周世杰 劉傳慧 呂成國

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叩刺放血聯(lián)合火龍灸治療強(qiáng)直性脊柱炎臨床研究

周世杰 劉傳慧 呂成國

目的 評(píng)價(jià)叩刺放血聯(lián)合火龍灸治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效。方法 納入符合標(biāo)準(zhǔn)的100例患者，叩刺放血背部華佗夾脊穴、火龍灸督脈穴，評(píng)價(jià)治療方案整體療效，并對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 叩刺放血華佗夾脊穴聯(lián)合火龍灸督脈穴治療強(qiáng)直性脊柱炎總體有效率為95.65%，各項(xiàng)觀察指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯示治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 叩刺放血華佗夾脊穴聯(lián)合火龍灸督脈穴能有效緩解強(qiáng)直性脊柱炎患者臨床癥狀，并能減輕西藥治療的不良作用，能更好地改善患者生活質(zhì)量。

叩刺放血； 火灸； 強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性進(jìn)行性疾病，以侵犯人體中軸骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)等為主，也可侵犯四肢關(guān)節(jié)，病情特殊者甚至伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)而病及其它臟器[1]。強(qiáng)直性脊柱炎患者的疼痛及進(jìn)行性的關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、關(guān)節(jié)畸形、脊柱強(qiáng)直的病理變化均可影響患者的日常生活，嚴(yán)重者可使患者喪失勞動(dòng)甚至生活自理能力，該病好發(fā)于青壯年，致殘率較高，使青壯年失去創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值能力，并使家庭及社會(huì)承擔(dān)較大壓力，有較嚴(yán)重的社會(huì)影響。目前，強(qiáng)直性脊柱炎沒有根治的方法，早期及時(shí)正確的治療可以有效控制癥狀并改善預(yù)后。西醫(yī)目前治療多采用理療、藥物、手術(shù)等治療方案，其中長期服用西藥多具有毒副作用較大、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)，不宜長期使用。本課題組結(jié)合我院實(shí)際，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者行華佗夾脊穴叩刺放血聯(lián)合督脈穴火龍灸治療，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的患者來源于2013年7月—2014年7月在鄭州市骨科醫(yī)院綜合內(nèi)外科、疼痛科就診且符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，共100例，男81例，女19例，年齡19～48歲，平均(35.29±7.32)歲，病程3.5～130月，平均(23±18)月。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1988年昆明全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議的標(biāo)準(zhǔn)擬定實(shí)際診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛和腰部晨僵3個(gè)月以上，休息不緩解；②骶髂關(guān)節(jié)片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，并稍致密，關(guān)節(jié)間隙變窄；③脊柱活動(dòng)功能部分受限；④血沉加快，HLA-B27陽性；⑤腰椎X線示椎小關(guān)節(jié)正?；蜿P(guān)節(jié)間隙改變。具備①②兩項(xiàng)，診斷即可確立，每增加1項(xiàng)，則診斷更確切。(2)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)(1984年版)，臨床表現(xiàn)：①下腰背部疼痛，晨僵持續(xù)至少3個(gè)月，活動(dòng)后改善，休息后無法緩解；②胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人(<2.5cm)；③腰椎水平面及垂直面活動(dòng)受限；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)。具備④并附加①～③中至少1條即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～65歲;③臨床表現(xiàn)為活動(dòng)期癥狀;④志愿參加本研究并簽知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期或哺乳期婦女;②合并心腦血管、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者;③合并其他脊柱疾病(如脊柱外傷，脊椎退變)、風(fēng)濕性疾病者;④關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、功能喪失者;⑤使用抗風(fēng)濕藥物、激素及非甾體類抗炎藥物者;⑥未簽知情同意書者。

1.2.4 中止標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，沒有按規(guī)定接受治療者;②治療及隨訪期間病情加重或突發(fā)其它疾病而不宜繼續(xù)試驗(yàn)者;③中途接受本研究方案以外的其它治療者;④發(fā)生暈針反應(yīng)或其它原因以致治療不能完成者;⑤自行退出者。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)據(jù)缺失影響療效判定者(治療前或治療后無相關(guān)數(shù)據(jù)記錄)。

