李海霞

間斷并延緩撤離、直接撤離nCPAP對新生兒呼吸窘迫綜合征呼吸支持效果的比較

李海霞①

目的：比較間斷并延緩撤離、直接撤離經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）對新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的呼吸支持效果，旨在為NRDS的臨床治療提供參考。方法：選取NRDS患兒102例，隨機(jī)分入A、B組，每組各51例。經(jīng)機(jī)械通氣并肺表面活性物質(zhì)（PS）治療，患兒病情穩(wěn)定，且nCPAP參數(shù)達(dá)標(biāo)并維持48 h，可考慮撤離nCPAP。A組予以間斷并延緩撤離nCPAP，B組予以直接撤離nCPAP。比較兩組撤離nCPAP失敗率、再插管率、氧療時間、住院時間、住院費(fèi)用及治療過程中的并發(fā)癥。結(jié)果：A、B組撤離nCPAP失敗率分別為5.88%、19.61%，再插管率分別為3.92%、15.69%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=4.32、3.99，P＜0.05）。A組氧療時間、住院時間、住院費(fèi)用均少于B組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.43～4.90，P＜0.05）。A、B組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為52.94%、56.86%，兩組的VAP、敗血癥、肺出血、BPD發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=0.00～0.18，P＞0.05）。結(jié)論：間斷并延緩撤離nCPAP對NRDS患兒具有較好的呼吸支持效果，適當(dāng)延長了nCPAP的支持，降低了撤離nCPAP的失敗率和再插管率，并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了對氧療的需求，縮短了住院時間，節(jié)省了住院費(fèi)用，對NRDS的臨床治療具有一定的借鑒意義。

新生兒呼吸窘迫綜合征； 輔助通氣； 撤機(jī)； 肺表面活性物質(zhì)

First-author's address：Mudan District's Maternal and Child Health Care Hospital，Heze 274000，China

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress sydrome，NRDS）是新生兒科的常見病種，以孕周不足37周的新生兒最為常見，《歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征管理指南（2013）》［1］推薦序貫“氣管插管-表面活性物質(zhì)-拔管無創(chuàng)通氣”（Intubate-Surfactant-Extubate，INSURE）治療。對于病情穩(wěn)定的NRDS患兒，應(yīng)盡早拔除氣管插管，改用無創(chuàng)的通氣方式［2］。目前，臨床普遍采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）作為NRDS的初始呼吸支持模式［3］，截至目前關(guān)于nCPAP的撤離方式研究尚不多見。臨床實(shí)踐中，筆者比較了間斷并延緩撤離nCPAP、直接撤離nCPAP對NRDS患兒的呼吸支持效果，結(jié)果顯示間斷并延緩撤離的支持效果可能更佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年9月-2015年12月在菏澤市牡丹區(qū)婦幼保健院新生兒監(jiān)護(hù)室（NICU）符合條件的NRDS患兒102例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的患兒分為A、B組，每組各51例。A組中男27例，女24例；分娩時孕周（32.7±2.1）周，轉(zhuǎn)入NICU時間（27.5±5.6）h，體質(zhì)量（2.3±0.4）kg，1 min Apgar評分（8.2±0.7）分，5 min Apgar評分（9.2±0.2）分。B組中男25例，女26例；分娩時孕周（32.5±2.2）周，轉(zhuǎn)入NICU時齡（26.9±5.4）h，體質(zhì)量（2.4±0.3）kg，1 min Apgar評分（8.3±0.6）分，5 min Apgar 評分（9.2±0.1）分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人均自愿同意參加本研究，并簽署知情同意書。兩組患兒的性別構(gòu)成、分娩時孕周、體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合邵肖梅等［4］主編的《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版關(guān)于NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ～Ⅳ度，經(jīng)過治療目前已經(jīng)符合應(yīng)用無創(chuàng)通氣的指征；②出生≤28 d；③患兒家屬同意參加本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①由感染、胎糞吸入、濕肺或產(chǎn)時窒息、復(fù)雜性先天性心臟病、呼吸肌麻痹、其他先天畸形等明確原因?qū)е碌暮粑狡龋虎趪?yán)重宮內(nèi)感染、出血性疾病或出血傾向、遺傳代謝病，或其他嚴(yán)重的疾病或并發(fā)癥；③同期參與其他臨床試驗(yàn)者。（3）脫落標(biāo)準(zhǔn)：①入院后24 h內(nèi)死亡患兒；②中途轉(zhuǎn)院或退出研究者；③資料不全影響療效判斷者。

