栗秀芳,錢　凈,趙　瀅,楊悅林,曹杰賢△

(1.云南省昆明市第一人民醫(yī)院　650000；2.昆明醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院，昆明 650011)

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·論著·

生物學(xué)變異允許總誤差在血脂檢測中的質(zhì)量管理

栗秀芳1,錢凈1,趙瀅2,楊悅林1,曹杰賢1△

(1.云南省昆明市第一人民醫(yī)院650000；2.昆明醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院，昆明 650011)

目的探討生物學(xué)變異允許總誤差在血脂檢測中的質(zhì)量管理。方法對2015年參加原衛(wèi)生部脂類正確度驗證的膽固醇(CHOL)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)進行σ分值、質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)(QGI)、優(yōu)先改進措施及性能評定等指標(biāo)進行評價，對成績不理想的CHOL作原因分析。結(jié)果生物學(xué)變異設(shè)定的質(zhì)量規(guī)范3個層次，當(dāng)允許總誤差處于適當(dāng)?shù)乃綍r，TG、HDL-C、LDL-C的σ分值已滿足6，無需改進。而CHOL的分析性能為差，需優(yōu)先改進正確度。當(dāng)允許總誤差處于最佳水平時，4個項目中只有TG的σ分值可達到“良”，可進行精密度改進。當(dāng)允許總誤差處于最低水平時，TG、HDL-C、LDL-C的σ分值遠大于6，分析性能達到“優(yōu)”，CHOL的σ分值(2.9)已接近3σ水平，應(yīng)從正確度進行糾正。結(jié)論6σ質(zhì)量理論可反映檢測項目的性能，且能有效提高分析質(zhì)量。

血清脂質(zhì)；生物學(xué)變異；總允許誤差；準(zhǔn)確性；精密度

血脂檢測對臨床應(yīng)用作用極大，其發(fā)展也相當(dāng)迅速，準(zhǔn)確度是核心要求。因此，客觀合理地選擇質(zhì)量目標(biāo)使臨床實驗室達到或提高檢測水平非常重要。檢測系統(tǒng)的方法性能的可接受性，是否達到實驗室規(guī)定的質(zhì)量目標(biāo)，是質(zhì)量管理的重要內(nèi)容[1]。生物學(xué)變異的質(zhì)量目標(biāo)，是依據(jù)檢驗項目個體內(nèi)生物學(xué)變異(CV個體內(nèi))和個體間生物學(xué)變異(CV個體間)數(shù)據(jù)，考慮客觀醫(yī)學(xué)監(jiān)測和診斷需要，經(jīng)統(tǒng)計分析導(dǎo)出臨床實驗室檢測項目不精密度、不準(zhǔn)確度和不同水平允許總誤差的分析質(zhì)量規(guī)范[2-3]。不同的項目生物學(xué)變異不同，達到的分析質(zhì)量水平也不同。本研究擬運用生物學(xué)變異允許總誤差，結(jié)合該科現(xiàn)行的質(zhì)量狀態(tài)，探討源自生物學(xué)變異的允許總誤差在血脂檢測質(zhì)量管理中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1儀器與試劑Roche Cobas 8000型全自動生化分析儀(昆明醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院檢驗科)。校準(zhǔn)品為羅氏公司產(chǎn)品，室內(nèi)質(zhì)控品為英國朗道公司生產(chǎn)，定值質(zhì)控血清，包括正常和病理2個質(zhì)控濃度水平，均在有效期內(nèi)使用。原衛(wèi)生部臨床檢驗中心脂類正確度驗證(TV)計劃品：編碼NCCL-C-16，批號201511和GBW0178b的2個濃度水平。膽固醇(CHOL)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)項目試劑均使用羅氏公司原裝試劑。

1.2質(zhì)量目標(biāo)對每項試驗以允許總誤差(TEa)的形式規(guī)定質(zhì)量要求，TEa采用生物學(xué)變異允許總誤差[4]。

1.3質(zhì)量水平評估

1.3.1不精密度評價采用變異系數(shù)(CV%)表示，2015年1～10月實驗室信息系統(tǒng)自動記錄生成的8 000個生化分析儀的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，每個項目2個濃度水平的質(zhì)控，取2次CV%均值作為評估依據(jù)。

1.3.2不準(zhǔn)確度評價偏倚(Bias)表示，該室2015年參加原衛(wèi)生部臨床檢驗中心血脂正確度驗證計劃結(jié)果數(shù)值(以該室測定均值與靶值之間的相對偏差作為實驗室偏倚Bias)，取2個批號偏倚數(shù)據(jù)均值。

1.3.3西格瑪水平分析按照公式σ值=(TEa-|Bias|)/CV[5]。

1.3.4判斷標(biāo)準(zhǔn)將分析性能水平判定為世界級(σ≥6)、優(yōu)秀(5≤σ<6)、良好(4≤σ<5)、臨界(3≤σ<4)、差(2≤σ<3)和不可接受(σ<2)[6]，低于3σ性能的檢測項目應(yīng)立即采取措施改進或換用其他檢測方法。

