周云佳，顧國龍，肖愛萍

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·臨床研究·

加味四物顆粒輔助治療痰瘀互結(jié)型視網(wǎng)膜靜脈阻塞的療效

周云佳1,2，顧國龍2，肖愛萍2

1Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210046, Jiangsu Province, China;2Department of Ophthalmology, Traditional Chinese Medical Hospital of Jiangyin Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangyin 214400, Jiangsu Province, China

?METHODS: Sixty patients (60 eyes) were randomly divided into treatment group and control group, both with retinal laser photocoagulation and intravitreal injection of triamcinolone acetonide, but the treatment group used flavored siwu granules. Vision, fundus change, fundus fluorescein angiography, clinical syndrome of traditional Chinese medicine(TCM), hemorheology examination and safety assessment were evaluated before and 8wk after treatment.

?RESULTS: At 8wk after treatment, there were differences on vision improvement, retinal circulation time, whole blood low shear viscosity and total efficient rate of clinical syndrome of TCM, compared with control group(P<0.05).

?CONCLUSION:Flavored siwu granules adjuvant for phlegm and blood stasis mutual junction retinal vein occlusion can improve visual acuity and reduce the eye complications.

目的：評價加味四物顆粒在臨床中輔助治療痰瘀互結(jié)型視網(wǎng)膜靜脈阻塞的療效。

方法：將60例60眼患者隨機(jī)分為治療組和對照組，兩組患者均使用視網(wǎng)膜激光光凝和玻璃體腔注藥，而治療組加用加味四物顆粒。分別統(tǒng)計治療前及治療后8wk患者視力、眼底改變、眼底血管熒光造影、中醫(yī)臨床證候療效、血液流變學(xué)檢查以及安全性評估。

結(jié)果：治療組在治療后第8wk有效率、視力改善、視網(wǎng)膜循環(huán)時間、全血低切黏度、中醫(yī)癥候總有效率等方面，與對照組有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

結(jié)論：加味四物顆粒輔助治療痰瘀互結(jié)型視網(wǎng)膜靜脈阻塞可改善患者視力，并減少眼部并發(fā)癥。

加味四物顆粒；視網(wǎng)膜靜脈阻塞；中醫(yī)治療

引用：周云佳，顧國龍，肖愛萍.加味四物顆粒輔助治療痰瘀互結(jié)型視網(wǎng)膜靜脈阻塞的療效.國際眼科雜志2016;16(7):1319-1321

0引言

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是臨床上很常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，而且并發(fā)癥嚴(yán)重，可導(dǎo)致視力下降。RVO以50～70歲中老年人最為多見，僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二大致盲性視網(wǎng)膜血管病[1]。目前治療RVO的重點(diǎn)是針對影響視力的并發(fā)癥，即黃斑水腫與視網(wǎng)膜新生血管。對缺血缺氧的部位進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝是西醫(yī)治療的經(jīng)典方法，近年來玻璃體腔內(nèi)注入抗VEGF及糖皮質(zhì)激素在治療黃斑水腫方面也有效，但因抗VEGF藥物治療昂貴且需多次注射，糖皮質(zhì)激素還可引起高眼壓、眼內(nèi)炎以及白內(nèi)障形成等并發(fā)癥。前期試驗(yàn)已表明，加味四物顆粒有抗血凝、改善微循環(huán)、提高組織缺氧耐受性等作用。本試驗(yàn)對加味四物顆粒治療RVO進(jìn)行隨機(jī)對照雙盲前瞻性研究，選擇最常見的痰瘀互結(jié)型患者作為臨床研究對象，了解加味四物顆粒在RVO中的預(yù)后及并發(fā)癥預(yù)防情況，現(xiàn)總結(jié)如下。

