孫美洲

病歷摘要

患者，女，60歲，2個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)腹脹，無(wú)明顯腹痛，無(wú)惡心、嘔吐，輕度反酸、胃灼熱，伴輕度里急后重及肛門墜脹感，無(wú)發(fā)熱、腹瀉，伴有乏力，無(wú)其他不適，為求進(jìn)一步治療就診于我院。病程中飲食、睡眠一般，大小便正常。既往史：胃大部切除術(shù)后10年。

入院查體T36.3℃，P90次/min，R26次/min，BP110/82 mmHgo貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，全身黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及皮下出血，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。腹部膨隆，上腹部見(jiàn)一長(zhǎng)約8cm手術(shù)瘢痕，無(wú)腹部靜脈曲張，腹軟，全腹無(wú)壓痛，肝臟未觸及，脾大，肋下5cm，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/min。余未查及異常。

輔助檢查入院時(shí)輔助檢查暫缺。

入院診斷腹脹原因待診，胃大部切除術(shù)后。

第1次查房（入院第1天）

實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)患者病情如上。

住院醫(yī)師綜合上述病史、癥狀及體征，該患者以腹脹原因待診收入院。暫給予泮托拉唑抑酸、莫沙必利促動(dòng)力對(duì)癥及支持治療，待主治醫(yī)生查房后再制定下一步診療計(jì)劃。

主治醫(yī)師復(fù)習(xí)病史，并查體，暫給予抑酸、促動(dòng)力對(duì)癥及支持治療，患者需完善消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、腹部CT、胃腸鏡等檢查。待相關(guān)結(jié)果出來(lái)后，調(diào)整下一步治療方案。

第2次查房（入院第3天）

住院醫(yī)師患者自述仍有腹脹，無(wú)胸悶、氣喘，反酸、胃灼熱稍減輕，無(wú)惡心、嘔吐，精神一般。查體：腹部膨隆，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝膽未觸及，腸鳴音正常存在。輔助檢查：腫瘤標(biāo)志物CA125為135U/mL。肝膽脾腎CT示肝右葉病灶，不除外囊腫，脾臟增大，腹腔積液，右腎改變。胃鏡檢查示食管靜脈中度曲張，殘胃吻合口炎、食管炎。腸鏡結(jié)果顯示慢性結(jié)腸炎、直腸隆起性病變（建議行超聲內(nèi)鏡檢查）。超聲內(nèi)鏡檢查示腸壁超聲結(jié)構(gòu)第3層見(jiàn)一低回聲占位，橫切面約5.4mmx3.8mm。超聲內(nèi)鏡診斷：符合直腸黏膜下層占位超聲表現(xiàn)（類癌可能性大）。

檢查診斷：直腸隆起性病變性質(zhì)待查、類癌可能性大、殘胃吻合口炎、食管炎、食管靜脈曲張、慢性結(jié)腸炎。

主治醫(yī)師結(jié)合患者病史、癥狀及輔助檢查結(jié)果，直腸隆起性病變已行超聲內(nèi)鏡下檢查，已取病理結(jié)果并行免疫組化染色診斷，請(qǐng)主任醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治方案。

主任醫(yī)師結(jié)合患者病史及相關(guān)輔助檢查，該患者疑診直腸類癌，但需進(jìn)一步排除直腸息肉、直腸脂肪瘤、直腸癌。

直腸息肉

直腸息肉是直腸良性腫瘤的一種，呈小的結(jié)節(jié)狀黏膜隆起或?yàn)榇蟮膸У俚哪[物，單發(fā)或多發(fā)，包括增生性息肉、腺瘤息肉、絨毛狀腺瘤息肉，多數(shù)息肉起病隱匿，臨床上可無(wú)癥狀，一些較大的息肉可引起腸道癥狀，主要為大便習(xí)慣改變，次數(shù)增多，便中帶有黏液或黏液血便，偶有腹痛，診斷主要靠直腸指檢和直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查并病理活檢，治療主要是內(nèi)鏡下切除術(shù)，包括高頻電凝圈套切除法、高頻電凝灼除法、活檢鉗除法等。

直腸脂肪瘤一般認(rèn)為，與炎癥刺激致結(jié)締組織變性導(dǎo)致脂肪浸潤(rùn)，或由于組織的淋巴供應(yīng)和血液循環(huán)障礙導(dǎo)致脂肪組織沉著有關(guān)，可分3型：黏膜下型（最多見(jiàn)）、漿膜下型（少見(jiàn)）、黏膜漿膜間型。

