邱燕燕,曹慧連,肖修稷,王齊芳,韓家裕,謝東陽(yáng)

(贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,江西　信豐　341600)

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股靜脈留置針在外周靜脈穿刺困難休克患者急救中的應(yīng)用研究*

邱燕燕,曹慧連,肖修稷,王齊芳,韓家裕,謝東陽(yáng)

(贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,江西信豐341600)

目的：探討股靜脈留置針穿刺和中心靜脈置管術(shù)在搶救外周靜脈穿刺困難休克患者時(shí)的應(yīng)用效果，找尋能迅速、有效的建立靜脈輸液通路的途徑，從而提高搶救成功率。方法：將142例外周靜脈穿刺困難休克患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各71例。實(shí)驗(yàn)組采用留置針行股靜脈穿刺輸液，對(duì)照組經(jīng)中心靜脈置管建立輸液通路。從穿刺時(shí)間、首次穿刺成功率、留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。結(jié)果： 兩組患者穿刺時(shí)間、留置時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者導(dǎo)管脫落的發(fā)生率高于對(duì)照組，而氣胸、血栓形成、穿刺局部血腫的發(fā)生率均比對(duì)照組低，兩組首次穿刺成功率、導(dǎo)管堵塞、誤穿動(dòng)脈的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：采用留置針行股靜脈穿刺成功率高，所需時(shí)間短、并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)便、易行，易于掌握；費(fèi)用低廉，可替代中心靜脈置管術(shù)在基層醫(yī)院普遍推廣用于外周靜脈穿刺困難的休克患者的急救工作中。

留置針；股靜脈穿刺；中心靜脈置管；頸內(nèi)靜脈置管；休克；急救

靜脈輸液通路迅速、有效的建立及急救藥物的及時(shí)使用可補(bǔ)充機(jī)體喪失的體液及電解質(zhì)，增加血容量，改善微循環(huán)，維持血壓達(dá)到治療疾病的目的，是搶救成功的關(guān)鍵。休克患者由于周圍循環(huán)衰竭，血管塌陷造成外周靜脈穿刺難度大，穿刺不易成功。為了保證搶救治療及時(shí)，我科在外周靜脈穿刺困難的情況下用留置針行股靜脈穿刺置管輸液，提高了搶救成功率，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　 臨床資料

1.1一般資料2012年3月～2015年3月，我院急診科共收治重癥休克患者142例，男75例，女67例。年齡15～76歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：外周靜脈顯露不良，經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士行外周靜脈穿刺2次以上均失敗的休克患者。隨機(jī)分成兩組，中心靜脈置管組(對(duì)照組)和留置針經(jīng)股靜脈穿刺組(實(shí)驗(yàn)組)。其中重度燒傷28例，復(fù)合傷42例，肝脾破裂出血23例，上消化道大出血36例，宮外孕出血13例。兩組年齡、性別、病情輕重?zé)o顯著差異，P>0.05，具有可比性。

1.2方法

1.2.1留置針股靜脈穿刺(實(shí)驗(yàn)組)

1.2.1.1用物準(zhǔn)備常規(guī)輸液用物、林華公司的Ⅱ-B型18G留置針(1.3 mm×30 mm,85 mL·min-1)、留置針貼膜。

1.2.1.2人員選擇由經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，具有豐富的急診科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員操作。

1.2.1.3操作方法將輸液器與留置針接好，排氣備用?；颊呷⊙雠P，下肢伸直略外展外旋。常規(guī)消毒局部皮膚并消毒術(shù)者左手示指和中指。用左手示指于腹股溝捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯部位并固定[1]。右手持留置針與皮膚成40°～45°角在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5 cm處，心搏驟停者穿刺點(diǎn)取恥骨聯(lián)合最高點(diǎn)向兩穿刺側(cè)劃一水平線與腹股溝韌帶相交點(diǎn)旁開0.5 cm[2]，斜向臍部進(jìn)針。見暗紅色回血后再進(jìn)針少許，右手固定針芯，左手將外套管全部送入血管內(nèi)。開放輸液器，待液體流入通暢后，用一次性留置針貼膜固定。

