于世榮 向芳 張德志 鄒云敏 劉建勇 普雄明 康曉靜

反射式共聚焦顯微鏡與組織病理診斷色素減退性蕈樣肉芽腫八例

于世榮 向芳 張德志 鄒云敏 劉建勇 普雄明 康曉靜

目的 探討色素減退性蕈樣肉芽腫在反射式共聚焦顯微鏡（RCM）下的圖像特征。方法選擇經(jīng)組織病理學(xué)和免疫組化確診的8例色素減退性蕈樣肉芽腫患者，同一皮損進(jìn)行RCM掃描及組織病理檢查。結(jié)果 8例患者RCM表現(xiàn)：輕度角化，表皮內(nèi)見(jiàn)單個(gè)或聚集分布的卵圓形或類圓形中等折光的多形單個(gè)核細(xì)胞、核周伴弱折光空暈；基底層色素環(huán)折光減弱；真皮乳頭較多大小不等的多形單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)；部分表皮內(nèi)可見(jiàn)圓形或類圓形中等折光單個(gè)核細(xì)胞聚集呈囊泡樣結(jié)構(gòu)。RCM與組織病理有較好的一致性。結(jié)論 RCM是輔助診斷或鑒別診斷色素減退性蕈樣肉芽腫的無(wú)創(chuàng)性皮膚影像學(xué)檢查方法。

顯微鏡檢查，共焦；色素沉著不足；病理學(xué)；免疫組織化學(xué)；蕈樣真菌病

蕈樣肉芽腫（MF）是一種低度惡性的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，早期該病臨床表現(xiàn)多樣，診斷比較困難。色素減退性MF（HMF）是一類少見(jiàn)的臨床類型，一般以色素減退斑為主要臨床表現(xiàn)，容易誤診為白癜風(fēng)［1］。反射式共聚焦顯微鏡（RCM），是基于光學(xué)共聚焦原理的皮膚原位、在體、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)三維的計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)，是無(wú)創(chuàng)性皮膚影像學(xué)技術(shù)之一［2］。RCM在皮膚科領(lǐng)域已有診斷多種疾病的相關(guān)報(bào)道［3-6］。我們運(yùn)用RCM觀察HMF 8例，分析皮損的RCM圖像特征，并與組織病理對(duì)照，探討RCM在HMF診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2012年6月至2013年8月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚科門(mén)診經(jīng)組織病理及免疫組化確診的HMF患者8例。其中男5例、女3例，年齡8～52歲、平均31.25歲，病程3～30個(gè)月；有2例誤診為白癜風(fēng)，2例誤診為單純糠疹。8例患者皮損主要分布于軀干和四肢近端，為大小不等的類圓形色素減退斑表面覆不同程度干燥鱗屑（圖1）。其中3例表現(xiàn)為色素減退，中央伴點(diǎn)狀色素沉著斑；3例色素減退斑表面伴浸潤(rùn)性紅斑、丘疹。HMF主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、組織病理及免疫組化診斷。免疫組化染色陽(yáng)性判斷［7］：稀疏為（+），中度（++），密集（+++）。

作者單位：830001 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科(于世榮、向芳、張德志、鄒云敏、劉建勇、普雄明、康曉靜）；新疆醫(yī)科大學(xué)（于世榮）

1.2 儀器：反射式共聚焦顯微鏡（Vivascope 1500），RCM（上?？祳W實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司）。

1.3 方法：我們對(duì)8例HMF患者皮損表皮層及真皮淺層進(jìn)行逐層掃描，記錄圖像，并對(duì)同一患病部位完善組織病理及免疫組化檢查。

2 結(jié)果

2.1 HMF的RCM共同特征：①表皮內(nèi)見(jiàn)單個(gè)或聚集分布的卵圓形或圓形中等折光的多形單個(gè)核細(xì)胞（圖2A）直徑5～10 μm、核周伴弱折光空暈，即對(duì)應(yīng)組織病理所見(jiàn)的非典型淋巴細(xì)胞親表皮現(xiàn)象；②2例患者表皮內(nèi)可見(jiàn)低折光卵圓形或圓形細(xì)胞聚集形成囊泡樣結(jié)構(gòu)（圖2B），對(duì)應(yīng)組織病理中的Pautrier微膿瘍；③真表皮交界處較密集的大小不一的單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2C）；④基底層色素環(huán)折光不同程度減弱（圖2D）；⑤真皮乳頭較多大小不等的多形單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2D）。

2.2 組織病理檢查：白斑處皮損：表皮輕微角化過(guò)度，基底細(xì)胞灶狀液化變性，真皮淺層少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)伴色素失禁，部分淋巴細(xì)胞親表皮、細(xì)胞周邊空暈；真皮乳頭及淺層見(jiàn)單發(fā)或簇集淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖3A），2例表皮內(nèi)可見(jiàn)Pautrier微膿瘍（圖3B）。免疫組化：8例CD20（-），6 例 CD3 （+++）、5 例 CD4（++），3 例 CD4 （+）（圖 3C）、CD8（+++）（圖 3D） 及 CD8（++），2 例CD3（++）、CD8（+）。診斷：HMF。