1對象和方法

1.1對象選自2015-03/2016-1在我院眼科門診及住院診斷為RVO的患者60例60眼，隨機(jī)分為兩組，治療組30例30眼，其中男18例18眼，女12例12眼，年齡36～64(平均52.83±7.81)歲。對照組30例30眼，其中男14例14眼，女16例16眼，年齡42～65(平均55.07±6.81)歲。兩組患者性別、年齡、病程、視力、眼底改變、眼底熒光血管檢查、中醫(yī)臨床證候療效、血液流變學(xué)檢查、安全性評估等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)RVO西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：眼底表現(xiàn)，如靜脈高度迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜火焰狀或片狀出血，伴有絮狀滲出；結(jié)合眼底熒光血管造影檢查進(jìn)行診斷，主要表現(xiàn)為靜脈充盈時間遲緩，靜脈管壁滲漏，毛細(xì)血管呈現(xiàn)迂曲擴(kuò)張狀態(tài)，不同程度微動脈瘤以及缺血無灌注區(qū)。RVO中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]：主證：(1)視力下降明顯；(2)視網(wǎng)膜出血并有滲出，靜脈充盈明顯。次證：(1)形體肥胖；(2)頭暈?zāi)垦＃?3)胸悶不適，痞滿脘脹；(4)舌苔白膩或有瘀點(diǎn)；(5)脈弦或滑。具備2項主證及3項次證，可辨證為痰瘀互結(jié)證。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，確診為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(缺血型)或視網(wǎng)膜靜脈分支阻塞，并出現(xiàn)并發(fā)癥黃斑水腫以及視網(wǎng)膜新生血管。(2)中醫(yī)辨證患者系痰瘀互結(jié)型。(3)年齡在18～65歲之間。(4)知情同意，自愿參加并能堅持8wk治療者。(5)經(jīng)過倫理委員會同意。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)妊娠期以及哺乳期婦女。(2)患者有嚴(yán)重的心、肝、脾、肺、腎或影響生命的嚴(yán)重疾病。(3)殘疾患者：盲人、聾啞、智力低下、精神障礙、身體殘疾。(4)懷疑有酒精、藥物濫用史。(5)據(jù)研究者的判斷，入組可能性小或使入組繁雜的其余病變，如工作環(huán)境變化頻繁等容易造成失訪的情況。(6)過敏體質(zhì)，比如對兩種或更多藥物、食物過敏；或者已知對本方成份過敏者。(7)其他免疫系統(tǒng)疾病(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、獲得性免疫缺陷綜合征等)。(8)患者正在參加其他科研臨床試驗(yàn)。

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者治療前均為首次治療，且未用過其他藥物。對照組使用視網(wǎng)膜激光光凝和玻璃體腔注藥(曲安奈德)各1次。治療組在此基礎(chǔ)上，加用加味四物顆粒(由生地黃10g、赤芍藥10g、當(dāng)歸10g、川芎6g、貝母10g、陳皮6g、地骨皮10g、地龍6g組成沖劑)，2次/d，每次1包沖服，服用8wk，治療期間如果個別患者發(fā)生不耐受情況(惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等)，可予藥物減量。兩組的療效觀察均為治療后8wk，治療前和治療后8wk各記錄1次。

1.2.2觀察項目

1.2.2.1療效性觀測(1)視力測量：采用南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院眼科門診所用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，按視力表所測數(shù)值記入。治療前與治療后8wk各記錄1次。(2)眼底改變：觀察眼底充分散瞳后視網(wǎng)膜出血吸收情況。治療前與治療后8wk各記錄1次。(3)眼底血管熒光造影：用復(fù)方托吡卡胺滴眼后充分散大瞳孔。采用日本佳能眼底照相機(jī)拍攝照片，觀察患者恢復(fù)情況。治療前后各做1次視網(wǎng)膜血管造影檢查，觀察患者視網(wǎng)膜靜脈充盈時間的改變以及靜脈管壁滲漏情況。治療前與治療后8wk各記錄1次。(4)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測定：采用南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院所用血液流變儀檢查血黏度(全血低切黏度、全血高切黏度)、纖維蛋白原。治療前與治療后8wk各記錄1次。