1.3方法 早期行常規(guī)治療措施使新生兒度過極期［5］，包括進(jìn)入NICU后均接受經(jīng)口氣管插管，連接瑞士哈美頓新生兒/小兒呼吸機(jī)給予正壓通氣支持，并早期給予豬肺磷脂混懸液（商品名：固爾蘇，意大利凱西制藥公司）治療，劑量200 mg/kg，經(jīng)氣管導(dǎo)管一次性快速注入。應(yīng)用美國GE多功能監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測生命體征，監(jiān)測動脈血?dú)庵笜?biāo)，及時調(diào)整機(jī)械通氣模式及參數(shù)，維持血?dú)庵笜?biāo)基本正常和經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）88%～95%。待臨床癥狀及胸部X線片改善，呼吸機(jī)參數(shù)達(dá)到：吸氣峰壓（PIP）14～15 cm H2O，呼氣末正壓（PEEP）4～5 cm H2O，呼吸頻率（RR）20次/min，吸入氧濃度（FiO2）0.21～0.30，此時中止機(jī)械通氣，改行nCPAP輔助通氣（英國EME公司Infant Flow System CPAP 呼吸機(jī)），參數(shù)設(shè)置：PEEP 5～6 cm H2O，依據(jù)上述SpO2目標(biāo)范圍或動脈血氧分壓（PaO2）目標(biāo)范圍（50～80 mm Hg）調(diào)節(jié)FiO2。當(dāng)患兒病情穩(wěn)定，nCPAP參數(shù)降至：FiO20.21，PEEP 5 cm H2O，患兒自主呼吸平穩(wěn)，無呼吸暫停，血?dú)夥治龌菊?，SpO288%～95%，維持48 h，即可考慮撤離nCPAP［6］。（1）A組予以間斷并延緩撤離nCPAP［7］：①撤離第1天：試停nCPAP 1 h/次，3次/d，期間鼻導(dǎo)管吸氧，參數(shù)設(shè)置：FiO20.23，流量0.5 L/min；②撤離第2天：若撤離第1天后患兒病情穩(wěn)定，第2d改為每次試停nCPAP 2 h/次，3次/d，鼻導(dǎo)管吸氧，參數(shù)設(shè)置同第1d；③撤離第3天：若撤離第2天后患兒病情穩(wěn)定，第3天改為試停nCPAP 3 h/次，3次/d，鼻導(dǎo)管吸氧，參數(shù)設(shè)置同第1天；④撤離第4天：若撤離第3天后患兒病情穩(wěn)定，第4天直接撤離nCPAP。試停期間，若患兒病情不穩(wěn)定，則改為前1天方案，逐步延緩直至完全撤離nCPAP，上述延緩撤離允許在1周內(nèi)完成，繼而完全改為鼻導(dǎo)管吸氧。（2）B組予以直接撤離nCPAP，改為鼻導(dǎo)管吸氧，參數(shù)設(shè)置同A組。

1.4觀察指標(biāo) （1）撤離nCPAP成功的標(biāo)準(zhǔn)：撤離nCPAP后，患兒鼻導(dǎo)管吸氧（FiO20.23，流量0.5 L/min），自主呼吸平穩(wěn)，無呼吸暫停，SpO288%～95%，血?dú)夥治稣?，至少維持7 d［7］。（2）撤離nCPAP失敗的標(biāo)準(zhǔn)：撤離nCPAP后7 d內(nèi)，出現(xiàn)以下任一情況均考慮為撤離失敗，需要再行nCPAP治療，甚至接受再次氣管插管機(jī)械通氣治療：①患兒出現(xiàn)呼吸困難，如呼吸急促（持續(xù)＞60次/min）、三凹征陽性；②有頻繁呼吸暫停發(fā)生（＞2次/h）；③對需氧要求增加（FiO2＞0.40）才能維持SpO288%～95%，或血?dú)夥治鲲@示PaCO2＞55 mm Hg，且pH＜7.25。（3）記錄兩組再插管患兒例數(shù)、氧療時間、住院時間、住院費(fèi)用及治療過程中的并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）、敗血癥、肺出血、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、腹脹、死亡等。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用（±s）表示，正態(tài)分布資料的組間比較采用非配對t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒的觀察指標(biāo)比較 A、B組撤離nCPAP失敗率分別為5.88%、19.61%，再插管率分別為3.92%、15.69%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=4.32、3.99，P＜0.05）。A組氧療時間、住院時間、住院費(fèi)用均少于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.43～4.90，P＜0.05），見表1。

2.2兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療過程中，兩組均無患兒死亡，并發(fā)癥主要包括VAP、敗血癥、肺出血、BPD等，未見顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，A、B組并發(fā)癥發(fā)生率分別為52.94%、56.86%，比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=0.00～0.18，P＞0.05），見表2。

表1　兩組患兒的觀察指標(biāo)比較

表2　兩組患兒治療過程中并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress sydrome，NRDS）又稱新生兒肺透明膜病，多見于孕周不足37周的新生兒，因患兒肺發(fā)育不成熟、肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）合成與分泌不足［8］，由此導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，肺泡萎陷，肺泡內(nèi)通換氣功能不足，引發(fā)氧合功能不足及CO2潴留而致進(jìn)行性呼吸窘迫，是早產(chǎn)兒最常見的呼吸危重癥，也是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一［9］。