1.3 治療方法 叩刺放血華佗夾脊穴：選穴：第1胸椎至第5腰椎棘突下兩側(cè)，后正中線旁開0.5寸，一側(cè)17穴，左右共34穴。操作：選擇環(huán)境適宜的治療室，俯臥位，暴露脊背部，選擇受累脊柱節(jié)段華佗夾脊穴，先走罐至皮膚潮紅，再選用梅花針重叩刺夾脊穴，以皮膚見細(xì)小出血點(diǎn)為度，然后在叩刺放血的穴位上行閃罐法至皮膚少許出血，4號(hào)玻璃罐留罐8～10min，局部吸拔較多瘀血后起罐，以無菌紗布按壓針孔并清潔局部皮膚，無菌輸液貼固定。每次辨證選用6～7個(gè)穴，每周2次，3周為一個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程后間歇5天，再繼續(xù)下一療程，連續(xù)4個(gè)療程后行療效分析。火龍灸督脈穴：含火龍液的藥紗布配制：選狗脊、杜仲、肉桂、淫羊藿、三七、當(dāng)歸、姜黃、 細(xì)辛、桂枝、防風(fēng)，伸筋草、羌活、獨(dú)活、艾葉等中藥，等份文火煎后低溫保存?zhèn)溆?，使用時(shí)7∶3兌黃酒加熱后浸透紗布。操作：選擇環(huán)境適宜的治療室，俯臥位，暴露脊背部，選擇受累脊柱節(jié)段督脈，將溫度適宜的濕熱毛巾鋪于患病的脊柱段，在濕熱毛巾上方鋪一層含火龍液的藥紗布，在藥物紗布上均勻撒上95%酒精，在火龍灸區(qū)周圍覆蓋稍加濕的毛巾，止血鉗夾持一塊干棉球，點(diǎn)燃棉球，用燃燒的棉球引燃毛巾上的紗布，7～10s后蓋濕毛巾滅火，如此反復(fù)20次。每周2次，3周為一個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程后間歇5天，再繼續(xù)下一療程，連續(xù)4個(gè)療程后行療效分析。受試患者均先叩刺放血華佗夾脊穴，休息10min后再行督脈穴火龍灸治療。受試患者均不采用其它的止痛消炎的治療，均接受相同的疾病認(rèn)知教育，進(jìn)食高營養(yǎng)、易消化食物，告知患者該疾病的慢性特點(diǎn)及積極有效治療的必要性，告知患者避免環(huán)境及衣物潮濕，避免受涼，適當(dāng)進(jìn)行脊柱及大關(guān)節(jié)活動(dòng)功能鍛煉，臥硬板床。

1.4 療效觀察

1.4.1 療效評(píng)定時(shí)間 治療前、治療4個(gè)療程后。

1.4.2 療效評(píng)定指標(biāo) 記錄治療前后胸廓活動(dòng)度、指地距、Schober試驗(yàn)，晨僵時(shí)間及紅細(xì)胞沉降率變化情況，并記錄不良反應(yīng)情況。

1.4.3 整體療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)中醫(yī)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照昆明全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：治療4個(gè)療程，癥狀體征全部消失，恢復(fù)正常生產(chǎn)和勞動(dòng)；顯效：治療4個(gè)療程，癥狀體征基本消失，僅有不定時(shí)的輕微腰背痛，能正常生活和勞動(dòng)；有效：治療4個(gè)療程，癥狀體征得到控制，腰部各方向活動(dòng)明顯受限，影響日常生活和勞動(dòng)；無效：治療4個(gè)療程以上，癥狀體征得不到明顯控制，病變逆行向上發(fā)展，波及胸椎及頸椎，甚至出現(xiàn)駝背畸形，行走困難。(2)西醫(yī)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中華風(fēng)濕病學(xué)》中的強(qiáng)直性脊柱炎療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 病例脫落 本組有5例缺失部分治療前數(shù)據(jù)記錄，故不納入統(tǒng)計(jì)予以剔除，有3例因不能堅(jiān)持叩刺放血或其他原因自動(dòng)退出而終止治療，致治療后部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，無法進(jìn)行比較分析，不能納入統(tǒng)計(jì)分析，因此，本組納入統(tǒng)計(jì)分析的例數(shù)為92例。未完成規(guī)定治療而中途脫落或失訪的病例共8例，約占總觀察數(shù)的8%(<10%)，故本研究結(jié)果的真實(shí)性可靠[2]。

