石晶 孔祥君 聶振華

300120天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科

硬化萎縮性苔蘚15例皮膚鏡特征

石晶 孔祥君 聶振華

300120天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科

目的 探討硬化萎縮性苔蘚的皮膚鏡表現(xiàn)。方法 對(duì)15例門(mén)診確診為硬化萎縮性苔蘚患者的27處生殖器及生殖器外瓷白色皮損進(jìn)行皮膚鏡特征分析。結(jié)果 皮膚鏡檢查顯示，27處皮損中24處見(jiàn)黃白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，25處可見(jiàn)線(xiàn)狀血管，27處見(jiàn)白色斑片，17處見(jiàn)角栓樣結(jié)構(gòu)；4例患者的7處皮損見(jiàn)特征性四葉草樣結(jié)構(gòu)，符合硬化萎縮性苔蘚。結(jié)論 硬化萎縮性苔蘚臨床表現(xiàn)不典型，在皮膚鏡下可表現(xiàn)出部分特異性模式。

硬化萎縮苔癬；皮膚鏡檢查；皮膚表現(xiàn)；病理過(guò)程；血管模式

硬化萎縮性苔蘚（LS）是一類(lèi)好發(fā)于生殖器部位的皮膚病，多見(jiàn)于女性，可累及生殖器以外以及口腔等部位。臨床常表現(xiàn)為界限清晰、白色及灰白色斑片樣結(jié)構(gòu)，可呈丘疹樣簇集分布，表面常有光澤，出現(xiàn)輕度凹陷、褶皺，呈現(xiàn)“羊皮紙”樣外觀(guān)。我們對(duì)15例LS患者皮膚鏡下表現(xiàn)進(jìn)行分析。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象：15例LS患者中，男3例，女12例，年齡4～55歲，平均年齡27.33歲。病程6～30個(gè)月,平均14.7個(gè)月。所有患者均為2014年11月至2015年3月門(mén)診確診的LS患者，其中11例經(jīng)組織活檢確診，4例經(jīng)3名醫(yī)師結(jié)合病理改變及臨床表現(xiàn)確診。15例患者共有27處皮損。

2.方法：采用數(shù)碼相機(jī)Canon G16（日本佳能公司）通過(guò)鏡頭轉(zhuǎn)接環(huán)，連接鏡頭型皮膚鏡Dermlite FOTO（美國(guó)3Gen公司）采集圖片；手持皮膚鏡DermliteDL3（美國(guó)3Gen公司）觀(guān)察。

二、結(jié)果

1.皮損特點(diǎn)：15例患者中，6例累及生殖器部位，均為女性，8例累及軀干，1例累及四肢。皮損表現(xiàn)為瓷白色斑片，表面輕度萎縮，呈“羊皮紙”樣外觀(guān)。無(wú)潰瘍出血或增生物，無(wú)壓痛。

2.皮膚鏡檢查：11例患者共20處皮損（74.1%）皮膚鏡下呈外形不規(guī)則斑片樣結(jié)構(gòu)，表面輕度萎縮，可見(jiàn)少量鱗屑，周邊似可見(jiàn)淡褐色色素加深帶狀結(jié)構(gòu)；皮損呈黃白相間不規(guī)則顏色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，周邊區(qū)域以白色及灰白色為主，其間可見(jiàn)離心分布白色束狀條紋以及短粗繭狀白色結(jié)構(gòu)；中央?yún)^(qū)域呈淡黃色，可見(jiàn)角栓，其間多見(jiàn)線(xiàn)狀高度延長(zhǎng)血管結(jié)構(gòu)（圖1A、1B）。另4例患者7處皮損（25.9%）皮膚鏡下可見(jiàn)特征性四葉草樣結(jié)構(gòu)（圖1C）。24處皮損（88.9%）皮膚鏡下見(jiàn)黃白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域，其中生殖器8處,生殖器外16處；17處皮損（63.0%）見(jiàn)角栓樣結(jié)構(gòu)，其中生殖器5處（18.5%），生殖器外12處（44.4%）；25處皮損（92.6%）見(jiàn)線(xiàn)狀血管，其中生殖器17處，生殖器外8處；27處皮損（100%）見(jiàn)白色斑片，其中生殖器10處（37.0%），生殖器外17處；7處皮損（25.9%）見(jiàn)四葉草樣結(jié)構(gòu)，包括生殖器6處，生殖器外1處。