良好的呼吸管理是NRDS治療成功的關(guān)鍵，也是決定早產(chǎn)兒近遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素［10］。目前，臨床共識普遍推薦使用無創(chuàng)通氣聯(lián)合PS治療輕中度NRDS［11］，循證醫(yī)學(xué)（Evidence based medicine，EBM）證據(jù)表明該方案具有較好的臨床療效和較低的死亡率［12］。截至目前，關(guān)于nCPAP的撤離方式尚缺乏共識理念，國外報道有逐漸降低氣道壓力、逐漸增加脫離nCPAP時間（graded-time-off），或兩者的結(jié)合等［13-15］。國內(nèi)臨床醫(yī)師多依據(jù)經(jīng)驗(yàn)或試探性撤離，如隨著患兒病情的好轉(zhuǎn)，逐漸降低相關(guān)參數(shù)直至撤離，進(jìn)而改為高流量鼻導(dǎo)管吸氧，再切換到低流量鼻導(dǎo)管吸氧；也有直接改為低流量鼻導(dǎo)管吸氧，或直接不再予以吸氧。基于早產(chǎn)兒及NRDS的病理生理特點(diǎn)，并結(jié)合臨床實(shí)踐，本文認(rèn)為由于NRDS患兒呼吸器官解剖結(jié)構(gòu)及生理功能尚不成熟，呼吸肌力量薄弱，且出生后長時間內(nèi)依賴呼吸機(jī)輔助呼吸，以及能量攝入不足［16］，一旦直接脫離nCPAP的支持，患兒呼吸系統(tǒng)可能難以滿足機(jī)體需要，而因此誘發(fā)呼吸暫停。間斷并延緩撤離nCPAP，在此過程中為患兒提供了一個漸進(jìn)性的鍛煉呼吸肌做功的機(jī)會，逐步加大呼吸肌做功的強(qiáng)度，由此提高了患兒呼吸器官脫機(jī)后的適應(yīng)性，有助于減少呼吸暫停的發(fā)生。間斷并延緩撤離nCPAP的目的在于降低撤離失敗率，縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣和氧療時間。文獻(xiàn)［17］報道顯示，一旦nCPAP撤離失敗，患兒需要接受再插管行機(jī)械通氣和更長時間的氧療。

本文結(jié)果顯示，A組撤離nCPAP失敗率、再插管率，以及氧療時間、住院時間、住院費(fèi)用均少于B組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這表明間斷并延緩撤離nCPAP可以有效降低撤離nCPAP的失敗，避免再次插管機(jī)械通氣，也縮短了氧療時間和住院時間，節(jié)省了住院費(fèi)用。在并發(fā)癥方面，間斷并延緩撤離nCPAP并未增加VAP、敗血癥、肺出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，這與類似文獻(xiàn)［18-20］研究結(jié)果是一致的。

綜上所述，可見間斷并延緩撤離nCPAP對NRDS患兒具有較好的呼吸支持效果，適當(dāng)延長了nCPAP的支持，降低了撤離nCPAP的失敗率和再插管率，并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率，減少對氧療的需求，縮短了住院時間，節(jié)省了住院費(fèi)用，對NRDS的臨床治療具有一定的借鑒意義。

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Comparasion on Respiratory Support of Patients with Neonatal Respiratory Distress Syndrome by Interrupted and Delayed Evacuation or Direct Evacuation of nCPAP

LI Hai-xia.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：137-140

Objective：To compare the respiratory support on neonatal respiratory distress syndrome（NRDS） by interrupted and delayed evacuation or direct evacuation of nasal continuous positive airway pressure（nCPAP）， to provide reference for NRDS’ clinical treatment. Method：102 cases with NRDS were selected，they were randomly divided into group A and B，51 cases in each group. After treatment by mechanical ventilation and pulmonary surfactant（PS），when the patients’ conditions were stable， and nCPAP's parameters reached the standard for 48 h，it was considered to withdrawal nCPAP.Patients in group A were given interrupted and delayed evacuation of nCPAP，and patients in group B were given direct evacuation of nCPAP.Failure rates of withdrawal nCPAP，re-intubation rate， duration of oxygen therapy， hospital stays， hospitalization expenses，and complications during treatment of two groups were compared.Result：Failure rates of withdrawal nCPAP in group A and B were respectively 5.88% and 19.61%，reintubation rate were respectively 3.92% and 15.69%，the differences were statistically significant（ χ2=4.32，3.99；P＜0.05）.Duration of oxygen therapy， hospital stays and hospitalization expenses in group A were all less than that in group B，the difference was statistically significant（t=3.43～4.90，P＜0.05）.Total complication rates in group A and B were respectively 52.94% and 56.86%，there were no statistical difference on total complication rates，the rates of VAP，septicemia，pulmonary hemorrhage and BPD（ χ2=0.00～0.18，P＞0.05）.Conclusion：It has better respiratory support effect on NRDS by interrupted and delayed evacuation of nCPAP，extends nCPAP's support time appropriately，reduces withdrawal nCPAP's failure rates and re-intubation rates，yet without increasing complications incidence，also decreases the oxygen therapy demand，shortens hospital stays，and saves hospitalization expenses，so it has some reference on NRDS’clinical treatment.

Neonatal respiratory distress syndrome； Assisted ventilation； Withdrawal ventilator；Pulmonary surfactant

①山東省菏澤市牡丹區(qū)婦幼保健院 山東 菏澤 274000

李海霞

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.039

（2016-07-15） （本文編輯：周亞杰）