張五一，戴良圖，張華

P-J綜合征伴兩種婦科惡性腫瘤一例報告

張五一，戴良圖，張華

針對近期收治的P-J綜合征合并兩種婦科惡性腫瘤患者的詳盡的臨床資料、影像資料及病理特點進行分析報告。該患者病理診斷明確指出患者右卵巢低分化轉(zhuǎn)移性腺癌與宮頸微偏腺癌，為不同組織來源，組織形態(tài)各異，應(yīng)屬雙原發(fā)惡性腫瘤，即在同一患者身上同時發(fā)生2種婦科惡性腫瘤，且根據(jù)既往病史及輔助檢查，患者診斷為P-J綜合征。P-J綜合征同時合并2種婦科惡性腫瘤均極其少見。同時針對婦產(chǎn)科患者多發(fā)癌的病因進行分析討論。P-J綜合征又稱黑斑息肉病，是由皮膚黏膜黑斑合并消化道息肉，是一種少見的常染色體顯性遺傳病，有很高的外顯率。一般認(rèn)為本病并非腺瘤，不屬于癌前病變，但有少數(shù)合并小腸惡性腫瘤的報道。希望通過對此罕見病例的深入分析為以后的婦產(chǎn)科多發(fā)癌的診療提供理論支持。

Peutz-Jeghers綜合征；生殖器腫瘤，女（雌）性；病例報告

（JInt Obstet Gynecol，2016，43：544-546）

P-J綜合征又稱黑斑息肉病，是由皮膚黏膜黑斑合并消化道息肉，是一種少見的常染色體顯性遺傳病，有很高的外顯率，男女均可攜帶因子，約有30%～50%患者有明顯的家族史，該病1921年由Peutz首先描述，1949年Jeghers對本病進行了詳細(xì)系統(tǒng)的介紹。至1986年全球報道僅300例［1-2］，且P-J綜合征常伴有生殖系統(tǒng)和消化系統(tǒng)及其他器官的良惡性腫瘤［3］。近期中國人民解放軍411醫(yī)院婦產(chǎn)科收治1例P-J綜合征且同時伴兩種婦科惡性腫瘤的患者，現(xiàn)將診療過程報告如下。

1 臨床資料

患者女，32歲，因腹部增大9個月余，于2015年4月14日就診于我院?；颊?006年3月15日在外院診斷為P-J綜合征，并于2007年5月因腸套疊至小腸梗阻行手術(shù)治療。患者2006年10月結(jié)婚，孕0產(chǎn)0，丈夫體健，父母因意外已故，母親、舅舅均有P-J綜合征病史?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，自訴2014年7月發(fā)現(xiàn)下腹部增大，偶有下腹脹痛不適，未進行檢查。因腹瀉于2015年3月25日在上海市東方醫(yī)院行內(nèi)鏡下腸息肉及胃體息肉摘除術(shù)，同時行腹部CT檢查提示：腹盆腔見巨大混雜密度占位，最大徑線約15.9 cm×24.2 cm×24.9 cm，內(nèi)見分隔，病灶大部分呈液體密度。放射學(xué)診斷：腹盆腔巨大占位，考慮附件來源，囊腺瘤可能?；颊呒凹覍僖筠D(zhuǎn)我院治療。

查體：口唇見散在黑色色素沉著，下唇為甚。腹部查體：腹部可觸及一巨大包塊，上至臍上三橫指，右側(cè)至腋后線，左側(cè)至腋中線。婦科檢查：外陰已婚式，外觀無畸形；陰道通暢，黏膜無充血，分泌物色正常，無異味；宮頸輕度糜爛，質(zhì)中，未見充血及紫藍結(jié)節(jié)；子宮前位，略大，質(zhì)中，表面光滑，活動度欠佳，子宮后方可捫及一大小約7 cm×6 cm的包塊，呈實性，無壓痛，活動性差，腹盆腔可捫及巨大包塊，活動差，無壓痛。