2.2 療效評(píng)定結(jié)果 本組納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析患者92例，參照整體療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，臨床痊愈43例，顯效35例，有效10例，無效4例，總有效率為95.65%，詳見表1。

表1 受試者整體療效評(píng)定結(jié)果 (例，%)

2.3 治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 本組納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析患者92例，將各項(xiàng)觀察指標(biāo)行組內(nèi)治療前后比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表2。

表2 各項(xiàng)觀察指標(biāo)治療前后比較表 (例，±s)

注：各項(xiàng)指標(biāo)治療前后比較，P<0.05

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”“骨痹”“腎痹”等范疇，是一種病因不明慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病，以侵犯人體骶髂關(guān)節(jié)和脊椎關(guān)節(jié)等中軸關(guān)節(jié)為主，并可有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，我國AS患病率為0．3%左右，男女比例5∶1之間，發(fā)病高峰年齡在20～30 歲。以腰骶部晨僵、疼痛，腰椎活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，晚期可因脊柱骨性強(qiáng)直而致殘，有較嚴(yán)重的社會(huì)影響。強(qiáng)直性脊柱炎目前尚無根治的辦法，早期正確治療對(duì)于控制病情發(fā)展及改善預(yù)后有重要作用。西醫(yī)早期治療多采用理療、藥物、手術(shù)等治療方案，其中長期使用西藥多具有毒副作用較大、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)，不宜長期使用。中醫(yī)中藥在治療強(qiáng)直性脊柱炎中具有不可替代的作用。

中國歷代醫(yī)家對(duì)該病均有不同程度的認(rèn)識(shí)，《素問 痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”；《素問·脈要精微論》：“背者，胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，行則僂附，筋將憊矣”；《素問·長刺節(jié)論》曰：“痛在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”；《素問· 痹論》云：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；腎痹者， 善脹， 尻以代踵，脊以代頭”；《素問》曰：“督脈為病，實(shí)則脊強(qiáng)反折，虛則頭重高搖之”；《素問·骨空論》：“督脈為病，脊強(qiáng)反折”；《素問·四時(shí)逆叢論》曰：“太陽有余，病骨痹身重；不足，病腎痹”； “腎足少陰之脈……貫脊屬腎”“督脈…起于下極之輸，并于脊里”，《素問·骨空論》：“督脈為病，脊強(qiáng)反折”，明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·腰痛》曰：“有風(fēng)、有濕、有寒、有閃挫、有瘀血、有滯氣，有痰積，皆標(biāo)也，腎虛，其本也”。認(rèn)為該病病因以先天稟賦不足，腎虛督空為主，感受外邪或瘀血阻滯經(jīng)脈為誘發(fā)因素；病機(jī)，主要多認(rèn)為是腎虛督寒，陽氣不足，為本虛標(biāo)實(shí)，而或有寒濕、濕熱、痰瘀之邪痹阻經(jīng)脈。近代婁玉鈐把痹癥病因總結(jié)為“虛邪瘀”，正虛為患病內(nèi)因，邪侵為發(fā)病外在誘因，瘀血是病理改變的關(guān)鍵，提出活血，祛風(fēng)，扶正的治療方案，把扶正，祛邪，化瘀，通絡(luò)思想貫穿該病治療的始終[3，4]?；颊叨啾憩F(xiàn)有胸腰背部的疼痛，晨僵，在經(jīng)絡(luò)循行上，腰背部有督脈，足少陰腎經(jīng)，足太陽膀胱經(jīng)。遵“腧穴所在，主治所在；經(jīng)脈所過，主治所及” 理論，確立“補(bǔ)腎強(qiáng)督，強(qiáng)筋壯骨，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)和氣血”的治療法則，本院擬定叩刺放血華佗夾脊穴和督脈穴火龍灸的療法，以達(dá)到扶正祛邪、標(biāo)本兼治的治療目的。