表1　兩組患者治療前后總有效率的比較　眼

1.2.2.2安全性觀察治療前與治療后8wk各做1次血、尿、便常規(guī)以及肝腎功能檢查。

1.2.2.3中醫(yī)證候觀察采用總體療效法評定觀察治療前和治療后8wk患者癥狀的變化。

療效判定：按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第一輯)》[4]擬定，臨床治愈：頭暈、胸悶等中醫(yī)證候癥狀完全消失，視力≥5.0或至發(fā)病前視力，眼底出血基本吸收，視網(wǎng)膜靜脈充盈時間基本正常，靜脈管壁無滲漏。顯效：頭暈、胸悶等中醫(yī)證候癥狀基本消失，眼底出血吸收2/3以上，視網(wǎng)膜靜脈充盈時間明顯縮短，管壁滲漏明顯減少，視力提高≥4行。有效：頭暈、胸悶等中醫(yī)證候癥狀明顯好轉(zhuǎn)，眼底出血吸收1/4～2/3，視網(wǎng)膜靜脈充盈時間有所改善，靜脈管壁滲漏減少，視力提高2～3行。無效：中醫(yī)證候癥狀及眼底出血無明顯好轉(zhuǎn)甚至加重，視網(wǎng)膜靜脈充盈時間無改善，靜脈管壁滲漏無改善或加重，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，視力無變化或減退?？傆行?%)=(臨床治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。4.0以下的視力按以下方法增加檔次計算：0、1.0、2.0、3.0、3.4、3.6、3.8、3.9、4.0。每增進(jìn)≥4級者為顯效；每增進(jìn)≥2級者為有效。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后總有效率的比較根據(jù)療效判定，治療組總有效率為86.7%，對照組總有效率為63.3%，兩組患者總有效率存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=8.671，P=0.034<0.05，表1)，治療組優(yōu)于對照組。

2.2兩組患者視力療效的比較治療組治療前視力為4.18±0.25，治療后8wk為4.52±0.39；對照組治療前視力為4.08±0.31，治療后8wk為4.26±0.44。兩組患者治療前后視力差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后8wk視力明顯好于治療前。治療前，治療組與對照組相比視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.219，P=0.233>0.05)；治療后8wk，治療組與對照組相比視力差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.258，P=0.032<0.05)。兩組患者視力均提高，且治療組效果優(yōu)于對照組。

2.3兩組患者眼底熒光造影的比較治療組治療前視網(wǎng)膜循環(huán)時間為5.3±0.88s，治療后為3.2±0.76s；對照組治療前視網(wǎng)膜循環(huán)時間為5.4±0.93s，治療后為3.73±0.91s。兩組患者治療前后視網(wǎng)膜循環(huán)時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后視網(wǎng)膜循環(huán)時間明顯短于治療前。治療前，治療組與對照組相比視網(wǎng)膜循環(huán)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.385，P=0.703>0.05)；治療后8wk，治療組與對照組相比視網(wǎng)膜循環(huán)時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.237，P=0.033<0.05)。兩組患者視網(wǎng)膜循環(huán)時間均改善，且治療組效果優(yōu)于對照組。

2.4兩組患者治療前后血液流變學(xué)各項指標(biāo)比較治療前兩組患者血液流變學(xué)各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血液流變學(xué)各指標(biāo)均下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組間全血低切黏度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。兩種方法對血液流變學(xué)各項指標(biāo)有不同程度改善作用，而且治療組效果優(yōu)于對照組。

表2　兩組患者治療前后血液流變學(xué)各項指標(biāo)比較　±s

表3　兩組患者中醫(yī)癥候的比較　眼

2.5兩組患者中醫(yī)證候的比較根據(jù)療效判定中中醫(yī)證候癥狀，兩組經(jīng)治療，治療組總有效率為97%，對照組總有效率為77%，兩組患者在一定程度上均能改善中醫(yī)癥候，中醫(yī)癥候總有效率存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=9.065，P=0.028<0.05，表3)，治療組明顯優(yōu)于對照組。