1.3.5未達6σ的原因分析計算質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)(QGI)分析性能未達6σ，QGI=Bias/(1.5×CV)。QGI<0.8，提示導(dǎo)致方法性能不佳的主要原因是精密度超出允許范圍，優(yōu)先改進精密度；QGI>1.2提示方法準(zhǔn)確度較差，優(yōu)先改進準(zhǔn)確度；QGI為0.8～1.2，提示準(zhǔn)確度和精密度均需改進[7]。

2　結(jié)　　果

2.1各檢測項目TEa%最佳水平的優(yōu)先改進措施當(dāng)TEa%處于最佳水平時，4個項目只有TG的σ值達到“良”，可優(yōu)先改進其準(zhǔn)確度。其余4項的σ值均小于3σ。見表1。

表1　　各檢測項目TEa%最佳水平的優(yōu)先改進措施

注：“優(yōu)先改進措施”未標(biāo)注者，表明該TEa%目前在該科室要求過高。

2.2各檢測項目TEa%適當(dāng)水平的優(yōu)先改進措施當(dāng)TEa%處于適當(dāng)水平時，TG的σ>6σ；HDL-C、LDL-C的σ值已滿足6σ，該3個項目分析性能均達到“優(yōu)”，無需任何改進，而TC 的σ<2σ,分析性能水平不可接受，應(yīng)立即采取措施改進或換用其他檢測方法。見表2。

表2　　各檢測項目TEa%適當(dāng)水平的優(yōu)先改進措施

注：“-”分別對應(yīng)表示σ>6時不用計算QGI及采取糾正措施。

2.3各檢測項目TEa%最低水平的優(yōu)先改進措施當(dāng)TEa%處于最低水平時，TG、HDL-C、LDL-C 3個項目的σ值均大于6σ，TC的σ達到“差”，需優(yōu)先改進準(zhǔn)確度。見表3。

表3　　各檢測項目TEa%最低水平的優(yōu)先改進措施

注：“-”分別對應(yīng)表示σ>6時不用計算QGI及采取糾正措施。

2.4TC項目改進結(jié)果采取改進措施后，TC的σ值由2.9上升到4.8，分析性能由“差”提高到“良”，需優(yōu)先改進其準(zhǔn)確度。見表4。

表4　　TC改進前后的性能評定

3　討　　論

質(zhì)量規(guī)范(目標(biāo))的制定直接影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，質(zhì)量規(guī)范過寬，不能提高檢測水平，范圍過窄不利于整體發(fā)展[8]。目前,大多數(shù)臨床實驗室采用美國臨床實驗室修正法規(guī)(CLIA′88)為評判標(biāo)準(zhǔn)，其是基于可通過要求的標(biāo)準(zhǔn)而不是適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，可接受范圍就相對較寬，所以以生物學(xué)變異為基礎(chǔ)的質(zhì)量規(guī)范研究成為關(guān)注焦點[2-3，7-9]。國內(nèi)學(xué)者將TEa%進一步分為最佳、適當(dāng)、最低性能3個層次，以便于實驗室根據(jù)各項目檢測系統(tǒng)的TEa%來評價其能達到質(zhì)量要求的層次，特別是高度關(guān)注那些尚不能達到最低性能的項目。

σ是定量描述實驗室分析性能的指標(biāo)之一，6σ是近年來才開始廣泛使用的一個概念，代表新興的質(zhì)量管理系統(tǒng)[11]。臨床實驗室的6σ與全面質(zhì)量管理(TQM)顯著相關(guān)，有利于TQM的順利實施。采用σ評價檢驗項目性能，適合于已經(jīng)積累了一定質(zhì)控數(shù)據(jù)和室間質(zhì)量評價數(shù)據(jù)的常規(guī)檢驗項目的性能評價[12]。6σ質(zhì)量管理不僅是評價方法性能的工具，也是指導(dǎo)質(zhì)量改進的工具，為使分析性能達到6σ，有必要了解導(dǎo)致性能不佳的原因——正確度和(或)精密度較差，QGI值可以科學(xué)地指導(dǎo)實驗室決策優(yōu)先改進精密度還是正確度。