華佗夾脊穴在楊上善所注的《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》描述如下“脊有二十一椎，以兩手挾脊當(dāng)椎，按痛處即是足太陽之絡(luò)，其輸兩旁各刺三痏也”，經(jīng)歷代醫(yī)家不斷完善，形成了現(xiàn)代的華佗夾脊穴。華佗夾脊穴是經(jīng)外奇穴，位于脊柱兩側(cè)，內(nèi)鄰督脈、外挾足太陽膀胱經(jīng)，有溝通兩經(jīng)作用，與督脈經(jīng)穴異而功相同，并具有背俞穴之功能而較之更為安全。本研究中先梅花針叩刺至局部皮膚發(fā)紅，加強(qiáng)對(duì)局部穴位的刺激，以激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)背部氣血的運(yùn)行，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血[5]。研究表明，華佗夾脊穴局部均有相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)后支及其相伴行的動(dòng)靜脈，脊神經(jīng)支和椎旁交感神經(jīng)干是華佗夾脊穴針刺效應(yīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，華佗夾脊穴針刺效應(yīng)和機(jī)體自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)有關(guān)，尤其是針刺的雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)，通過“神經(jīng)—體液”的調(diào)控機(jī)制起到通經(jīng)活絡(luò)，改善血循環(huán)的效果。華佗夾脊穴通過對(duì)自主神經(jīng)的刺激，督脈、膀胱經(jīng)雙向調(diào)節(jié)作用來調(diào)節(jié)諸臟腑，使機(jī)體代謝恢復(fù)正常[6]。另一方面通過夾脊穴放血，達(dá)到排除瘀血、驅(qū)除外邪、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，如《素問·血?dú)庑沃尽匪f：“凡治病必先去其血”。 放血法具有調(diào)和陰陽、通利關(guān)竅、開通閉塞、祛除瘀阻、瀉出熱毒、扶助正氣的作用。其原理可能是通過放血，改善局部血液循環(huán)，排除一部分炎性致痛代謝產(chǎn)物，“瘀血不去，新血不生”，使局部充血，加快恢復(fù)機(jī)體抗病能力。放血后還可通過叩刺穴位遺留的針刺效應(yīng)對(duì)臟腑功能起到持續(xù)刺激作用，調(diào)整機(jī)體整體機(jī)能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。本次研究中局部夾脊穴叩刺出血后行留罐放血，綜合了腧穴、叩刺、放血療法的作用，改善了強(qiáng)直性脊柱炎患者的臨床癥狀。

