。HR組內(nèi)比較，D組于T2～T6時均低于T1時(P<0.05)；組間比較，D組HR于T2～T6時均低于C組(P<0.05)。術(shù)后蘇醒時間比較，C組(13.23±2.24)min長于D組(8.17±1.71)min,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；蘇醒期躁動評分比較，D組(1.3±0.9)分小于C組(3.2±0.5)分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2 h Ramay鎮(zhèn)靜評分比較，D組(3.5±0.35)分大于C組(1.2±0.57)分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論食道癌手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定于單肺通氣期間，可縮短麻醉蘇醒時間，降低蘇醒期的躁動評分，提升術(shù)后2 h Ramay鎮(zhèn)靜評分；同時可減緩心率，穩(wěn)定血流動力學(xué)，使患者平穩(wěn)渡過蘇醒期，有利于康復(fù)。

右美托咪定;食道癌;蘇醒期

食道癌手術(shù)通常采用雙腔管行單肺通氣全麻，蘇醒期是患者由麻醉到清醒的過渡階段，常因鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的停用，而使患者不適，表現(xiàn)為躁動、興奮等肢體無意識動作，語無倫次等，雖然此階段患者無記憶，但可使患者血流動力波動較大，導(dǎo)致術(shù)后傷口崩開、出血、疼痛及由此誘發(fā)的多種心腦血管意外發(fā)生的風(fēng)險增加等，加重患者的損傷程度，不利于患者康復(fù)，如何使患者平穩(wěn)渡過蘇醒期一直是值得關(guān)注的問題，有研究表明右美托咪定對預(yù)防全麻蘇醒期躁動有積極的影響作用[1-4]，但它是否能改善食道癌患者術(shù)后蘇醒期狀況呢？本研究通過對無差異的2組食道癌手術(shù)患者術(shù)后躁動評分和術(shù)后鎮(zhèn)靜評分，觀察右美托咪定對其麻醉蘇醒期的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年5月至2015年5月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院擇期行手術(shù)的美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ、Ⅱ食道中段癌患者40例，其中男29例，女11例；年齡54～64歲，平均年齡(61±5)歲；體重指數(shù)18.2～27.3 kg/m2，平均體重指數(shù)(24±3)kg/m2；單肺通氣時97.8～114.6 min，平均單肺通氣時間(106±7)min；手術(shù)時間132.5～163.6 min，平均手術(shù)時間(159±14)min；液體入量1 735～2 012 ml，平均液體入量(1 900±109)ml?；颊唠S機分為右美托咪定組(D組)20例，男15例，女5例；對照組(C組)20例，男14例，女6例。術(shù)前臨床各項生化檢查均無明顯異常，進行心功能、肺功能測試均無明顯異常，且術(shù)前均未服用其他藥物及放射治療，未使用血管活性藥物，無聽覺障礙史，無精神障礙史及家族史，無藥物過敏史的患者。同時排除肝、腎功能損害、心臟傳導(dǎo)阻滯、竇緩者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或其家屬均知情同意，并簽署相關(guān)協(xié)議。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

　項目D組C組年齡(歲)60±461±5體重指數(shù)(kg/m2)23±424±3單肺通氣時間(min)106±8107±7手術(shù)時間(min)146±14151±13液體入量(ml)1910±1021855±120

