羅樹玲 鄭春艷 曹錦慧

【摘要】目的：對于經常性疼痛和經醋酸炔諾酮治療6個月后效果不佳的子宮內膜異位癥患者，再經地諾孕素治療6個月后患者的治療效果滿意度評價。方法：納入65名患者進行兩年的前瞻性研究；患者在經地諾孕素治療期間與醋酸炔諾酮治療期間效果的比較，主要觀測指標采用李克特量表（Likert scale）進行測定，次要觀測指標評價疼痛度、生活質量、性功能變化和囊腫體積的變化。結果：地諾孕素治療3個月和6個月與醋酸炔諾酮治療時基線值相比患者的滿意度明顯改善（P<0.001）；EHP-30 和FSFI對生活質量和性生活質量的評價表明，患者在治療6個月后明顯改善；在治療期間子宮內膜異位的結節(jié)體積未發(fā)生明顯變化。結論：本研究結果表明地諾孕素可以用于子宮內膜異位癥患者有效的治療手段，尤其是對于經醋酸炔諾酮治療效果不佳的患者。對于地諾孕素和醋酸炔諾酮作為一線和二線治療藥物尚需進一步的臨床對比性實驗研究。

【關鍵詞】子宮內膜異位癥；地諾孕素；醋酸炔諾酮

Analysis of dienogest in patients with endometriosis-related pain after poor treatment of norethisterone acetateLUO Shuling， ZHENG Chunyan， CAO Jinhui. Department of Obstetrics and Gynecology， Yulin Xingyuan Hospital， Yulin 719000， Shaanxi， China

【Abstract】Objectives： To evaluate patients satisfaction at 6-months dienogest （DNG） treatment in women with symptomatic rectovaginal endometriosis that had pain persistence and were unsatisfied after 6-month norethisterone acetate （NETA） therapy. Methods： The prospective study enrolled 65 women. The main outcome was measured by using a Likert scale. Secondary outcomes were to evaluate the differences in endometriosis-related pain， quality of life， sexual function changes and volumetric nodules changes during DNG compared to NETA treatment. Results： Patient satisfaction improved at 3- and 6-month （P<0.001， respectively） treatment with DNG compared with baseline treatment with NETA months. Changes in self-assessment of quality of life and quality of sexual life wre evaluated with the EHP-30 and FSFI， and improvement was found after 6 months treatment. There was no significant change in the volume of the endometriotic nodules during treatment. Conclusion： DNG is effective in treating symptomatic women with endometriosis even in a particular endometriotic subpopulation after poor NETA treatment. Further randomized clinical trials comparing these two progestins both in first and second line are warranted.

【Key words】Endometriosis； Dienogest （DNG）； Norethisterone acetate

【中圖分類號】R711.74【文獻標志碼】A

子宮內膜異位癥（Endometriosis， EMS）是內膜組織異位于子宮腔內的育齡婦女常見性疾病，具有明顯的雌激素依賴性，其常見臨床癥狀為痛經、盆腔疼痛、月經過多，并且嚴重者會造成生育能力受損，已成為嚴重影響女性的正常健康生活的重要疾病[1-3]。目前藥物治療（包括孕酮類）不能根除子宮內膜異位損傷，但是可以安全有效的緩解子宮內膜異位癥的疼痛癥狀狀[4，5]。許多孕酮類藥物已證明在控制子宮內膜異位癥相關性疼痛方面既安全又有效，因此可以作為一線治療藥物[1，4]。本研究主要是針對性研究對醋酸炔諾酮治療效果不滿意的患者，再更改為地諾孕素后的效果評價。現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1研究對象

2011年3月至2013年5月在我科接受診斷和治療的子宮內膜異位癥患者。納入標準：（1）患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛（根據(jù)視覺模擬評分法至少一種癥狀程度>8）；（2）服用醋酸炔諾酮（2.5～5mg/d）治療6個月；（3）對于目前治療方案不滿意或者非常不滿意（根據(jù)李克特量表評估）。排除短期內欲懷孕或者電子數(shù)據(jù)信息不全，無法進行隨訪跟蹤的患者。所有被納入的患者均簽訂知情同意書并且經醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2藥物治療

對被納入的研究對象給予醋酸炔諾酮治療：口服2.5～5 mg/d，療程6個月；醋酸炔諾酮治療6個月后，給予地諾孕素治療：口服2mg/d，療程6個月。

1.3療效評價

患者的滿意度是主要的評價標準；次要評價標準為：疼痛癥狀的改變，結節(jié)體積，生活質量和性生活質量變化等；患者的疼痛程度通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評估；患者結節(jié)體積通過采用虛擬器官計算機輔助分析軟件（virtual organ computer-aided analysis，VOCAL， 美國GE醫(yī)療）進行測定；通過子宮內膜異位癥健康量表（Endometriosis Health Profile-30，EHP-30）和女性性功能量表（female sexual function index，F(xiàn)SFI）對生活質量和性生活質量變化的評價和不良事件影響的記錄。