3.皮損組織病理檢查：表皮萎縮變薄，角化過(guò)度，局部區(qū)域可見(jiàn)角栓，對(duì)應(yīng)皮膚鏡下黃色角栓樣結(jié)構(gòu)。低倍皮膚鏡（×10）下角栓呈黃色點(diǎn)樣表現(xiàn)，與文獻(xiàn)［1］符合。表皮下方可見(jiàn)均質(zhì)透明變性帶，其下方可見(jiàn)片狀炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞為主，皮膚鏡下表現(xiàn)為黃白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域，其中白色多對(duì)應(yīng)于病理中透明均質(zhì)變性區(qū)域，而偏黃色區(qū)域則多對(duì)應(yīng)于致密片狀炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1D）。病理切片可見(jiàn)擴(kuò)張的血管結(jié)構(gòu)（圖2），皮膚鏡下表現(xiàn)為線(xiàn)狀血管。

圖2 皮損組織病理表現(xiàn)（HE×100） 表皮變薄，角化過(guò)度，膠原均質(zhì)化變性，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及血管擴(kuò)張

圖1 硬化萎縮性苔蘚皮膚鏡下特征 1A：皮損呈不規(guī)則斑片，周邊似可見(jiàn)淡褐色色素加深帶狀結(jié)構(gòu)（×10）；1B：淡黃色角栓以及高度延長(zhǎng)的線(xiàn)樣血管（×250）；1C：特征性四葉草樣結(jié)構(gòu)（×50）；1D：可見(jiàn)黃白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)、白色束狀條紋以及繭狀結(jié)構(gòu)（×50）

三、討論

既往LS臨床診斷多需病理活檢確診，而皮膚鏡為皮膚科常用無(wú)創(chuàng)檢查手段，歸納皮膚鏡下LS特征，可能為L(zhǎng)S的無(wú)創(chuàng)檢查提供幫助。

Shim等［2］對(duì)18例LS患者及21例硬斑病患者進(jìn)行皮膚鏡觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，粉刺樣開(kāi)口（14例，77.77%）與白色斑片（12例，66.66%）在LS患者所占比例較高，其次在LS患者中所見(jiàn)逗號(hào)樣、發(fā)卡及點(diǎn)狀血管結(jié)構(gòu)在硬斑病組中均未發(fā)現(xiàn)。Apalla等［3］報(bào)道1例女性患者同時(shí)發(fā)生外生殖器、軀干及舌部LS，其舌部表現(xiàn)為白色斑片、粉刺樣結(jié)構(gòu)以及外周暈狀紅斑，同時(shí)作者指出皮膚鏡可能在發(fā)生于口腔的LS與口腔黏膜白斑的鑒別中發(fā)揮重要作用。

Larre Borges等［4］對(duì)14例生殖器LS與12例生殖器外LS患者進(jìn)行皮膚鏡研究，發(fā)現(xiàn)在所有29處皮損中均出現(xiàn)黃白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域，而線(xiàn)狀血管結(jié)構(gòu)則在生殖器LS中（85.71%）顯著高于生殖器外LS（33.33%）。生殖器外LS可能在不同疾病發(fā)展階段表現(xiàn)出不同的皮膚鏡下形態(tài)學(xué)特征：早期（<1.5年）以角栓的存在為主要表現(xiàn)；而在長(zhǎng)期存在的皮損中，角栓結(jié)構(gòu)可被膠原及纖維組織所代替而逐漸變?yōu)椤袄O”樣結(jié)構(gòu)，并在皮損表面出現(xiàn)萎縮改變［4］。