1.2.2中心靜脈置管(以頸內(nèi)靜脈穿刺為例)

1.2.2.1用物準(zhǔn)備江蘇華星醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的A型、單腔14 Ga中心靜脈導(dǎo)管包(導(dǎo)管有效長(zhǎng)度20 cm,流速DIS≥120 mL·min-1)、無菌生理鹽水和2%利多卡因各一支，0.5%碘伏，無菌敷料。

1.2.2.2人員選擇由經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，具備多年急診科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，護(hù)士從旁協(xié)助。

1.2.2.3操作方法通常選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，協(xié)助患者去枕平臥，頭偏向左側(cè)，肩下墊一薄枕，充分暴露頸部。術(shù)者立于床頭，取胸鎖乳突肌三角頂端約離鎖骨上緣2～3橫指處作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾，1%利多卡因局麻后，術(shù)者左手繃緊穿刺點(diǎn)上方皮膚，右手持穿刺針與皮膚呈30°～40°角,指向同側(cè)乳頭內(nèi)面進(jìn)針。先行試探穿刺，一般刺入2～3 cm即可見暗紅色血，證明進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。左手固定穿刺針，右手置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，送入擴(kuò)皮器擴(kuò)張通道，退出擴(kuò)皮器后將中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲緩緩送入13～15 cm，撤出導(dǎo)絲后接注射器回抽見暗紅色血液，緩慢注入生理鹽水沖管后接輸液器輸入備用液體?？p皮固定中心靜脈導(dǎo)管，局部用無菌敷料包扎。

1.2.3觀察指標(biāo)穿刺所需時(shí)間、首次穿刺成功率、留置時(shí)間、導(dǎo)管脫落、氣胸、血栓形成、穿刺局部血腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　 結(jié)　 果

2.1兩組患者不同靜脈穿刺方法效果比較見表1。兩組患者首次穿刺成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組穿刺時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組留置時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　兩組患者不同靜脈穿刺方法效果比較

2.2兩組患者穿刺失敗后，采取交叉互換穿刺方法(即實(shí)驗(yàn)組采用股靜脈留置穿刺失敗后采用中心靜脈置管術(shù)，對(duì)照組采用中心靜脈置管術(shù)失敗后采用股靜脈留置針穿刺)效果比較,見表2。兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表3。兩組比較,雖然留置針股靜脈穿刺組導(dǎo)管脫落的比例較高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.315,P>0.05)。有待于更大樣本的臨床對(duì)照研究驗(yàn)證。

表2 　 交叉互換穿刺方法效果比較/例

表3　 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況/例

3　 討 　論

3.1股靜脈穿刺所需時(shí)間短，成功率高。休克患者周圍循環(huán)較差，外周淺靜脈充盈不良，常常給搶救時(shí)靜脈穿刺造成困難，延誤搶救時(shí)機(jī)。中心靜脈置管技術(shù)要求高，穿刺難度大，在極短時(shí)間內(nèi)較難完成，且能掌握此項(xiàng)操作技術(shù)的醫(yī)生較局限。股靜脈解剖位置相對(duì)固定，相對(duì)活動(dòng)幅度較小，不易滑動(dòng)，粗大，充盈度好[3]。定位方便、快捷，容易穿刺，護(hù)士在3～5 min內(nèi)能獨(dú)立完成操作，爭(zhēng)取了搶救時(shí)間。

3.2股靜脈管腔大，血流速度快(1～2 L·min-1)，能滿足休克患者搶救中輸液、輸血的需要和急救藥物的及時(shí)使用。故能較快改善臨床癥狀，如快速有效輸注20%甘露醇等降顱內(nèi)壓藥物，迅速降低顱內(nèi)壓，避免腦疝發(fā)生；快速補(bǔ)充血容量，升高血壓，糾正休克等。

