李偉生

【案例回顧】

急性膽囊炎因貧血暫停手術(shù)，會診發(fā)現(xiàn)新問題

記得有一次，筆者曾去普外科會診一例臨床診斷為食管癌的患者。會診目的是此患者可否接受手術(shù)治療。筆者查詢患者病史，了解到此患者是以膽石癥、急性膽囊炎急診入院，準(zhǔn)備手術(shù)治療，因貧血而停止手術(shù)。食管癌、低血色素性貧血、膽石癥、急性膽囊炎，幾個交錯復(fù)雜又不相關(guān)的問題，讓筆者產(chǎn)生疑惑，出于醫(yī)生認(rèn)真的本能促使筆者去追查根由所在。

從患者講述和臨床住院醫(yī)師的病歷介紹中，筆者了解到此患者是一位66歲的女性，近3d感冒發(fā)熱，血白細(xì)胞增高，體溫38℃。做腹部B超發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石回聲，當(dāng)即診斷為急性膽囊炎、膽石癥收入院，并準(zhǔn)備急診手術(shù)。在患者準(zhǔn)備進(jìn)入手術(shù)室前，麻醉醫(yī)師檢查患者時發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，檢查瞼結(jié)膜蒼白，再查看血常規(guī)報(bào)告血紅蛋白60g/dL。鑒于患者有貧血，麻醉醫(yī)師提出手術(shù)禁忌問題，將患者返回病房進(jìn)一步診治。

經(jīng)過詳細(xì)詢問病史后，發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)食后嘔吐已經(jīng)間斷出現(xiàn)1個月了?；颊哒f吃飯不通暢有2個月了，一般是吃稀的，若吃干的食物必須用水送一下。這是典型的進(jìn)食困難病史，已經(jīng)預(yù)示出患者有食管受阻病變。再詢問得知患者時有黑便。后經(jīng)食管鋇影檢查，發(fā)現(xiàn)食管下段近賁門處有狹窄，黏膜破壞。

此時，患者臨床診斷清楚，食管下段癌，并發(fā)失血性貧血，伴有膽囊結(jié)石。

【經(jīng)驗(yàn)總結(jié)】

診斷不清。手術(shù)指征不明確

事實(shí)上，本病例不存在急性膽囊炎臨床癥狀和體征，而臨床醫(yī)生診斷急性膽囊炎是因?yàn)檎`把感冒發(fā)熱和血白細(xì)胞增高作為炎癥表現(xiàn)，把梗阻性嘔吐作為消化道反應(yīng)性嘔吐。后僅僅憑借B超檢查報(bào)告膽囊內(nèi)結(jié)石回聲作為診斷依據(jù)，而決定急診手術(shù)。因此，是沒有手術(shù)指征的。

膽囊結(jié)石沒有臨床癥狀時不需要手術(shù)切除膽囊。膽囊在人體正常代謝過程中有很重要的功能，就是濃縮膽汁參加脂代謝。正常功能的膽囊術(shù)后，會直接影響全身脂代謝，臨床出現(xiàn)脂溢性腹瀉，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

只有膽囊結(jié)石引發(fā)膽囊炎，而且反復(fù)發(fā)作時才應(yīng)該行膽囊切除術(shù)?；蛘吣懩医Y(jié)石反復(fù)發(fā)作膽絞痛時，可以選擇手術(shù)切除。

手術(shù)必須嚴(yán)格遵循適應(yīng)證

手術(shù)適應(yīng)證通常包括兩個范疇。一是局部病變確定，而且可以手術(shù)切除；二是全身狀況能承擔(dān)手術(shù)負(fù)荷，包括全身各重要器官功能正常。本病例這兩個方面都沒有適應(yīng)證?；颊呒毙阅懩已撞淮嬖?，膽囊結(jié)石沒有癥狀，沒有切除膽囊的臨床指征。而全身狀況更不允許手術(shù)，貧血是手術(shù)禁忌證，況且還未掌握貧血的原因，更不能實(shí)施手術(shù)治療。

縱觀本病例，其存在著嚴(yán)重的誤導(dǎo)就是僅僅憑借B超報(bào)告就決定手術(shù)，這也是目前醫(yī)療中普遍存在的最大誤區(qū)。

手術(shù)是一種治療性操作，是為患者去除病痛的治療方法。因此要求手術(shù)醫(yī)師一定要有嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、細(xì)致的學(xué)術(shù)作風(fēng)，同時還必須有嫻熟的操作技術(shù)。這些又都必須建立在牢固的基礎(chǔ)理論知識、廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)和基本技術(shù)功底的根基上。絕對不允許有單純的手術(shù)觀點(diǎn)。

本病例的一系列臨床診治過程，已算得上“典型”了。希望這種典型不要再現(xiàn)，并作為一個長鳴的警鐘。

臨床操作應(yīng)該嚴(yán)格遵守規(guī)章制度

本病例還暗示著另一個目前臨床普遍存在的問題，就是規(guī)章制度問題。規(guī)章制度是醫(yī)療行為的準(zhǔn)則，任何醫(yī)療行為都必須遵照規(guī)章制度。按照規(guī)章制度要求，手術(shù)患者必須進(jìn)行術(shù)前討論，即或是急診手術(shù)也必須經(jīng)值班醫(yī)師及上級醫(yī)師共同討論后記人病程。討論的目的就是掌握診斷的確定性，掌握手術(shù)的適應(yīng)證，提出手術(shù)術(shù)式及危險性，提出預(yù)防措施。規(guī)章制度主要保障患者的治療安全，同時也保護(hù)醫(yī)生的措施。就是這樣重要的規(guī)章制度，在目前臨床上卻被淡化了，甚至于廢除了。這是多么危險的現(xiàn)象！這意味著患者的安全難以得到保障，醫(yī)生的保護(hù)也喪失了。而這例患者正是沒有按規(guī)章制度執(zhí)行才造成這么嚴(yán)重的醫(yī)療偏差。慶幸的是本病例遇到了認(rèn)真負(fù)責(zé)按規(guī)章制度操作的麻醉醫(yī)師，及時截?cái)嗔隋e誤的進(jìn)程，保護(hù)了患者的利益，使其免于無代價傷害，同時也挽救了臨床醫(yī)生的失誤造成的惡性后果。本文充分告誡我們，一系列的規(guī)章制度都必須遵照規(guī)則。只有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，才能保障患者的治療安全，才能保護(hù)醫(yī)生的醫(yī)療行為。