1.2方法術(shù)前2組患者均不給予鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥，入室后常規(guī)行臥位側(cè)橈動脈穿刺測壓，建立頸內(nèi)靜脈穿刺，保證液路暢通，同時應(yīng)用A-2000XPTM BIS麻醉深度監(jiān)護儀(由美國Aspect公司生產(chǎn))監(jiān)測BIS。監(jiān)測并記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS) 、血氧飽和度(SpO2)。D組先經(jīng)靜脈泵注右美托咪定于麻醉誘導(dǎo)前10 min(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，200 μg/支，稀釋至20 ml)1 μg/kg，隨后持續(xù)以0.5 μg·kg-1·h-1的速率泵注至術(shù)畢前30 min；C組給予等量0.9%氯化鈉溶液替代。且2組麻醉誘導(dǎo)藥量相同依次均為：咪達唑侖0.05 mg/kg、靜脈注射芬太尼0.003 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、行快速誘導(dǎo)插入雙腔支氣管導(dǎo)管，聽診法確定導(dǎo)管定位良好且隔離效果滿意后，行潮氣量10 ml/kg、通氣頻率12次/min機械雙肺通氣。開胸后改為潮氣量6 ml/kg +4 cm H2O PEEP單肺通氣至關(guān)胸，通氣頻率14～15次/min，吸呼比1∶1.5，氧流量2 L/min，F(xiàn)iO290%～93%。術(shù)中根據(jù)BIS維持在45～55調(diào)整維持麻醉，吸入七氟醚濃度為1.8%～3.2%、靶控輸注瑞芬太尼、間斷靜注順阿曲庫銨，關(guān)胸時清理氣道后，恢復(fù)雙肺通氣，皮膚縫合時停藥，術(shù)畢至呼喚患者能睜眼時間，則為蘇醒時間，待通氣指標滿意(在吸空氣時SpO2不低于92%)后拔出雙腔氣管導(dǎo)管，繼續(xù)觀察5 min根據(jù)生命體征及肢動情況評價躁動評分，若達3分及以上者給予適量丙泊酚1 mg/kg,確定平穩(wěn)送回病房，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵均根據(jù)體重統(tǒng)一配方，術(shù)后2 h隨訪評價術(shù)后Ramay鎮(zhèn)靜評分，術(shù)后24 h床頭透視，排除肺不張并發(fā)癥。術(shù)中若出現(xiàn)心動過緩者給予阿托品0.01/kg，若心動過速者給予艾司洛爾20 mg處理，若術(shù)中血壓過低可給予相應(yīng)多巴胺處理。

1.3觀察指標分別記錄入室時(T1)、誘導(dǎo)時(T2)、開胸時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)、拔管時(T5)、出室時(T6)各時間點患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)，腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。記錄患者蘇醒時間、術(shù)后躁動評分及術(shù)后2 h Ramay評分。

1．4評分標準

1.4.1躁動評分標準:0分為呼喚不醒，嗜睡;1分為清醒，安靜合作;2分為興奮不能很好合作，需要安慰引導(dǎo);3分為煩躁不能安靜，有一定程度的肢體活動，但不需要制動;4分為煩躁不安，定向力喪失，需要按壓制動。

1.4.2Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準:1分為煩躁，不安靜;2分為安靜合作;3分為嗜睡，能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒;5分為睡眠狀態(tài)，對較強的刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒，其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意。

2　結(jié)果

2.12組患者不同時間點MAP、HR、SpO2、BIS比較2組間各時段MAP、SPO2、BIS、比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。D組HR 于T2～T6時低于T1時，且2組間HR比較T2～T6 時D組低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

　指標T1T2T3T4T5T6MAP(mmHg)　D組83．1±6．288．1±6．377．1±5．383．0±5．583．0±5．181．2±4．0　C組83．0±6．488．2±7．584．0±6．285．1±5．291．1±4．583．0±4．4HR(次/min)　D組77．1±6．167．2±5．663．0±3．1?#62．1±2．2?#61．3±3．4?#64．0±3．2?#　C組76．2±6．275．1±6．576．1±5．274．2±2．178．2±3．275．1±4．5SpO2　D組98．00±0．2098．00±0．5097．00±0．4298．20±0．4097．20±0．4097．21±0．30　C組98．00±0．2197．00±0．6097．00±0．5197．10±0．5197．20±0．4098．10±0．42BIS　D組97．2±0．497．2±1．748．0±1．347．0±3．286．0±3．290．0±7．2　C組97．1±0．697．0±1．849．0±1．547．0±3．187．0±4．594．0±5．3

注：HR與C組比較，*P<0．05;與T1、T2時比較，#P<0．05

2.22組患者蘇醒時間(min)、躁動評分、術(shù)后2 h Ramay評分比較蘇醒時間比較C組長于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；躁動評分比較D組低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2 h Ramay評分比較D組大于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別蘇醒時間(min)躁動評分(分)術(shù)后2hRamay評分(分)D組8．17±1．71?1．32±0．91?3．50±0．35?C組13．23±2．243．23±0．501．21±0．57　

注：與C組比較，*P<0．05

3　討論

食道癌手術(shù)常需側(cè)臥位，單肺通氣，為充分暴露視野，肋骨擴張器的使用及肋骨剔除，對患者身體造成強烈刺激，引起應(yīng)激反應(yīng)，同時氣管導(dǎo)管的使用易對氣管造成刺激，導(dǎo)致患者在麻醉蘇醒期特別是氣管導(dǎo)管拔除時，血流動力學(xué)相關(guān)指標波動較大。手術(shù)創(chuàng)傷所致的強烈疼痛和不舒適迫使患者呼吸潮氣量減少，從而肺的順應(yīng)性降低，甚至導(dǎo)致肺不張、肺部感染等嚴重并發(fā)癥，對于單肺通氣食道癌患者術(shù)后康復(fù)鍛煉不利；同時也是蘇醒期躁動的主要原因。