在本研究15例患者的27處皮損中，除典型逗號(hào)樣血管外，上述文獻(xiàn)中所描述LS皮膚鏡下結(jié)構(gòu)均有所體現(xiàn)，且尤以黃白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)、線(xiàn)狀血管以及角栓樣結(jié)構(gòu)為著；其中生殖器外LS的黃白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)、角栓樣結(jié)構(gòu)、線(xiàn)狀血管結(jié)構(gòu)及白色斑片比例均高于生殖器LS；而在生殖器LS有特征性的四葉草樣結(jié)構(gòu)改變（其在病理切片中可能對(duì)應(yīng)汗孔或毛囊角化）。以上疾病在病理模式中可出現(xiàn)表皮下帶狀或灶狀致密炎細(xì)胞浸潤(rùn)，故推測(cè)黃白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)除可能反映表皮變薄與真皮淺層的均質(zhì)化改變外，或可能與界面皮炎或炎細(xì)胞浸潤(rùn)模式相關(guān)。Larre Borges 等［4］指出，黃白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)僅在偏振光觀(guān)察模式下出現(xiàn)，且在LS發(fā)展的不同時(shí)期有所差異，早期皮損多表現(xiàn)為乳白透明特征，而隨皮損發(fā)展，中央?yún)^(qū)域逐漸出現(xiàn)淡黃色特征，尤以晚期皮損為著。

線(xiàn)狀血管結(jié)構(gòu)為L(zhǎng)S又一皮膚鏡下重要特征，既往研究雖指出生殖器外LS線(xiàn)狀血管結(jié)構(gòu)所占比例要低于生殖器LS，但其在鑒別診斷中可能具有較高價(jià)值。扁平苔蘚皮膚鏡下多表現(xiàn)出非Wickham紋分布區(qū)域叢狀分布袢樣血管結(jié)構(gòu)，輕度迂曲；基底細(xì)胞癌可見(jiàn)樹(shù)枝狀毛細(xì)血管擴(kuò)張結(jié)構(gòu)改變［5］；而白癜風(fēng)則多缺乏血管結(jié)構(gòu)，或經(jīng)外用藥物及光療后出現(xiàn)短分枝狀血管結(jié)構(gòu)；雖線(xiàn)狀血管亦可見(jiàn)于如瘢痕疙瘩、萎縮紋等疾病中，但結(jié)合臨床均易于鑒別。我們觀(guān)察到部分血管呈雙線(xiàn)狀高度延長(zhǎng)，而擴(kuò)張迂曲欠明顯，是否為個(gè)案表現(xiàn)，尚需更多病例驗(yàn)證。

此外，角栓樣結(jié)構(gòu)及“繭”樣結(jié)構(gòu)可能代表毛囊角栓結(jié)構(gòu)形成及演化的過(guò)程，其在本研究中均有體現(xiàn)，尤以皮損中央?yún)^(qū)域明顯，呈近似簇集分布結(jié)構(gòu)。該結(jié)構(gòu)在盤(pán)狀狼瘡、毛囊性扁平苔蘚中均有表現(xiàn)，而在硬斑病及白癜風(fēng)中則較為少見(jiàn)，亦可作為皮膚鏡下LS鑒別診斷的依據(jù)。

綜上所述，LS在皮膚鏡下具有黃白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)、線(xiàn)狀血管、角栓結(jié)構(gòu)以及四葉草樣結(jié)構(gòu)等特征性結(jié)構(gòu)特點(diǎn)［6］，其中尤以黃白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)具備較高特異性，易與其他硬化及色素減退類(lèi)疾病相鑒別［7］，而四葉草樣結(jié)構(gòu)出現(xiàn)于生殖器部分，可作為與腔口處白癜風(fēng)鑒別診斷的有力特征。

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Dermatoscopic characteristics of 15 cases of lichen sclerosis

Shi Jing,Kong Xiangjun,Nie Zhenhua

Departmentof Dermatology,Affiliated Hospitalof Tianjin Academy of TraditionalChinese Medicine,Tianjin 300120,China

Objective To assessdermatoscopic characteristicsoflichensclerosus（LS）.Methods Dermatoscopy was performed to observe 27 genital or extragenital porcelain-white skin lesions in 15 outpatients with confirmed LS.Results As dermatoscopy showed,of the 27 skin lesions,24 showed white-yellowish structureless areas,25 linear vessels,27 white patches,17 keratotic plugs.Characteristic cloverleaf-like structure was observed in 7 skin lesions in 4 patients,which was consistent with LS.Conclusion Patients with LS show atypical clinical manifestations,but specific dermatoscopic patterns.

Lichen sclerosus et atrophicus;Dermatoscopy;Skin manifestations;Pathologic processes;Vascular pattern

孔祥君，Email：adcc102@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.03.013

Corresponding autor:Kong Xiangjun,Email:adcc102@163.com

2015-06-15）

（本文編輯：尚淑賢）