1.4統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（±s）表示；兩治療組間比較采用配對t檢驗和Mann-Whitney U檢驗，多重比較采用Dunnett單因素方差分析；分類變量比較采用χ2 檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1研究對象基本信息

根據(jù)意向處理分析，65例患者均進入結果分析。在治療6個月按照意向處理分析，地諾孕素治療組9例（13.8%）對治療效果非常滿意，33例（50.8%）對治療效果滿意，20例（30.8%）對治療效果不確定，2例（3.1%）對治療效果不滿意，1例（1.6%）對治療效果非常不滿意?？傮w來說，在地諾孕素治療6個月64.6%（42例）患者對治療效果滿意或者非常滿意，與治療3個月（16.9%，P<0.001）和基線值（P<0.001）相比差異顯著。見表1。

2.2子宮內膜癥相關性疼痛治療后比較

地諾孕素可以有效的控制子宮內膜異位癥相關性疼痛。與基線值相比慢性盆腔疼痛和性交困難在治療后3個月和6個月顯著性降低（P<0.05），而排泄困難只在治療6個月后顯著性降低（P<0.05）。見圖1。

2.3子宮內膜異位癥患者生活質量和性生活質量比較

子宮內膜異位癥患者生活質量和性生活質量評估如圖2所示。地諾孕素治療6個月后EHP-30各項評分降低，導致總體評分低于基線水平（醋酸炔諾酮治療6個月）[（60.11±5.86） vs. （54.34±6.65），P<0.05]，患者的生活質量明顯改善（圖2A）；地諾孕素治療6個月后FSFI值與醋酸炔諾酮治療6個月相比較顯著性增加[（23.89±1.34） vs. （21.64±1.68），P<0.05]（圖2B）。

2.4子宮內膜異位癥患者結節(jié)體積的變化

基線值（醋酸炔諾酮治療6個月）和地諾孕素治療6個月相比較子宮內內膜異位癥患者的結節(jié)體積未發(fā)生顯著性變化[（2.96±1.12）cm3，（2.77±0.95）cm3，P=0.306]。見圖3。

2.5不同的治療方式患者血脂的變化

醋酸炔諾酮治療6個月與地諾孕素治療6個月的生化指標基本一致，無明顯差異。見表2。

3討論

本研究表明地諾孕素可以明顯改善子宮內膜異位癥患者相關性疼痛癥狀，并且有良好的安全性和耐受性，在臨床表現(xiàn)和生化指標上也與之前的研究結果相一致[6-10]。近年來一些研究也表明，地諾孕素可以有效的控制子宮內膜異位癥患者的疼痛癥狀，同時在出血模式和血脂分析方面也顯示出很好的耐受性[11]。地諾孕素的作用機制與其它孕酮如醋酸炔諾酮略有不同，高選擇性的與雌激素受體相結合，直接降低子宮內膜異位細胞的增殖和細胞因子的產生[12]。通過上述的分子機制可以從藥理學上解釋對于服用類似的孕酮類醋酸炔諾酮更改為地諾孕素后具有更好的臨床結果。

一些研究表明，孕激素和地諾孕素具有抗炎作用，可以影響子宮內膜異位癥患者的盆腔環(huán)境[12]，我們假設地諾孕素可能通過其它機制直接影響外部神經炎癥反應[13，14]，進而達到對中樞敏感機制，這在引起和調節(jié)子宮內膜異位癥患者相關性疼痛感覺具有重要意義[15，16]。

本研究進一步確定地諾孕素對血脂水平影響甚小，這也與之前的研究結果相一致[6-10]，醋酸炔諾酮治療6個月與地諾孕素治療6個月相比脂質水平基本上保持穩(wěn)定（表2）；在臨床是維持脂質水平成基本穩(wěn)定的狀態(tài)，在藥品管理方面很重要，尤其是對于需要長期服用的藥物[17]。

先前的研究結果表明地諾孕素可以促進前期臨床模型人子宮內膜異位細胞的凋亡，主要通過抑制細胞增殖和芳香酶的生成[18]，但是本研究中并未從臨床上證實地諾孕素可以導致陰道結節(jié)體積的變化。然而，這可能與研究對象對醋酸炔諾酮治療未受益相關，研究對象可以看成臨床上孕酮抵抗的人群，因此對孕酮誘導的凋亡產生耐藥性[19]。

此項研究存在著一些不足之處，首先本研究非隨機性研究，另一個不足之處在于對于子宮內膜異位癥的診斷主要基于陰道超聲檢查而不是采用腹腔鏡檢查和組織學檢查，地諾孕素的實際治療效果高于研究中所能檢測到的效果。

綜上所述，本研究對于前期經醋酸炔諾酮治療效果不佳的患者再次給予地諾孕素治療的效果進行評價，結果顯示根據(jù)處方的用藥量地諾孕素（2mg/d）可以明顯的改善患者的滿意度、子宮內膜異位癥相關性疼痛癥狀、生活質量和性生活質量?；诘刂Z孕素和醋酸炔諾酮作為一線和二線治療藥物尚需進一步的臨床對比性實驗研究。

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