3討論

RVO在中醫(yī)中隸屬“絡(luò)損暴盲”范疇，本病的病因主要為血管栓子、血管壁改變、血液流變性改變以及血管受壓等。老年人絕大多數(shù)繼發(fā)于高血壓、動脈硬化、心腦血管疾病以后，本病起病急、發(fā)病快，常引發(fā)視力驟然下降或失明，其主要危害在于RVO引起的并發(fā)癥，即黃斑水腫與視網(wǎng)膜新生血管。本病的治療手段有藥物治療、激光治療以及玻璃體腔內(nèi)注藥等方法，手術(shù)治療效果有限，這與本病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、目前尚未完全清楚有關(guān)。據(jù)研究，本病發(fā)病機(jī)制主要是由靜脈管壁損害、動脈供血不足以及血流動力學(xué)改變等多種因素影響。在這些因素中，靜脈管壁損害可能是主要致病因素。本研究采用名醫(yī)“加味四物顆?！敝委烺VO，選擇痰瘀互結(jié)型患者作為臨床研究對象，加味四物顆粒是名中醫(yī)顧國龍導(dǎo)師在龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承經(jīng)驗(yàn)方基礎(chǔ)上改良而成，已在臨床應(yīng)用十多年，尤其在心血管領(lǐng)域的使用經(jīng)驗(yàn)豐富[5-7]。其組方源于唐·藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》四物湯，原治營血虧虛、血行不暢者。而加味四物顆粒選地黃為生地，取其益陰養(yǎng)血、涼血生津之效；選芍藥為赤芍，取清熱涼血、祛瘀清肝、散瘀止痛、調(diào)暢氣機(jī)的作用，當(dāng)歸有補(bǔ)血活血、調(diào)血養(yǎng)肝之功效；川芎則活血行氣、祛風(fēng)祛瘀；加入貝母、陳皮化痰、行氣寬中，地骨皮涼血滋陰，地龍清熱通絡(luò)，諸藥合奏理血化瘀、通絡(luò)除痰、養(yǎng)肝護(hù)眼之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，加味四物湯組方中大部分藥物具有抑制血小板聚集和黏附、改善血液流變性、降低血管的通透性、改善血管的脆性、擴(kuò)血管、加速止血、防止血栓形成的作用。前期實(shí)驗(yàn)研究[7]表明：加味四物湯能顯著促進(jìn)巨噬細(xì)胞的噬血功能，因而對瘀血的清除有顯著作用；通過加速清除瘀血減少了其對視網(wǎng)膜的損害，從而保護(hù)視網(wǎng)膜；促進(jìn)血液循環(huán)，改善血液流變學(xué)指標(biāo)。因?yàn)镽VO的眼底均會出現(xiàn)出血、滲出等病理改變，在其病機(jī)轉(zhuǎn)變過程中，我們認(rèn)為最終都會出現(xiàn)痰瘀互結(jié)的病機(jī)。加味四物湯以活血化瘀藥物和化痰散結(jié)藥物配合使用，以理血化瘀、通絡(luò)除痰、養(yǎng)肝護(hù)眼為治則，與其病機(jī)是對應(yīng)的。本研究以視力、血液流變學(xué)指標(biāo)、視網(wǎng)膜眼底出血情況以及眼底血管熒光造影的視網(wǎng)膜循環(huán)時間為指標(biāo)，評價加味四物顆粒對RVO的臨床療效，結(jié)果顯示治療后兩組療效比較，視力較前提高，血液流變學(xué)恢復(fù)正?；蜉^前下降，眼底出血部分或全部吸收，視網(wǎng)膜循環(huán)時間恢復(fù)正?；蜉^前減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而加味四物顆粒治療組的療效又優(yōu)于對照組，提示加味四物顆粒治療RVO有良好的治療作用。其可能的機(jī)制：加味四物顆粒通過擴(kuò)張眼部血管、改善血管通透性、改善微循環(huán)及提高組織缺氧耐受性等作用來提高眼部出血、滲出的吸收，促進(jìn)視力的恢復(fù)。對RVO患者預(yù)后有益，對于治療痰瘀互結(jié)型RVO具有普遍意義及臨床推廣價值。

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Adjuvant effect of flavored Siwu granules for phlegm and blood stasis mutual junction retinal vein occlusion

Yun-Jia Zhou1,2, Guo-Long Gu2, Ai-Ping Xiao2

Guo-Long Gu. Department of Ophthalmology, Traditional Chinese Medical Hospital of Jiangyin Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangyin 214400, Jiangsu Province, China. jygudr@163.com

2016-03-02Accepted：2016-06-14

?AIM: To evaluate the effect of flavored Siwu granules in the clinical adjuvant treatment for phlegm and blood stasis mutual junction retinal vein occlusion.

flavored siwu granules; retinal vein occlusion; traditional Chinese medicine treatment

1(210046)中國江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)；2(214400)中國江蘇省江陰市，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江陰市中醫(yī)院眼科

周云佳，在讀碩士研究生，醫(yī)師，研究方向：眼底病。

顧國龍，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：眼底病. jygudr@163.com

2016-03-02

2016-06-14

Zhou YJ,Gu GL, Xiao AP. Adjuvant effect of flavored Siwu granules for phlegm and blood stasis mutual junction retinal vein occlusion.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1319-1321

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.29