輔助檢查：盆腔B超示子宮大小形態(tài)正常。子宮右方可見范圍86mm×64mm、子宮后方可見范圍112mm×84mm的不均質(zhì)低回聲。于劍突下至恥骨聯(lián)合上可見巨大囊性回聲（大小112mm×97mm×78mm），邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見數(shù)條光帶分隔，彩色多普勒血流成像（CDFI）未見明顯血流信號。提示：子宮左、右后方均見不均質(zhì)實質(zhì)性占位；盆腔內(nèi)巨大囊性包塊。腫瘤標(biāo)記物：糖類抗原125（CA125）86.5 U/mL（正常＜35U/mL）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶18.3μg/L（正常＜12.5μg/L）。2015年4月17日行CT雙源（腹部雙源）檢查提示：腹腔囊性占位，考慮來源于左側(cè)附件，囊腺瘤？右側(cè)附件區(qū)實性腫瘤，考慮惡性，盆腔少量積液；子宮肌層囊性低密度影，見圖1。2015年4月19日宮頸液基薄層細(xì)胞涂片檢查（LCT）：無上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞（NILM）。

入院后予上述檢查并排除手術(shù)禁忌證后于2015年4月22日在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中冰凍結(jié)果：（右輸卵管）腺癌；（左卵巢）良性囊腫性病變，術(shù)中與患者家屬談話，擬行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)?；颊呒覍僖髸翰挥枰郧谐訉m、左側(cè)附件及右側(cè)卵巢，并簽字為憑。故經(jīng)腹行左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)+右側(cè)輸卵管切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+右側(cè)盆壁贅生物摘除術(shù)+右側(cè)卵巢腫塊切除術(shù)+膀胱鏡下雙側(cè)輸尿管插管術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后予以抗炎及補液等對癥治療。術(shù)后復(fù)查CA125：72.3U/mL（正常＜35U/mL）。術(shù)后病理結(jié)果示：慢性闌尾炎，結(jié)合送檢標(biāo)本形態(tài)，（右側(cè)部分卵巢及右盆壁）低分化腺癌，傾向低分化子宮內(nèi)膜樣癌。右輸卵管低分化腺癌，傾向子宮內(nèi)膜樣癌，部分向黏液腺癌分化，浸潤輸卵管全層，累及輸卵管傘端，脈管癌栓陽性（+）。左卵巢單房性黏液囊腫。免疫組化檢查結(jié)果：抗波形絲蛋白Vimentin（+），細(xì)胞角蛋白CK7（+），雌激素受體（ER，60%+），孕激素受體（PR，90%+），CA125（+），抑癌基因P53（少數(shù)細(xì)胞+），細(xì)胞核增殖相關(guān)抗原Ki-67（20%+）。

圖1 CT腹部雙源檢查結(jié)果

2015年4月30日出院時建議患者行二次手術(shù)治療（全子宮+左側(cè)附件+右側(cè)卵巢+盆腔淋巴清掃術(shù)），術(shù)后需化療6～8個療程，患者家屬堅決要求出院，不再進行任何治療，告知患者家屬目前病情變化，術(shù)后預(yù)后差，易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致病情急劇惡化，患者及家屬拒絕進一步治療?；颊哂谛g(shù)后6個月因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1 d，于2015年11月3日再次收入我科。2015年11月5日10:09術(shù)前行盆腔磁共振檢查提示：盆腔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；右側(cè)附件區(qū)囊腫；盆腔積液。子宮頸囊性信號灶，考慮囊性腫瘤，結(jié)合臨床。見圖2。

圖2 盆腔磁共振檢查結(jié)果

再次入院完善相關(guān)檢查后，于2015年11月6日在全身麻醉下行滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（全子宮+左側(cè)附件+右側(cè)卵巢+盆腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)）及輸尿管插管術(shù)?；颊呤中g(shù)順利，術(shù)野內(nèi)可見腫物已徹底切除。2015年11月16日術(shù)后病理（組織學(xué)）檢查提示：右卵巢低分化腺癌，結(jié)合病史傾向轉(zhuǎn)移性低分化漿液性癌，卵巢旁見多個癌結(jié)節(jié)，附件、子宮旁、大網(wǎng)膜中均見有轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)，游離結(jié)節(jié)性腫塊均為轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)；子宮頸微偏腺癌，浸潤至肌纖維間質(zhì)深層，向內(nèi)浸潤至宮頸管，分泌早期子宮內(nèi)膜部分呈息肉樣增生，未見惡性病變；子宮后壁肌壁間平滑肌瘤；左卵巢纖維性硬化，伴單房性黏液性囊腫，卵巢外膜見有少量轉(zhuǎn)移性癌組織，左輸卵管未見惡性病變。宮頸免疫組化檢查結(jié)果：CK7（+），平滑肌肌動蛋白（SMA，+），Ki-67（1%～2%+），阿利辛藍染色（AB染色，+），過氧酸雪夫染色（PAS染色，+）。卵巢腫瘤的檢查結(jié)果ER（80%+），PR（90%），Vimentin（+），CK7（+），P53（少數(shù)細(xì)胞+），Ki-67（20%+）。提示：右卵巢低分化腺癌與宮頸微偏腺癌，組織來源不同，組織形態(tài)各異，應(yīng)屬雙原發(fā)惡性腫瘤。術(shù)后18 d開始給予紫杉醇+順鉑靜脈化療。術(shù)后復(fù)查血CA125為41.5 U/mL。目前給予患者紫杉醇+順鉑靜脈化療中，生命體征平穩(wěn)，腫瘤標(biāo)記物下降，復(fù)查腹部及盆腔超聲未見腫瘤復(fù)發(fā)，仍在隨訪中。