3 討論

MF好發(fā)于50～60歲男性，通常兒童的發(fā)病率較低，但HMF常累及兒童。國(guó)外報(bào)道HMF診斷年齡29歲，發(fā)病年齡中位數(shù)為15.5歲，男∶女為 4∶11［8］。HMF 屬于 TNM國(guó)際癌癥分類系統(tǒng)（T為原發(fā)性惡性腫瘤，N為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，M為遠(yuǎn)處組織或器官轉(zhuǎn)移情況）的第1 期［9］，其色素減退斑臨床表現(xiàn)多樣［10］，可類似單純糠疹、白癜風(fēng)、炎癥后色素減退、慢性苔蘚樣糠疹、慢性濕疹、過(guò)敏性皮炎等皮損，表現(xiàn)為輕微干燥或伴有輕度萎縮色素減退斑。組織病理上，HMF符合典型的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤表現(xiàn)，為異形淋巴細(xì)胞親表皮現(xiàn)象，可形成典型的Pautrier微膿瘍；淋巴細(xì)胞親表皮性與表皮海綿形成輕微不成比例；表皮內(nèi)淋巴細(xì)胞比炎癥性皮膚病更多；表皮內(nèi)淋巴細(xì)胞較大。表皮浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞主要為CD8+細(xì)胞［11-12］。而CD117和角質(zhì)形成細(xì)胞干細(xì)胞因子結(jié)合，與黑素細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)［13］。本文8例HMF患者包括2例兒童，患者均表現(xiàn)為不規(guī)則色素減退斑，表面覆少量鱗屑，部分皮損上分布紅斑、丘疹，其中3例有不同程度色素沉著。8例患者臨床、組織病理與既往報(bào)道基本一致，免疫組化染色顯示表皮及真皮浸潤(rùn)細(xì)胞均表達(dá)CD8，因此，支持CD8+T細(xì)胞導(dǎo)致黑素細(xì)胞功能紊亂假設(shè)。

由于HMF組織病理表現(xiàn)為真皮淺層淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)并有親表皮現(xiàn)象，RCM所呈現(xiàn)的平行于皮膚表面方向的實(shí)時(shí)光學(xué)截面每層厚度＜1 μm，水平分辨率為0.5～1 μm，其分辨率可識(shí)別單個(gè)細(xì)胞，其成像深度可對(duì)表皮和真皮淺層進(jìn)行實(shí)時(shí)成像。本研究RCM觀察到，表皮內(nèi)中等折光的多形單個(gè)核細(xì)胞散在或聚集浸潤(rùn)，核偏大、直徑5～10 μm，核周伴空暈，認(rèn)為是不典型淋巴細(xì)胞親表皮現(xiàn)象。2例患者RCM圖像可見(jiàn)表皮內(nèi)有中等折光的圓形至類圓形細(xì)胞聚集形成囊泡樣結(jié)構(gòu)，認(rèn)為是對(duì)應(yīng)組織病理的Pautrier微膿瘍；基底層色素環(huán)伴不同程度色素減退；真皮乳頭及真皮淺層伴明顯多形單個(gè)核細(xì)胞聚集，大小不一，本文8例RCM圖像特征與既往相關(guān)研究結(jié)果［14-16］基本一致。

我們認(rèn)為，RCM在臨床篩檢色素減退性皮膚病具有較好的輔助診斷與鑒別診斷價(jià)值。RCM較傳統(tǒng)組織病理檢查具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，臨床操作中，發(fā)現(xiàn)色素減退皮損伴發(fā)紅斑、丘疹處更容易出現(xiàn)特征性的鏡下表現(xiàn)一次檢查中多次成像以及多點(diǎn)檢測(cè)，可以標(biāo)記活檢部位，提高病理診斷陽(yáng)性率，其檢測(cè)無(wú)創(chuàng)性的優(yōu)勢(shì)，提高了MF患者的依從性。不足之處，由于RCM掃描深度有限，識(shí)別單個(gè)核細(xì)胞缺少分類標(biāo)準(zhǔn)，目前不能區(qū)分出淋巴細(xì)胞，此技術(shù)尚需不斷完善，以便更好地應(yīng)用于臨床。

［1］QariMS,LiN,DemierreMF.Hypopigmented mycosis fungoides:case reports and literature review［J］.J Cutan Med Surg,2000,4（3）:142-148.

［2］劉華緒，鄭志忠，任秋實(shí).基于光學(xué)共聚焦原理的皮膚在體三維成像系統(tǒng)及應(yīng)用 ［J］.中華皮膚科雜志，2006，10（39）：616-619.

［3］Wolberink EA, van Erp PE,Teussink MM,et al.Cellular features of psoriatic skin: imaging and quantification usinginvivoreflectance confocal microscopy ［J］.Cytometry B Clin Cytom,2011,80（3）:141-149.DOI:10.1002/cyto.b.20575.