理想的降低蘇醒期躁動的藥物應(yīng)該滿足以下的條件：(1)在對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到麻醉的同時，對延腦，尤其是呼吸抑制作用?。?2)臨床應(yīng)用安全，麻醉劑量和中毒劑量差距較大；(3)麻醉藥物停用后，身體機能恢復(fù)迅速；(4)有效的抑制交感神經(jīng)活性，減少自發(fā)性的活動。

在以前，麻醉深度的監(jiān)測主要依賴麻醉醫(yī)生對患者肌張力、呼吸情況以及血流動力學(xué)等情況的變化來進行主觀的判斷。但是這些評價指標的靈敏性和特異程度不高，應(yīng)用于麻醉深度監(jiān)測方面的效果不佳。現(xiàn)在的根據(jù)腦電信號狀態(tài)進行麻醉深度檢測的指標：腦電雙頻指數(shù)(BIS指數(shù)) 范圍是0～100，數(shù)值越小表示大腦皮層的抑制程度越深[5],其指數(shù)與麻醉鎮(zhèn)靜催眠的程度具有密切的相關(guān)性。

右美托咪定為高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，可降低血壓、減慢心率、且不抑制呼吸，具有清醒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，被廣泛用于重癥鎮(zhèn)靜及麻醉輔助用藥[6-10]，右美托咪定分布半衰期6 min，消除半衰期2 h。

右美托咪定通過作用腦干藍斑核內(nèi)α2腎上腺素能受體發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抗交感作用。通過作用于脊髓及外周α2腎上腺素能受體，抑制交感神經(jīng)沖動的發(fā)放，使去甲腎上腺素釋放減少，降低兒茶酚胺在血漿中的濃度，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[11]。本研究表明D組可能因右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用降低了手術(shù)所致疼痛的程度，其抗交感作用使患者對手術(shù)所致不適的應(yīng)激反應(yīng)降低，從而致使術(shù)后躁動的直接原因被降低，此可能為本研究術(shù)后躁動評分低于對照組的原因，充分證明右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。其作用時效長可能為術(shù)后2 h鎮(zhèn)靜評分要高于對照組的原因，腦干藍斑核是調(diào)解睡眠和覺醒的關(guān)鍵部位，可改善睡眠質(zhì)量，鎮(zhèn)靜-催眠，抗焦慮[12]，此使其具有清醒鎮(zhèn)靜的特點，可能為其既能長時間鎮(zhèn)靜，又不致蘇醒延遲的原因，另外因右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，可能也為對照組蘇醒相對較長的原因。

本研究表明2組血壓、血氧、BIS變化均在正常范圍，2組間比較D組心率于T2～T6時均低于T1時(P<0.05)；2組間比較，D組心率于T2～T6時均低于C組(P<0.05)，表明右美托咪定的應(yīng)用使心率減慢，趨于較低水平，且平穩(wěn)，這可能與右美托咪定的抑制交感神經(jīng)活性特點有關(guān)，血漿兒茶酚胺濃度的降低，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)能力，使心率維持在較低水平,從而降低心肌氧耗，為本研究右美托咪定組血流動力趨于平穩(wěn)的原因，此理論與“右美托咪定抑制異常增高的血壓和心率，減輕心肌缺血，穩(wěn)定血流動力學(xué)”[13]觀點相一致。

綜上所述,食道癌手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定于單肺通氣期間，可縮短麻醉蘇醒時間，降低蘇醒期的躁動評分，提升術(shù)后2 h鎮(zhèn)靜評分；同時可減緩心率，穩(wěn)定血流動力學(xué)，平穩(wěn)渡過蘇醒期，利于患者康復(fù)。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.018

050017石家莊市，河北省中醫(yī)院麻醉科(劉敏肖)，急診院前科(張偉)；河北省醫(yī)學(xué)情報研究所(靳會娟)；河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院(邱東潔)

靳會娟，050071石家莊市，河北省醫(yī)學(xué)情報研究所；E-mail：hbyy996@126.com

R 971.2

A

1002-7386(2016)21-3265-03

2016-04-13)