臨床表現(xiàn)根據(jù)直徑大小，<2cm者多無(wú)明顯癥狀；直徑>2cm者，常有便秘、腹痛、腹瀉、體重減輕，有時(shí)有黏液血便和貧血。直腸指診及乙狀鏡檢可診斷，必要時(shí)做鋇劑灌腸和病理檢查。

直腸癌早期直腸癌多數(shù)無(wú)癥狀。到一定程度時(shí)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等消化道癥狀，最終導(dǎo)致腸梗阻及惡病質(zhì)。直腸指檢是診斷直腸癌的必要檢查步驟。直腸指檢后應(yīng)再做腸鏡檢查，并取組織做病理檢查，確定性質(zhì)及其分化程度。其治療需要以外科手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療。

下一步診治方案治療直腸類癌的主要方法是手術(shù)，腫瘤的大小及浸潤(rùn)程度決定了手術(shù)方式的選擇，直徑<1cm的類癌在內(nèi)鏡下行電灼切除加擴(kuò)大切除術(shù)可獲得治愈；直徑1～2cm的類癌需病理確定無(wú)肌層浸潤(rùn)才可選擇肛門局部切除術(shù)，有肌層浸潤(rùn)則要行根治性手術(shù)；直徑>2cm的類癌應(yīng)行根治性手術(shù)。

其他治療方法還包括內(nèi)科治療、化學(xué)治療和支持治療等，但因?qū)Ψ暖?、化療均不敏感，療效很小。待病理結(jié)果及免疫組化結(jié)果，確定下一步診治方案。

第3次查房（入院第5天）

主治醫(yī)師結(jié)合組織學(xué)表現(xiàn)及免疫組化染色診斷：（直腸）符合神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1級(jí)（類癌）。該病變侵犯第3層全層，內(nèi)鏡介入治療可能無(wú)法將病灶全部切除，轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療。

該患者術(shù)中所見(jiàn)：直腸類癌位于直腸后壁（胸膝位6點(diǎn)），術(shù)中診斷直腸類癌，行經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)切除病變組織，快速病理報(bào)告：（直腸）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1級(jí)（類癌）。送檢各切緣均未見(jiàn)腫瘤?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好出院，隨訪3個(gè)月，內(nèi)鏡復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。

后記

直腸類癌是發(fā)生在腸黏膜腺體的嗜銀細(xì)胞的低度惡性腫瘤，多呈局限性、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)而很少轉(zhuǎn)移。>90%的類癌瘤發(fā)生于胃腸道，其中直腸類癌約占消化道類癌的17%～25%。具有生長(zhǎng)慢、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)，任何年齡階段的人都可發(fā)生，以中老年人最常見(jiàn)。

大部分直腸類癌無(wú)明顯癥狀，有的缺乏特異性，其與腫瘤大小相關(guān)，微小的直腸類癌多無(wú)癥狀，當(dāng)腫瘤增生后可出現(xiàn)大便次數(shù)增多、便血、排便習(xí)慣改變和肛門疼痛、便秘、腹瀉、體重減輕及梗阻等，有的患者還表現(xiàn)為腹部包塊。因神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤能分泌多種生物活性物質(zhì)的特有特征，導(dǎo)致部分患者有類癌綜合征的表現(xiàn)，臨床上表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、陣發(fā)性皮膚潮紅、哮喘等。當(dāng)出現(xiàn)類癌綜合征時(shí)，患者往往已是腫瘤晚期且伴有轉(zhuǎn)移。

臨床上診斷主要依靠直腸指檢、結(jié)腸鏡和超聲內(nèi)鏡檢查，確診需要取活檢做病理檢查。病理檢查是確診該病的重要手段。

超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)于鑒別直腸類癌良惡性，其準(zhǔn)確性較高，可明確其部位、大小、性質(zhì)、邊界、有無(wú)浸潤(rùn)，可清楚顯示腸壁和腫瘤的各層結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)方式的選擇有很大的幫助。

主要治療方法有手術(shù)、放化療、中醫(yī)藥治療等，要做到盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療，目前越來(lái)越多的早期直腸類癌可通過(guò)內(nèi)鏡檢查而被發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、切除術(shù)的應(yīng)用也提高了類癌內(nèi)鏡下治療的切除率和安全性，降低了復(fù)發(fā)率，