3.3股靜脈輸液可減輕高滲液體及藥物對(duì)血管的刺激作用，減少了靜脈炎的發(fā)生，同時(shí)可減小因外周血管反復(fù)穿刺失敗造成的痛苦，保護(hù)了外周靜脈[4]。中心靜脈導(dǎo)管費(fèi)用高昂，一根單腔管往往需要200～300元，而一枚留置針只需20～30元。且股靜脈留置針穿刺操作簡(jiǎn)便，無需麻醉和縫合，損傷性小，在休克患者的搶救中非常實(shí)用[5]。

3.4缺點(diǎn)留置針軟管較短，肥胖患者不適合采用。而且患者躁動(dòng)或下肢活動(dòng)時(shí)容易發(fā)生脫管或外滲，保留時(shí)間較短，不宜用于長(zhǎng)期輸液，主要作為急救時(shí)的應(yīng)急措施。

綜上所述，與中心靜脈置管相比，采用留置針行股靜脈穿刺成功率高，所需時(shí)間短、并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)便、易行，易于掌握；降低了醫(yī)療費(fèi)用，可替代中心靜脈置管在基層醫(yī)院普遍推廣用于外周靜脈穿刺困難的休克患者的急救工作中。

[1]李小寒，尚少梅. 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:348.

[2]劉秋云，鄒華，劉輝.留置針股靜脈穿刺在搶救心跳呼吸驟?；颊咧械膽?yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013，11(24)：715.

[3]劉斌，危重新生兒頸外、腋、股靜脈留置針的臨床應(yīng)用效果及探討[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011，8(22)：95-96.

[4]高小齡，段于峰.國(guó)內(nèi)靜脈流留置套管針的研究近況[J].現(xiàn)代護(hù)理,2002，8(3)：223.

[5]郭湘云，李秋鳳，何青玲.股靜脈留置針輸液在急救中的應(yīng)用體會(huì)[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2006，11(1)：65.

Application of Femoral Venous Indwelling Needle in Rescuing Shock Patients with Peripheral Venipuncture Difficulty

QIUYan-yan,CAOHui-lian,XIAOXiu-ji,WANGQi-fang,HANJia-yu,XIEDong-yang

(TheSecondAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,XinfengJiangxi341600)

Objective:To study the effects of femoral venous indwelling needle and central venous catheterization in rescuing shock patients with peripheral venipuncture difficulty, and to find a quick and effective venous access in order to improve rescue success rate. Methods:Total 142 shock patients with peripheral venipuncture difficulty were randomized into the experimental group and control group, each including 71 patients. The experimental group received femoral venipuncture infusion with indwelling needle, and the control group received central venous catheterization to establish venous access. The puncture time, one-time puncture success rate, catheter indwelling time, and complications were compared between two groups. Results:There were significant differences between the two groups in puncture time and catheter indwelling time (P<0.05). The incidence of catheter shedding was higher in the experimental group than in the control group; the incidences of pneumothorax, thrombosis, and hematoma at puncture site were lower than in the control group; and there were no statistically significant differences between the two groups in one-time puncture success rate or the incidence of catheter occlusion, or undesirable artery penetration (P>0.05).Conclusion:Femoral venipuncture with indwelling needle had higher success rates, shorter working time, less complications, and simpler procedures, and lower cost. These advantages support its extensive use in place of central venous catheterization in the rescue of shock patients with peripheral venipuncture difficulty in primary hospitals.

Indwelling Needle；Femoral Venipuncture；Central Venous Catheterization；Internal Jugular Venous Catheterization；Shock；First Aid

謝東陽(yáng)，男，主任醫(yī)師。研究方向：危重病醫(yī)學(xué)。E-mail：13607978237@163.com

R472

A

1001-5779(2016)04-0626-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.039

2015-11-26)(責(zé)任編輯：劉仰斌)