［4］Scope A, Benvenuto-Andrade C,Agero AL,et al.Correlation of dermoscopic structures of melanocytic lesions to reflectance confocal microscopy ［J］.Arch Dermatol,2007,143（2）:176-185.DOI:10.1001/archderm.143.2.176.

［5］Yamashita T,Negishi K,Hariya T,et al.In vivomicroscopic approaches for facial melanocytic lesions after quality-switched ruby laser therapy:time-sequential imaging of melanin and melanocytes of solar lentigo in Asian skin ［J］.Dermatol Surg,2010, 36 （7）: 1138-1147. DOI: 10.1111/j.1524-4725.2010.01598.x.

［6］Rajadhyaksha M,González S,Zavislan JM,et al.In vivoconfocal scanning laser microscopy of human skin II:advances in instrumentation and comparison with histology ［J］.J Invest Dermatol,1999,113 （3）:293-303.DOI:10.1046/j.1523-1747.1999.00690.x.

［7］趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009：385-394.

［8］El-Shabrawi-Caelen L,Cerroni L,Medeiros LJ,et al.Hypopigmented mycosis fungoides:frequent expression of a CD8+T-cell phenotype［J］.Am J Surg Pathol,2002,26（4）:450-457.

［9］Cordel N,Duval-Modeste AB,Courville P,et al.Hypopigmented mycosis fungoides ［J］.Ann Dermatol Venereol,2005,132（5）:455-457.

［10］Ardigó M,Borroni G,Muscardin L,et al.Hypopigmented mycosis fungoides in Caucasian patients:a clinicopathologic study of 7 cases ［J］.J Am Acad Dermatol,2003,49 （2）:264-270.

［11］Neuhaus IM,Ramos-Caro FA,Hassanein AM.Hypopigmented mycosis fungoides in childhood and adolescence ［J］.Pediatr Dermatol,2000,17（5）:403-406.

［12］Hsiao PF,Hsiao CH,Tsai TF,et al.Minimal residual disease in hypopigmented mycosis fungoides ［J］.J Am Acad Dermatol,2006,54（5 Suppl）:S198-201.DOI:10.1016/j.jaad.2005.08.044.

［13］Singh ZN,Tretiakova MS,Shea CR,et al.Decreased CD117 expression in hypopigmented mycosis fungoides correlates with hypomelanosis:lessons learned from vitiligo ［J］.Mod Pathol,2006,19（9）:1255-1260.DOI:10.1038/modpathol.3800644.

［14］Agero AL,Gill M,Ardigo M,et al.In vivoreflectance confocal microscopy of mycosis fungoides:a preliminary study ［J］.J Am Acad Dermatol,2007,57 （3）:435-441.DOI:10.1016/j.jaad.2007.02.026.

［15］Li W,Dai H,Li Z,et al.Reflectance confocal microscopy for the characterization ofmycosisfungoidesand correlation with histology:a pilot study［J］.Skin Res Technol,2013,19（3）:352-355.DOI:10.1111/srt.12049.

［16］Ardigò M,Donadio C,Vega H,et al.Concordance betweenin vivoreflectance confocal microscopy and optical histology of lymphomatoid papulosis ［J］.Skin Res Technol,2013,19 （3）:308-313.DOI:10.1111/srt.12046.

Reflectance confocal microscopy combined with histopathology for the diagnosis of hypopigmented mycosis fungoides:eight case reports

Yu Shirong,Xiang Fang,Zhang Dezhi,Zou Yunmin,Liu Jianyong,Pu Xiongming,Kang Xiaojing.Department of Dermatology and Venereology,People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,China

ObjectiveTo assessthe reflectance confocalmicroscopic （RCM） featuresof hypopigmented mycosis fungoides （HMF）.MethodsA total of 8 patients with histopathologically and immunohistochemically diagnosed HMF were enrolled in this study.RCM imaging and histopathological study were both performed to examine lesions at the same site in these patients.A comparison was conducted between confocal microscopic and pathological findings.ResultsRCM imaging in the 8 cases showed mild hyperkeratosis,and single or clustered,moderately reflective,oval or quasi-circular,polymorphic mononuclear cells with mildly reflective perinuclear halos in the epidermis.The reflectivity of pigmented rings in the basal layer was weakened.Many irregularly sized polymorphic mononuclear cells infiltrated the dermal papilla.Moderately reflective,circular or quasi-circular mononuclear cells gathered to form vesicle-like structures in some areas of the epidermis.RCM images were highly consistent with histopathological findings in these patients.ConclusionRCM may be used as a non-invasive imageological technique in the auxiliary or differential diagnosis of HMF.

Microscopy,confocal;Hypopigmentation;athology;Immunohistochemistry;Mycosis fungoides

Pu Xiongming,Email:puxiongming@126.com

2015-09-25）

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金（2016D01C119）

Fund program:Natural Science Foundation ofXinjiangUygur Autonomous Region（2016D01C119）

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2016.05.004

普雄明，Email:puxiongming@126.com