王　慧，徐　速，丁　超，陳紅錦，陳邑岐，楊柏霖

(1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,江蘇 南京 210046;2.南京中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

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論著

超聲多普勒引導下痔動脈結扎術聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術治療脫垂性痔的臨床觀察

王慧1，徐速1，丁超1，陳紅錦2，陳邑岐2，楊柏霖2

(1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,江蘇 南京 210046;2.南京中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

目的觀察超聲多普勒引導下痔動脈結扎術(DG-HAL)聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術治療脫垂性痔的臨床療效。方法采用隨機對照試驗的方法，將40例脫垂性痔患者隨機分為治療組與對照組,每組各20例。治療組行DG-HAL聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術，對照組行Milligan-Morgan術。比較2組臨床療效、住院時間、創(chuàng)面愈合時間及術后并發(fā)癥的差異。結果2組臨床療效、排便困難及肛門墜脹感比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),而治療組住院時間、創(chuàng)面愈合時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，術后肛門疼痛、術后出血、肛緣水腫、排尿困難均明顯輕于對照組(P均<0.05)。結論DG-HAL聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術治療脫垂性痔具有住院時間短、有效、微創(chuàng)、術后疼痛及水腫輕等優(yōu)點，從而提高患者滿意度，是治療脫垂性痔的較好術式。

超聲多普勒引導下痔動脈結扎術；連續(xù)縫合懸吊術；Milligan-Morgan術；痔

痔是臨床發(fā)病率較高的疾病之一，約占肛門直腸疾病總比的87.25%[1]。在痔疾中，又以脫垂性痔較為嚴重，目前治療脫垂性痔多采用傳統(tǒng)的外切內(nèi)扎術及痔上黏膜環(huán)切釘合術，兩者均有一定的療效。但傳統(tǒng)手術一定程度上破壞了正常的肛墊組織，術后多見肛門水腫、出血及疼痛等不適；而痔上黏膜環(huán)切釘合術術后常出現(xiàn)下腹痛、術后出血、肛門狹窄等不適?；趧屿o脈吻合和痔動脈血流在痔的發(fā)病機制中的作用，有學者認為動脈結扎能導致痔核萎縮，在此認識上，超聲多普勒引導下痔動脈結扎術(DG-HAL)于1995年由日本學者Morinaga等[2]首次報道，基于其安全、微創(chuàng)的理念，先后在日本、歐美等發(fā)達國家先后開展。DG-HAL能有效改善痔出血癥狀，但對脫垂癥狀改善不明顯，DG-HAL聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術能有效改善痔出血及脫垂癥狀，對脫垂性痔患者尤為有效。南京中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2014年6月—2015年6月采用DG-HAL聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術治療脫垂性痔患者20例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇上述時期收治的脫垂性痔患者40例，按照2006年由中華醫(yī)學會外科學分會結直腸外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會和中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員會討論制定的《痔臨床診治指南(2006版)》[3]標準診斷為混合痔，伴有脫垂及便血；并有手術指征；既往無痔手術史。排除合并肛裂、肛周膿腫、肛瘺及炎癥性腸病患者；合并凝血功能障礙或正在服用抗凝藥物或患有門靜脈高壓及肝硬化患者；妊娠期及哺乳期婦女。按照隨機數(shù)字表法分為2組：治療組20例，男16例，女4例；年齡(42.10±12.60)歲。對照組20例，男14例，女6例；年齡(41.35±13.50)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1治療組采用DG-HAL聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術治療。

1.2.1.1術前準備術前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、輸血前篩查及肝腎功能、心電圖及全胸片檢查，術前禁食及術晨灌腸1次，術前30 min肌注阿托品0.5 mg及苯巴比妥鈉100 mg。

1.2.1.2手術方法患者取右側臥位，常規(guī)消毒腰骶部后，行鞍麻，麻醉滿意后改俯臥折刀位，碘伏棉球消毒骶尾部及肛周皮膚后，鋪置洞巾及中單，碘伏清潔肛管及直腸下段。指檢并兩指擴肛后，將消毒并潤滑的特制肛門直腸鏡與超聲多普勒痔動脈檢測診斷儀(南京奧珂森電子公司生產(chǎn))連接好，將肛門直腸鏡置入肛管直腸內(nèi)，使超聲多普勒探頭置于齒狀線上2～3 cm，沿肛管直腸縱軸緩慢旋轉肛門直腸鏡，通過其傳感器來尋找直腸上動脈的分支，在接收到超聲多普勒信號明顯處，用碘伏棉球消毒超聲多普勒傳感器上方的結扎窗口，用3-0可吸收縫線和1/2彎針對痔動脈進行“8”字縫合，縫合深度在可視區(qū)域下3～6 mm，在推線器的幫助下對縫合的痔動脈進行結扎，完成所有的痔動脈結扎后再次旋轉肛門直腸鏡檢測結扎效果，如結扎效果不滿意，可將肛門直腸鏡退出0.5 cm再次縫扎，但必須保證結扎點距齒線0.5～1.0 cm，完成所有痔動脈結扎后退出肛門直腸鏡。接下來對脫垂的痔進行連續(xù)縫合懸吊術：小彎鉗鉗夾脫垂痔核齒線處，另一小彎鉗鉗夾同點位距肛緣2 cm皮膚，手術刀沿自然溝由內(nèi)向外標記，電刀沿標記切開，分離痔核至齒線上0.3～0.5 cm，勿損及肛門內(nèi)括約肌，大彎血管鉗鉗夾痔核基底，在血管鉗上緣切除痔核組織，用3-0 可吸收縫線于痔核殘端前方緊貼血管鉗下緣向下縫扎，止于齒線上方，將血管鉗退出，將痔核向上懸吊并將痔核上下兩端的縫線打結固定。同法處理其他痔核，如痔核較多，勿縫扎在同一平面。術畢，肛內(nèi)放置泰綾止血，創(chuàng)面用紗布加壓。術后予以抗菌藥物3 d，中藥坐浴及常規(guī)換藥，術后按規(guī)定時間隨訪復查。