2 討論

P-J綜合征是以胃腸道多發(fā)性息肉，唇、頰黏膜，鼻孔和眼周、指趾、掌跖等部位有黑色素沉著為主要臨床特點，是一種少見的家族性疾病。約有30%～50%的患者可追查到家族陽性同類患者。男女都可攜帶遺傳易感因子，一個家族中有多人患此病不少見，其是一種顯性遺傳病，有較高的外顯性，色素沉著和腸道息肉的發(fā)生可能以共同的多效性基因為基礎(chǔ)。一般認(rèn)為本病并非腺瘤，不屬于癌前病變，但有少數(shù)合并小腸惡性腫瘤的報道，發(fā)病率不足3%［4］，但其在本病的基礎(chǔ)上發(fā)生，還是與本病并存尚不清楚，有待進一步研究。

該患者病情復(fù)雜，極易誤診或漏診，但根據(jù)患者各項輔助檢查及病理結(jié)果最終診斷考慮為：輸卵管腺癌ⅢC期，美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分標(biāo)準(zhǔn)評分1分；宮頸微偏腺癌；子宮肌瘤；P-J綜合征。病理診斷明確指出本例患者右卵巢低分化轉(zhuǎn)移性腺癌與宮頸微偏腺癌，為不同組織來源，組織形態(tài)各異，應(yīng)屬雙原發(fā)惡性腫瘤，即在同一患者身上同時發(fā)生2種婦科惡性腫瘤，且根據(jù)既往病史及輔助檢查，患者診斷為P-J綜合征。P-J綜合征同時合并2種婦科惡性腫瘤均極其少見，目前所有相關(guān)報道均為個案報道，用傳統(tǒng)一元論（指的是一個癥狀只能對應(yīng)一種疾?。┑尼t(yī)學(xué)思維無法解釋，關(guān)于導(dǎo)致患者多發(fā)癌的高危因素及P-J綜合征是否為婦科惡性腫瘤的高危因素，這些都值得進一步研究。

本例患者反映了P-J綜合征可以并發(fā)婦科惡性腫瘤，筆者通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，P-J綜合征與婦科惡性腫瘤關(guān)系極為密切。國內(nèi)有文獻報道3 302例P-J綜合征患者，其中573例患者（17.35%）并發(fā)惡性腫瘤，并發(fā)惡性腫瘤病例共619例次（即同一患者身上可能發(fā)生兩種或兩種以上惡性腫瘤）并發(fā)的常見惡性腫瘤中，依次為結(jié)直腸癌、小腸癌、乳腺癌、胃癌、食管癌、婦科惡性腫瘤、胰腺癌和肺癌［5-7］，且發(fā)病率具有一致性。P-J綜合征患者惡性腫瘤高發(fā)年齡段為11～70歲，國內(nèi)患者有年輕化的趨勢［8-9］。P-J綜合征并發(fā)任意癌的OR為9.0～18.0。并發(fā)乳腺癌的OR為13.9～20.3，并發(fā)婦科腫瘤的OR為20.3，各年齡段癌癥累積風(fēng)險明顯增高［10-11］。因此，P-J綜合征患者為惡性腫瘤的高風(fēng)險人群，應(yīng)加強隨診篩查。

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2016-03-07）

［本文編輯秦娟］

·綜述·

200081上海，中國人民解放軍411醫(yī)院婦產(chǎn)科

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