孟威威 宋麗芬 李紅毅 黃楚君 劉熾 陳達(dá)燦 朱培成

510405廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（孟威威）；廣東省中醫(yī)院皮膚科（宋麗芬、李紅毅、黃楚君、劉熾、陳達(dá)燦、朱培成）

·病例報(bào)告·

胰腺性脂膜炎一例

孟威威 宋麗芬 李紅毅 黃楚君 劉熾 陳達(dá)燦 朱培成

510405廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（孟威威）；廣東省中醫(yī)院皮膚科（宋麗芬、李紅毅、黃楚君、劉熾、陳達(dá)燦、朱培成）

患者女，48歲，因雙下肢反復(fù)起紅斑、結(jié)節(jié)伴疼痛8個(gè)月、加重半個(gè)月，于2015年7月1日來(lái)我院住院治療?；颊?014年12月無(wú)明顯誘因雙側(cè)大腿開(kāi)始起暗紅斑、結(jié)節(jié)伴疼痛，先后至不同醫(yī)院就診，均診斷為結(jié)節(jié)性紅斑。先后給予雷公藤多甙片、沙利度胺片、甲潑尼龍片、硫唑嘌呤片、吲哚美辛、羅紅霉素、多西環(huán)素、依替米星等治療，自訴服藥時(shí)皮疹可消退，但停藥后易反復(fù)。半月前雙下肢再次出現(xiàn)暗紅斑、結(jié)節(jié)，雙外踝腫脹，疼痛明顯，影響走路?；颊呒韧w健，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史及慢性病服藥史。從發(fā)病至入院時(shí)體重下降15 kg，近1個(gè)月胃口較差，無(wú)腹痛、腹脹等不適。

體檢：一般情況好，腹平軟，劍突下輕微壓痛，無(wú)反跳痛；肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。其余各系統(tǒng)檢查無(wú)異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科情況：雙下肢散在對(duì)稱分布多個(gè)大小不一的暗紅色、皮色皮下結(jié)節(jié)，直徑1～5 cm，結(jié)節(jié)周?chē)[脹明顯，有觸痛，部分質(zhì)地堅(jiān)硬，部分質(zhì)軟有波動(dòng)感，未見(jiàn)破潰、糜爛、滲液，小腿伸側(cè)較多。雙外踝腫脹，有觸痛。見(jiàn)圖1。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿糞常規(guī)、肝腎功能、結(jié)核抗體、肺炎支原體抗體、乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗體、HIV抗體、梅毒螺旋體抗體、弓形體IgG抗體、風(fēng)疹病毒IgG抗體、巨細(xì)胞病毒IgG抗體、單純皰疹病毒抗體、單純皰疹病毒IgG抗體、甲狀旁腺激素、血淀粉酶、尿淀粉酶未見(jiàn)異常；C反應(yīng)蛋白28 mg/L；血細(xì)胞沉降率76 mm/1 h；補(bǔ)體C4：1 090 mg/L；結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。X線胸片、心電圖未見(jiàn)異常。皮損組織病理：皮下脂肪大片壞死，可見(jiàn)“鬼影樣”脂肪細(xì)胞，壞死周邊可見(jiàn)鈣化；伴中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)；免疫熒光：IgA、IgG、IgM、C3均陰性，病理診斷：脂膜炎（圖2、3）。上腹部CT增強(qiáng)掃描：胰頭十二指腸區(qū)見(jiàn)一軟組織腫塊影，約10 cm×10 cm×13 cm，邊界欠清，與肝右葉下緣分界不清，胰頭顯示欠清，十二指腸受壓向外移位，肝固有動(dòng)脈及門(mén)靜脈受壓前移，軟組織密度均勻，平掃CT值約為39 HU，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化，CT值約為61～108 HU。胰管輕度擴(kuò)張，膽管系統(tǒng)擴(kuò)張不明顯?？紤]胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，惡性可能大?；颊咿D(zhuǎn)診至腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步治療，腫瘤醫(yī)院行胰腺組織病理檢查，診斷為胰腺腺泡細(xì)胞癌，現(xiàn)正在隨訪中。診斷：胰腺性脂膜炎。

討論 胰腺性脂膜炎是一種罕見(jiàn)的合并胰腺疾患的脂肪壞死性炎癥，約占胰腺疾病的2%～3%［1］。國(guó)內(nèi)共報(bào)道5例［2?6］，均為男性，其中4例患有胰腺炎，1例伴胰腺癌。大部分患者淀粉酶和脂肪酶均升高，但本例患者血淀粉酶未升高。其可能的機(jī)制是受損胰腺組織釋放的胰酶通過(guò)血流最終沉積在脂肪組織中，導(dǎo)致局部脂肪壞死。由于皮下脂肪壞死而出現(xiàn)疼痛性或無(wú)痛性皮下結(jié)節(jié)，直徑1～5 cm，質(zhì)軟似有波動(dòng)感，輕度隆起皮面，表面潮紅、水腫，嚴(yán)重時(shí)破潰流出黃色膠狀粘性液體。通常出現(xiàn)在下肢，尤其是小腿伸側(cè)，偶可發(fā)生于臀部、上臂和軀干，極少發(fā)生于頭頸部?；颊咭虬橛幸认偌膊?，可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身癥狀，如發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹、黃疸等。但約12%的胰腺癌患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)腹痛和皮下脂肪壞死［7］，腹痛癥狀的缺乏會(huì)導(dǎo)致本病的診斷及治療延誤。本例患者從發(fā)病開(kāi)始一直未出現(xiàn)腹痛癥狀。有54%～88%的患者會(huì)出現(xiàn)單關(guān)節(jié)或多個(gè)關(guān)節(jié)炎癥狀，尤以踝關(guān)節(jié)最為顯著，可間隙性、游走性或持續(xù)性發(fā)作。本例患者出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛癥狀。本病的特征性病理表現(xiàn)是局灶性脂肪細(xì)胞凝固壞死，脂肪細(xì)胞形成無(wú)核鬼影細(xì)胞，壞死脂肪邊緣部位有不同程度的細(xì)斑點(diǎn)狀嗜堿性鈣鹽沉積和不同程度中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，伴核塵。結(jié)合本例患者臨床表現(xiàn)、皮膚病理、腹部CT等可明確診斷為胰腺性脂膜炎。本病須與結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、硬紅斑等相鑒別。①結(jié)節(jié)性紅斑：結(jié)節(jié)分布于小腿伸側(cè)面，對(duì)稱性不破潰，經(jīng)3～4周后結(jié)節(jié)消退，局部皮膚未發(fā)生凹陷，全身癥狀較輕；②結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：有多臟器損害癥狀，皮疹多形，結(jié)節(jié)常沿血管排列；③硬紅斑：結(jié)節(jié)紫紅色，位于小腿屈側(cè)，破潰后形成穿掘性潰瘍。

本病的治療主要是對(duì)癥治療和胰腺疾病治療，有胰腺癌者預(yù)后不良。

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［7］Hughes SH,Apisarnthanarax P,Mullins F.Subcutaneous fat necrosis associated with pancreatic disease［J］.Arch Dermatol,1975,111（4）:506?510.

李紅毅，Email：lihongyich@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.07.018

2015?08?14）

（本文編輯：顏艷）