1.2.2對照組采用Milligan-Morgan術治療。術前準備及術后處理同治療組，手術方法：采用小彎血管鉗鉗夾痔核齒線處，另一小彎血管鉗鉗夾同點位距肛緣2 cm皮膚，根據(jù)痔自然溝沿外痔邊緣做“V”型切口，在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離增生的結締組織和曲張的靜脈團至齒線上0.5 cm處，采用中彎血管鉗夾住內(nèi)痔基底部，采用7號線結扎痔體根部，組織剪剪除痔核組織。依法處理其他點位的痔核，注意各切口之間留有充分的皮橋和黏膜橋，且各結扎點不在同一平面上，以防肛門狹窄。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]進行評定。治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮；好轉：癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；無效：癥狀和體征均無變化；有效=治愈+好轉。

1.3.2術后并發(fā)癥評分

1.3.2.1術后疼痛評分采用VAS評分標尺[5]，患者根據(jù)自己的痛覺自行判定后告訴醫(yī)生疼痛所在的位置，由醫(yī)生在標尺上進行標注。疼痛程度以10為標尺，0為不痛，10為極度疼痛。

1.3.2.2術后出血評分0分：不出血；1分：便紙上滲血，量不多；2分：大便時滴血，量不多；3分：出血量多，需縫扎處理。

1.3.2.3排尿困難評分0分：無排尿困難；1分：松解敷料后好轉；2分：肌注復方新斯的明后好轉；3分：需導尿。

1.3.2.4排便困難評分0分：無排便困難；1分：大便排出欠暢，但能排出；2分：大便不暢，努掙后方能解出，或借助藥物排便；3分：大便難以解出，需清潔灌腸后才能解出。

1.3.2.5肛緣水腫評分0分：無水腫；1分：輕度水腫≤1/4肛周面積；2分：中度水腫>1/4，≤1/2圈；3分：重度水腫>1/2肛周面積。

1.3.2.6肛門墜脹感評分0分：無墜脹感；1分：肛門墜脹感輕，能忍受；2分：肛門墜脹感影響睡眠，尚能忍受；3分：肛門墜脹感影響生活，不能忍受。

2　結　　果

2.12組住院時間、創(chuàng)面愈合時間比較治療組住院時間5～12(7.95±1.53)d，創(chuàng)面愈合時間7～12(9.90±1.45)d；對照組住院時間7～15(9.35±2.43)d，創(chuàng)面愈合時間10～15(11.30±2.25)d。2組住院時間、創(chuàng)面愈合時間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

2.22組療效比較2組有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=1.015,P>0.05。

2.32組術后并發(fā)癥評分比較治療組術后疼痛評分、出血評分、肛緣水腫評分及排尿困難評分均顯著低于對照組(P均<0.05)；而2組術后肛門墜脹感評分及排便困難評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

3　討　　論

痔是直腸黏膜下和肛管皮膚下痔靜脈叢迂曲擴張形成的柔軟靜脈團，基于此學說，Milligan和Morgan于1937年首次報道了外剝內(nèi)扎術,因其療效好、操作簡單、復發(fā)率低而成為臨床上使用最廣泛的手術方式[6]。多項臨床研究結果顯示，由于傳統(tǒng)痔切除手術操作均在感覺神經(jīng)末梢極其豐富的肛門部進行，手術創(chuàng)傷大，術后創(chuàng)面多，術后疼痛、肛緣水腫、出血等并發(fā)癥發(fā)生率高[7-10]。1975年Thomson[11]提出了肛墊下移學說，認為痔病是肛墊病理性下移造成脫垂和出血等癥狀，而肛墊是人體的正常解剖結構，因此痔病的治療主要是改善出血和脫垂等癥狀，而不是切除肛墊。超聲多普勒引導下痔動脈結扎術旨在糾正痔的病理生理性改變，并非破壞正常結構，通過在超聲多普勒引導下行痔動脈結扎，減少痔的血供，從而有效減輕出血癥狀，使痔核縮小、萎縮；本術式聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術，通過連續(xù)縫合懸吊，使脫垂的肛墊向上提拉復位，同時，可吸收線的無菌性炎癥使得局部痔核組織纖維化，使黏膜和黏膜下層粘連固定，起到一定的懸吊支撐作用。DG-HAL聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術盡可能保留肛墊組織，使脫垂的痔核向上提拉懸吊,不僅解決了出血及脫垂等癥狀，術后肛緣水腫、肛門疼痛等明顯減輕。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術是一種壞死療法,術后肛門疼痛及繼發(fā)性出血風險大,而連續(xù)縫合并不會致痔核殘端壞死,減少了繼發(fā)性出血的風險[12]。DG-HAL聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術操作簡單,術后疼痛輕，手術創(chuàng)面小，愈合時間短，風險低,手術更加微創(chuàng)化，患者滿意度高,是治療脫垂性痔的較好術式[13]。