本研究將血脂4項使用6σ質(zhì)量管理理論進行性能指標(biāo)調(diào)查。表1結(jié)果表明，當(dāng)TEa%處于最佳水平時，只有TG的σ達到“良”，可優(yōu)先改進其準(zhǔn)確度。表2結(jié)果顯示，當(dāng)TEa處于適當(dāng)水平時，TG的σ>6，HDL-C、LDL-C 已滿足6σ，3個項目均無需改進，但TC的σ水平不可接受，必須立即采取措施改進或換用其他檢測方法。 表3結(jié)果提示，當(dāng)TEa處于最低水平時，除TC項目的σ水平為“差”，需改進其準(zhǔn)確度外，其余均大于6，無需改進。因此，本組對TC項目的優(yōu)先改進措施進行處理。表4結(jié)果說明，TC采取改進措施前后的TEa、Bias、CV%、σ值、QGI、優(yōu)先改進措施及性能評定的對比。對TC優(yōu)先改進措施進行原因查找：儀器由有資質(zhì)的專業(yè)人員嚴(yán)格按SOP操作；儀器各部件正常，運行正常；試劑均在有效期內(nèi)使用，無儀器內(nèi)試劑開瓶過期等情況；校準(zhǔn)品、質(zhì)控品均無過期，無保存不當(dāng)、反復(fù)凍融等現(xiàn)象；實驗室水質(zhì)合格；方法為膽固醇氧化酶法，各上機參數(shù)按廠商提供設(shè)定；環(huán)境溫、濕度均在受控范圍；且該實驗室在做脂類正確度驗證期間，整個分析系統(tǒng)(人、機、料、環(huán)、法)未發(fā)現(xiàn)異常，室內(nèi)質(zhì)控在控?？紤]系統(tǒng)誤差所致，重新定標(biāo)后，室內(nèi)質(zhì)控值處于2S～3S，和試劑廠家聯(lián)系后，重新訂購新批號校準(zhǔn)品，重新定標(biāo)，室內(nèi)質(zhì)控值降至1S以內(nèi)，重新分析存留的脂類正確度計劃品樣本后，Bias%從7.05%降至2.94%，σ水平也由2.9升至4.8，分析性能由“差”轉(zhuǎn)為“良”，其優(yōu)先改進措施仍需提高準(zhǔn)確度。對于σ水平為4.8或更高的方法，質(zhì)控方法的選取就很容易。從構(gòu)成分析系統(tǒng)的每一個要素認(rèn)真分析，對不夠完善的地方進行后續(xù)的改進和研究，以期不斷完善。

允許總誤差的確定是影響σ值的重要因素，同一試驗用不同來源的TEa計算得到的σ值并不相同，甚至差異很大。張路等[13]報道5種不同來源 TEa標(biāo)準(zhǔn)σ值的評價，生物學(xué)變異TEa值常被認(rèn)為是最嚴(yán)格、真實且適當(dāng)。這和已經(jīng)發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T403-2012及WS/T 406-2012中分析質(zhì)量指標(biāo)的設(shè)定具有一致性。

綜上所述，根據(jù)該實驗室的血脂檢測質(zhì)量目標(biāo)、室間質(zhì)評(正確度驗證計劃)和室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)，計算σ值和質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)，能準(zhǔn)確評價實驗室的檢測水平，尤其對于方法性能不佳的項目，需持續(xù)改進檢驗質(zhì)量，以更好地滿足臨床需求。

[1]王倫善，賈建安，金玉亮，等.6σ標(biāo)準(zhǔn)在臨床生化質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].臨床輸血與檢驗,2014,16(3)：269-272.

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Study on the quality management of biological variation allowed total error in detection of serum lipid

LIXiufang1,QIANJing1,ZHAOYing2,YANGYuelin1,CAOJiexian1△

(1.TheFirstPeople′sHospitalofKunming，Kunming,Yunan650000,China;2.TheFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，Kunming，Yunnan650011,China)

ObjectiveTo study on the application of biological variation total allowable error in quality management of serum lipid detection.MethodsThe σ score,quality goal index (QGI),priority improvement measures and performance evaluation of lipid accuracy criteria were evaluated,including cholesterol (CHOL),triglyceride (TG),high density lipoprotein (HDL-C),low density lipoprotein (LDL-C),which included in the standard of accuracy of the Ministry of Health in 2015.The reason for unsatisfactory results of cholesterol (CHOL) test were analyzed.ResultsBased on the three levels of quality specifications derived in biological variation,when the total allowable error was located at an appropriate level,the σ score of TG,HDL-C,LDL-C reached 6,it was not required for improvement.While the score of CHOL performance analysis was poor,accuracy was required to give priority to improving.When the total allowable error reached the best level,only the σ score of TG achieved “good” in the four items,improvement of precision was needed.When the total allowable error was located at the lowest level,the σ score of TG,HDL-C,LDL-C was greater than 6,the score of performance analysis reached the “excellent”.The σ score of CHOL (2.9) had been closen to 3σ,accuracy was required to be corrected.ConclusionThe biological variation derived total allowable error is easy to meet the requirements of the quality management in serum lipid determination by current technologies and methods.The theory of 6σ quality can reflect the performance of detection indexes,and improve the quality of analysis effectively.

serum lipid;biological variation;total allowable error;accuracy;precision

栗秀芳，女，主管技師，主要從事臨床生物化學(xué)檢驗研究。

,E-mail:caojiexian2014@163.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.19.019

A

1673-4130(2016)19-2708-03

2016-02-24

2016-05-10)