督脈為機(jī)體陽脈之海，循行于脊部后正中線，帶脈出于第二腰椎處，陽維脈交匯于風(fēng)府，啞門，故督脈和各陽經(jīng)均相連，《難經(jīng)》曰：“督脈并于脊里”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“督脈之為病…… 腰痛不可搖”；《素問》這樣描述：“督脈為病，實(shí)則脊強(qiáng)反折，虛則頭重高搖之”?；瘕埦囊浴岸矫}生病治督脈，治在骨上”為理論基礎(chǔ)，以熏蒸法，民間熱敷法，搓酒法，火療法為基礎(chǔ)改良后而成。針對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者出現(xiàn)的臨床癥狀和部位，采用了火龍灸督脈穴位進(jìn)行治療[7]。腰背部循行的經(jīng)絡(luò)有督脈，足少陰腎經(jīng)，足太陽膀胱經(jīng)，因此我院在配制火龍灸藥液時(shí)選用主入肝腎經(jīng)的狗脊、杜仲、肉桂、淫羊藿等以補(bǔ)肝腎，壯督陽，強(qiáng)筋骨，除風(fēng)濕，三七、當(dāng)歸、姜黃等活血化瘀止痛，細(xì)辛、桂枝、防風(fēng)、伸筋草、羌活、獨(dú)活、艾葉等祛風(fēng)除濕，散寒止痛。觀火龍灸組方共奏溫補(bǔ)督腎之陽、祛風(fēng)散寒除濕、活血祛瘀通絡(luò)的作用?；瘕埦姆?、藥、酒為一體，其中黃酒性通脈活絡(luò)，火性溫?zé)釀菝?，黃酒助藥性，火助酒行，使藥力通透穴位，舒筋骨、通經(jīng)絡(luò)，具有祛邪排毒，逐瘀消痰，軟堅(jiān)散結(jié)作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為局部受熱后，擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，加速局部血流，可促進(jìn)藥物的吸收與滲透，早期應(yīng)用能抑制纖維增生與韌帶鈣化，可預(yù)防椎間骨橋形成，避免脊柱畸形。本次研究中運(yùn)用督脈火龍灸療法，加之運(yùn)用火龍灸液，使藥力直達(dá)病灶，減輕患者的臨床痛苦。

回顧該研究，叩刺放血夾脊穴聯(lián)合火龍灸督脈穴，選穴處方上體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”以及 “經(jīng)脈所過，主治所及”的治療原則，不同療法配合使用上綜合了經(jīng)絡(luò)、 腧穴、 藥物、叩刺放血的功效， 集腧穴叩刺、中藥外治、督脈灸法于一體，使氣血運(yùn)行暢通，從而恢復(fù)機(jī)體筋肉的正常功能，有效地改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的晨僵、腰背疼痛、胸廓活動(dòng)受限等臨床癥狀，并顯著控制了體內(nèi)炎癥反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，又可減去口服藥物的毒副作用，該療法值得臨床推廣及運(yùn)用。

本研究存在病例數(shù)量較小，僅觀察4個(gè)療程后的療效，時(shí)間較短，未納入患者免疫學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)改變等指標(biāo)進(jìn)行觀察，無法對(duì)遠(yuǎn)期療效及綜合療效判定提供客觀依據(jù)，是本次研究缺陷所在，也是進(jìn)一步研究的方向。

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芫花飲片

炮制：芫花 除去雜質(zhì)。

醋芫花 取凈芫花，照醋炙法(附錄II D)炒至醋吸盡。

性味：苦、辛，溫；有毒。

歸經(jīng)：歸肺、脾、腎經(jīng)。

功能與主治：瀉水逐飲；外用殺蟲療瘡。用于水腫脹滿，胸腹積水，痰飲積聚，氣逆咳喘，二便不利；外治疥癬禿瘡，癰腫，凍瘡。

用法與用量：1.5～3g。醋芫花研末吞服，一次0.6～0.9g，一日1次。外用適量。

注意：孕婦禁用；不宜與甘草同用。

貯藏：置通風(fēng)干燥處，防霉，防蛀。

——《中華人民共和國藥典》2010版一部

花蕊石飲片

炮制：花蕊石 洗凈，干燥，砸成碎塊。

煅花蕊石 取凈化蕊石，照明煅法(附錄ⅡD)煅至紅透。

性味：酸、澀，平。

歸經(jīng)：歸肝經(jīng)。

功能與主治：化瘀止血。用于咯血，吐血，外傷出血，跌撲傷痛。

用法與用量：4.5～9g，多研末服。外用適量。貯藏：置干燥處。

——《中華人民共和國藥典》2010版一部

河南省鄭州市骨科醫(yī)院綜合內(nèi)外科(鄭州 450000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.034

1003-8914(2016)-19-2845-04

?濟(jì)華

2016-03-01)