表2　2組術后并發(fā)癥評分比較，分)

本研究結果表明，DG-HAL聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術與Milligan-Morgan術治療脫垂性痔臨床療效無明顯差異，其中DG-HAL聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術組患者有效率為95%，Milligan-Morgan術組患者有效率為85%，但DG-HAL聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術組患者具有更好的臨床價值：①DG-HAL聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術組術后疼痛評分明顯低于Milligan-Morgan術組，表明DG-HAL聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術組顯著減少了患者術后疼痛感，因其痔動脈結扎及連續(xù)縫合均在齒線上方，為自主神經(jīng)支配，無痛覺，而連續(xù)縫合懸吊也盡可能保護肛墊，避免破壞末梢神經(jīng)豐富的齒線區(qū)，從而減輕術后疼痛。②DG-HAL聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術組患者術后出血、術后水腫、住院時間及創(chuàng)面愈合時間均低于Milligan-Morgan術組，這與DG-HAL聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術對痔動脈結扎有效定位，直接阻斷了血流，使痔核逐漸萎縮；并且連續(xù)縫合使脫垂的痔核向上懸吊，避免破壞肛墊組織，切口外側創(chuàng)面小，愈合快，痔靜脈回流稍受阻，術后水腫輕，符合微創(chuàng)外科理念，提高了治療的滿意度。③DG-HAL聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術療效較好，但在手術操作過程中應注意：首先，痔動脈結扎應在齒線上1～3 cm為宜，既不損傷肛墊，可吸收線也能起到一定的懸吊作用；縫扎的深度應在黏膜下層與肌層間，這樣懸吊充分且避免觸及內(nèi)括約肌而引起痙攣性疼痛；在連續(xù)縫合懸吊時，縫扎時要緊靠血管鉗，避免縫扎過寬導致肛門直腸狹窄，同時在痔核殘端前方縫合時，縫合深度應控制在黏膜下層，以防縫合過淺而致黏膜撕裂?？傊珼G-HAL聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術對脫垂性痔有較好的上提懸吊效果，術后出血少、疼痛輕、水腫輕、創(chuàng)面愈合快，滿足了微創(chuàng)外科的要求，患者滿意度高，是治療脫垂性痔的較好術式，值得推廣應用。

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Clinical observation of combination of Doppler-guided hemorrhoid artery ligation with running suture and suspension for the treatment of prolapsed hemorrhoids

WANG Hui1,XU Su1,DING Chao1,CHEN Hongjin2,CHEN Yiqi2,YANG Bolin2

(1.The First Clinical Medical College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210046,Jiangsu,China; 2.The First Affiliated Hospital of Nanning University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210029,Jiangsu,China)

Objective It is to observe the clinical efficacy of Doppler-guided hemorrhoid artery ligation with running suture and suspension on prolapsed hemorrhoids.Methods Forty cases of prolapse and hemorrhoids patients were randomly divided into two groups:a treatment group and control group by random-control test,each group had 20 cases.The treatment group were treated by Doppler-guided hemorrhoid artery ligation with running suture and suspension,and the control group were treated by Milligan-Morgan hemorrhoidectomy.The clinical curative effect,hospital stay,wound healing time,postoperative complications in each group were compared.Results No significant difference was found in the clinical curative effect,defecation difficulties,anal drop bulge between the two groups (P>0.05).The hospital stay,wound healing time,postoperative pain,postoperative bleeding volume,swelling and urination difficulties in the treatment group were significantly better than those in the control group(P<0.05).Conclusion Doppler-guided hemorrhoid artery ligation with running suture and suspension presents shorter hospitalization time,effective,minimally invasive,alleviate postoperative pain and swelling on prolapsed hemorrhoids compared with Milligan-Morgan hemorrhoidectomy,so it wins the satisfaction of the patients and be worthy of widely used.

Doppler-guided hemorrhoid artery ligation; running suture and suspension; Milligan-Morgan hemorrhoidectomy; hemorrhoids

王慧，女，碩士，研究方向為中醫(yī)外科學肛腸病專業(yè)。

陳紅錦，E-mail:chjltp@163.com

江蘇省“十二五”中醫(yī)藥重點學科基金資助項目(JS1301)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.001

R657.1

A

1008-8849(2016)28-3079-04

2016-02-25